ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

Показания:

· удаление из плевральной полости жидкого содержимого (воспалительный экссудат, гной, кровь);

· удаление из плевральной полости воздуха.

Применяется после операций на легких и органах средостения для профилактики сдавления легких воздухом и удаления раневого экссудата, спонтанном или травматическом пневмотораксе, гидро- и гемотораксе, гнойных плевритах.

В основе метода – длительное дренирование по принципу сифона.

Для удаления воздуха дренаж устанавливается в наиболее высокой точке плевральной полости – во 2 межреберье по средней ключичиной линии, при тотальной эмпиеме плевры – в наиболее низкой точке (5-7 межреберье по средней подмышечной линии). Для дренирования ограниченных полостей дренаж вводится в ее проекции. Может одновременно устанавливаться два дренажа – один для удаления воздуха, другой – жидкого содержимого. Или через один дренаж вводится промывная жидкость, а через другой она оттекает.

Дренированию плевральной полости должна предшествовать ее пункция, которая позволяет удостовериться о наличии плеврального содержимого и его характере.

Больной садится на перевязочный стол, свесив ноги и разместив их на подставке.

Со стороны, противоположной пункции, делается упор для тела (поднятие головного конца панели стола, или кладут табурет, покрытый подушкой с простыней, или больного поддерживают). Рука со стороны грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое надплечье. Врач в стерильных перчатках и в маске обрабатывает место дренирования как на операцию. Анестезируется кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Сменив иглу, этим же шприцем пунктируют плевральную полость несколько выше верхнего края избранного ребра, чтобы не ранить межреберную артерию. Попадание в плевральную полость определяется по чувству провала. Подтягиванием поршня шприца на себя убеждаются о наличии содержимого в плевральной полости. После этого иглу удаляют и на этом месте делают разрез кожи длиной до 1 см.

Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или с помощью зажима (Рис. 13.17).

Рис. 13.17. Введение дренажа в плевральную полость через троакар (а) и с помощью зажима (б)

Если используется троакар, то он вводится в плевральную полость через ранее выполненный разрез вращательными движениями (до появления чувства провала). Затем стиллет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку пережатую зажимом (Рис. 13.18).

Рис. 13.18. Троакар для дренирования плевральной полости

Это выполняется быстро, чтобы как можно меньше в плевральную полость попало воздуха, который приводит к спадению легкого. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступя 2-3 см от него делается 2-3 боковых отверстия. На 4-10 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Это делается для контроля положения дренажа, чтобы последнее его отверстие находилось в плевральной полости и дренаж не перегибался. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках (Рис. 13.19). Трубку фиксируют к коже 1-2 швами. Обращают внимание на герметичность швов вокруг трубки – она должна плотно охватываться мягкими тканями, не пропуская воздуха при кашле и натуживании.

Рис. 13.19. Фиксация к коже трубки, дренирующей плевральную полость

Введение дренажной трубки зажимом может выполняться несколькими способами.

Один из способов предусматривает пальцевой контроль проникновения в плевральную полость. Для этого под местной анестезией в межреберье (на одно ребро ниже предполагаемого места установки дренажа) делают разрез кожи длиной до 2 см. Длинным корнцангом с сомкнутыми браншами над вышележащим ребром проникают в плевральную полость. Бранши зажима осторожно раскрывают, расширяют подкожный канал. Затем зажим извлекают и вводят в канал палец в стерильной перчатке. Имеющиеся сращения между легким и плеврой разъединяют, если имеются сгустки крови – их удаляют. Удостоверяются в проникновении в плевральную полость по ощущению раздувающегося при вдохе легкого. В плевральную полость вводят дренажную трубку. Плевральную полость герметизируют, как и при дренировании ее с помощью троакара (Рис. 13.20).

Рис. 13.20. Дренирование плевральной полости с пальцевым контролем проникновения в нее

При другом способе дренаж вводится в плевральную полость вслепую. Однако, вероятность повреждения легкого маловероятна, так как дренаж устанавливается в полость, в которой нет легочной ткани (легкое поджато). При этом способе через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину (контрольная метка). Затем зажим закрывают и осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне (Рис. 13.17-б).

После введения и герметизации дренажа через него шприцем откачивают плевральный экссудат. На наружном конце дренажной трубки фиксируют предохранительный клапан – палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см (Рис. 13.21).

Этот перчаточный клапан полностью погружают в банку – сборник с антисептическим раствором (фурацилин, риванол). Трубку фиксируют к банке, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан предохраняет от попадания воздуха и содержимого банки – сборника в плевральную полость. Во время вдоха из-за отрицательного давления в плевральной полости спадающиеся края клапана будут препятствовать засасыванию в нее раствора. При выдохе содержимое плевральной полости будет беспрепятственно поступать через клапан в емкость для сбора отделяемого (Рис. 13.22).

Рис. 13.22. Положение клапана в банке-сборнике при дренировании плевральной полости по Бюлау

Наружная часть дренажной системы должна быть достаточной длины, чтобы при перемене положения тела больного дренаж не извлекался из флакона с антисептиком. Эффективно дренаж работает, если банка-сборник располагается на 50 см ниже поверхности тела больного.

Перед извлечением дренажной трубки развязывается П-образный шов, больного просят задержать дыхание, трубка в это время извлекается и вновь завязывается П-образный шов, но уже окончательно на 3 узла и без шарика.

При уходе за плевральным дренажем по Бюлаю необходимо следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности. Причинами разгерметизации плевральной полости могут быть: частичное выпадение дренажной трубки до появления над кожей одного из боковых отверстий, нарушение целостности трубки, подтягивание перчаточного клапана с расположением его выше уровня антисептического раствора во флаконе, несостоятельность П-образного шва.

При пневмотораксе плевральная полость дренируется во 2 межреберье по средней ключичной линии. Это делается толстой иглой, через просвет которой вводится дренажная трубка диаметром 2-3 мм. При постоянно накапливающемся воздухе через троакар вводится трубка до 5 мм в диаметре.

Пассивное дренирование может сочетаться с периодическим (фракционным) промыванием плевральной полости. Наиболее эффективно это делать при наличии двух дренажей: через, более тонкий, промывная жидкость вводится, через другой, более широкого диаметра – оттекает. Промывание можно производить шприцем или с подключением системы для внутривенных вливаний. Количество однократно вводимого раствора зависит от объема полости.