Особенности чрескожной катетеризации магистральных вен у детей

· у детей младшей возрастной группы катетеризация проводится под масочным наркозом с фторотаном или закисью азота, у детей старшего возраста – под местной анестезией места вкола пункционной иглы;

· пункция подключичной вены из подключичного пространства в точке Обаньяка у детей до 2 лет смещается ближе к середине ключицы;

· у детей младшего возраста для пункции вен используют иглы не более 1-1,5 мм диаметром и длиной 4-7 см (стандартные иглы Дюфо);

· катетеризацию вен осуществлять по методике Сельдингера с использованием очень мягкого проводника или по игле, пункция на игле применяться не должна;

· пункцию вены обязательно проводить иглой с шприцем, заполненным физиологическим раствором, что предохраняет от возникновения воздушной эмболии;

· у новорожденных и детей младшей возрастной группы после пункции вены кровь появляется в шприце при медленном извлечении иглы с одновременной аспирацией шприцем. Объясняется это тем, что из-за эластичности сосудистой стенки вена прогибается и игла прокалывает обе ее стенки. В просвете вены ее кончик появится при обратном извлечении иглы.

· глубина введения подключичного катетера у недоношенных детей 1,5-2 см, у новорожденных доношенных 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, у детей в возрасте 1-7 лет 2,5-4 см, у детей в возрасте 8-14 лет 3,5-6 см;

· пункция подключичной вены у детей младших возрастов предпочтительнее слева, из-за большей протяженности вены с этой стороны;

· чем младше ребенок, тем больше риск повреждения проводником или катетером центральной вены.

ВЕНОСЕКЦИЯ

Веносекция (венесекция, от латинского vena – вена + sectio – рассечение, вскрытие) – вскрытие просвета вены с целью введения в нее иглы или катетера для инфузионной терапии или диагностических исследований. Применяется при невозможности выполнения венопункции из-за плохой выраженности подкожных вен, а так же для проведения длительных внутривенных вливаний, несмотря на то, что подкожные вены хорошо контурируются. Для веносекции обычно используют поверхностные вены локтевой ямки (vv.basilica et cephalica), большую подкожную вену впереди внутренней лодыжки голени или в верхней трети бедра, вены тыла стопы. Веносекция является операцией, поэтому ее выполняет хирург.

Техника веносекции:

· кожа над веной обрабатывается антисептиком (70% спирт, 5% иодонат, спиртовый раствор хлоргексидина и пр./и обкладывается стерильным материалом (салфетками или пеленками);

· при плохой видимости подкожных вен выше места веносекции можно наложить жгут на момент поиска и обнажения вены;

· кожу над веной в продольном или поперечном направлении рассекают скальпелем на протяжении 2-3 см;

· тупым путем выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее две лигатуры из рассасывающегося или не рассасывающегося материала;

· дистальную лигатуру завязывают и подтягивают вверх, фиксируя этим вену;

· стенку вены выше лигатуры пунктируют иглой (открытая венопункция) и оставляют ее для дальнейшей инфузии или через просвет иглы вводят катетер, после чего иглу удаляют, оставляя катетер в вене (катетеризация по Сельдингеру);

· иглу или катетер можно ввести в просвет вены и после рассечения ее стенки на в продольном направлении или поперечно на 1/6-1/4 ее диаметра с помощью острого скальпеля или сосудистых ножниц;

· в образовавшийся разрез вводят иглу или катетер, заполненной стерильным физраствором и пережатый у дистального конца зажимом или присоединенный к системе для внутривенного вливания;

· иглу или катетер фиксируют в вене путем завязывания над ними верхней лигатуры, создавая герметичность между иглой (катетером) и веной;

· рану зашивают отдельными швами, одним из них дополнительно фиксируют введенную в вену иглу (катетер), накладывают асептическую повязку.

Рис. 19.29. Веносекция

Длительное нахождение иглы в вене не желательно, т.к. при движении конечности возможно сквозное ранение стенки вены кончиком иглы. Поэтому для длительных внутривенных вливаний во время веносекции вену следует катетеризировать. При надлежащем уходе катетер может находиться в вене 10-15 суток и более. После окончания внутривенного вливания систему необходимо отсоединить от катетера. Катетер с помощью шприца промывают раствором гепарина (1000 ЕД на 10 мл физиологического раствора). После этого в наружный конец катера вставляют специальную пробку. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию в нем тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Поскольку действие гепарина продолжается 3-4 часа, то через это время катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.

Через находящийся в вене катетер можно производить не только вливания, но и забор крови на анализы. Периодически кожную рану обрабатывают антисептиком и меняют асептическую повязку.

При удалении катетера рану обрабатывают антисептиком, срезают фиксирующую катетер лигатуру, левой рукой придерживают кожу у основания катера, правой рукой катетер извлекают. На рану накладывают тугую бинтовую повязку на 6-12 часов.

Противопоказания к веносекции: тромбирование вены, тромбофлебит, флебит.

Возможные осложнения веносекции:

· полное пересечение вены, что нередко бывает при поперечном рассечении ее стенки. Необходимо рассекать вену остроконечными сосудистыми ножницами или острым скальпелем, направляя их под острым углом к оси сосуда;

· повреждение срединного нерва при веносекции в локтевой ямке. Предварительное наложение жгута, сдавливающего лишь просвет вен, дает возможность лучше их контурировать и облегчает поиск;

· тромбирование катетера. Если это произошло, то его следует извлечь. Промывание тромбированного катетера опасно возникновением тромбоэмболии легочной артерии;

· флебит. Катетер необходимо извлечь, чтобы предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса по вене, накладывают спиртовый или мазевой компресс;

· тромбофлебит. Требует такой же тактики, как и при флебите. При развитии тромбоза центральной вены (отек конечности, появление сети коллатеральных вен) назначают фибринолизин с гепарином. Нарастание симптомов тромбоза центральной вены является показанием для тромбэктомии;

· инфицирование раны. Катетер извлечь из-за опасности развития «катетерного сепсиса». Лечение как при инфицированой ране – разведение или снятие нескольких швов, повязки с гипертоничеким раствором поваренной соли или мазью Левосин, или Левомеколь, физиолечение.