Военно-полевая медицина: статистические данные

Около 90% смертельных случаев на поле боя происходят до того, как раненый будет доставлен в лечебное учреждение, во многих случаях смерти нельзя избежать при помощи медицинского вмешательства (то есть травма головы и политравма) (Kotwal, 2011). Раненых, которые не умерли сразу, можно эффективно лечить и транспортировать, придерживаясь стандартов «Тактической помощи раненым в бою» (Tactical Casualty Combat Care, TCCC)
и «Спасение жизни в бою» (Combat Life Saving Care, CLS). Судьба раненых часто зависит
от лица, которое будет первым оказывать медицинскую помощь, в любой системе военной медицины медик на поле боя играет фундаментальную роль в обеспечении помощи раненым. Помните, что сила состоит в численности и медик может быть ранен или отсутствовать, поэтому перекрестная тренировка играет важную роль в успешном выполнении военного задания. Воюйте, когда учитесь, и учитесь, когда воюете; будьте способны выполнить работу тех, кто по иерархии находится на уровень выше и ниже вас. Война – очень динамичная среда, единственной константой являются постоянные изменения.

Медики на поле боя должны рассматривать как медицинские, так и тактические перспективы на фоне имеющейся ситуации. Войсковой медик на поле боя заботится
о раненом, а командир – обо всей миссии подразделения. Основа успешного завершения миссии – хорошая групповая тактика, хорошее медицинское обеспечение, высокая огневая мощь и устранение угроз со стороны врага в начале оказания помощи. Вмешательства, выполненные с медицинской точки зрения корректно, но несвоевременно во время боя, могут привести к дальнейшим жертвам и провалу миссии.

На сайте medsanbat.info вы можете ознакомиться с полной версией пособия «Основные принципы тактической помощи раненым в бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) и другими материалами, в которых даны необходимые медицинские навыки и алгоритмы, которых требуется придерживаться при оказании медицинской помощи на поле боя. Как указывается во многих пособиях, летальные потери во время современных военных конфликтов последнего десятилетия можно сгруппировать так:

Смертность от всех причин во время современного боя
(данные Армии США, 2010 г.)

Доказано, что примерно 15% этих потерь, наступивших до поступления раненого в медицинское учреждение, можно было избежать, если бы сразу были приняты необходимые меры: остановка массивного кровотечения, устранение проблем
с дыхательными путями, наложение герметичной повязки при открытом ранении грудной клетки, устранение напряженного пневмоторакса при помощи иглы для декомпрессии
и, при возможности, дренаж грудной клетки.

Основные принципы, изложенные в учебной программе «Спасение жизни в бою» (Combat Life Saving Care, CLS), «Основные принципы тактической помощи раненым в бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) и в этом курсе «Военно-полевая медицина
на поле боя» (Combat Medic) могут применяться только тогда, когда на месте есть медицинское оборудование и персонал, обученный им пользоваться. Многие меры, такие как остановка массивного кровотечения, устранение проблем с дыхательными путями, первичное обследование, наложение шин, можно выполнить при помощи самого простого оборудования. Однако стандартная индивидуальная аптечка первой помощи (Individual First Aid Kit, IFAK), предложенная учебным курсом «Спасение жизни в бою» (Combat
Life Saving Care, CLS), «Основные принципы тактической помощи раненым в бою»
(Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC), обеспечивает максимум преимуществ небольшими средствами, требует минимального обучения и обуславливает минимальную нагрузку для военных подразделений. В курсе «Военно-полевая медицина на поле боя» (Combat Medic) индивидуальная аптечка является интегральной частью системы оказания помощи при травмах.

Цель этих учебных программ состоит в уменьшении смертности и заболеваемости, вызванных ранениями на поле боя. Предложенные стандарты не полностью отвечают стандартам, предложенным Министерством обороны для участников боевых действий.

Травма на поле боя – наилучшая тактика лечения

Во время войсковых операций примерно в 80% случаев смерть наступает в первые 30 минут после получения ранения, когда часто единственная доступная медицинская помощь – это самопомощь или помощь товарища (Bellamy, 1987). При помощи индивидуальных аптечек (IFAK), медицинской сумки и тренировки по программе «Военно-полевая медицина на поле боя» (Combat Medic) можно значительно усилить боеспособность подразделения.

Сейчас войсковые операции в зоне АТО выполняют рассредоточенные
по местности, независимые друг от друга подразделения, которые действуют вдали
от дружественных медицинских учреждений, а транспортировка раненых длительна
и, бывает, происходит с опозданием. Строго ограничено время, количество
медицинского персонала и оборудование для лечения тяжелых травм. Эта ситуация особенно серьезна, учитывая ограниченное время до наступления смерти, которое дается для оказания медицинской помощи при серьезных ранах и ранениях. Количество медицинского транспорта для оказания неотложной помощи и реанимобилей очень ограничено, их парк требует расширения согласно международных стандартов.
Это пособие по военно-полевой медицине на поле боя даст возможность опытному практику лечить и стабилизировать пациента в течение 72 часов, если это клинически возможно.

Исторически около 20% раненых солдат умирают во время боя, 90% из них умирают до того, как получают помощь в медицинском учреждении (Bowen and Bellamy 1998). Чтобы их спасти, медицинскую помощь следует оказывать немедленно и в полном объеме. После травматических ранений смерть наступает в результате кровопотери, которая приводит к гиповолемическому шоку, низкому объему циркули­рующей крови
и полиорганной недостаточности.

Золотой час

При острой травме и массивной профузной кровопотере изменения в организме
и тканях становятся необратимыми в течение одного часа. Об этом «золотом часе»
в среде медиков идут долгие дискуссии, в курсе «Военно-полевые медики на поле боя» этот термин рассматривают как рекомендацию, а не как строгое правило.

Однако концепция «золотого часа» стала интегральной частью подхода к лечению, теперь ее концепция расширяется на многие другие причины смертности. Врачи отделений неотложной помощи начали применять концепцию о «золотом часе»
при лечении больных с инсультом и сердечной недостаточностью, травматологических пациентов, что свидетельствует о ее универсальности. «Золотой час» играет важную роль в оказании догоспитальной медицинской помощи для обеспечения наилучших результатов лечения, подчеркивая необходимость ургентного оказания медицинской помощи, эффективной и сфокусированной сортировки больных, транспортировки больных и раненых, соответственно уровня принятия решений относительно тактики лечения (потребность в диагностическом обследовании, оперативном вмешательстве и др.).
С момента введения в практику концепцию «золотого часа» неоднократно критиковали
и изменяли, однако войсковой медик на поле боя должен принять эту концепцию
как медицинскую возможность спасти жизнь и конечности пациентов, а не как пафосный термин, и не подвергать людей неоправданному риску во время транспортировки
или лечения травмированных пациентов.

Роль и задания команд для оказания помощи раненым на поле боя

Стандарты НАТО для оказания помощи помогли раненым на поле боя включают три этапа с четкими заданиями для медиков. Важно понимать, что если команды военнослужащих обязаны оказывать медицинскую помощь на поле боя, уровень помощи требуется разделить на три этапа:

1. Помощь под обстрелом,

2. Тактическая помощь раненым в бою,

3. Тактическая помощь во время эвакуации.

Для оказания адекватной помощи в отведенное время для спасения жизни раненых во время трех этапов медицинской помощи нужен квалифицированный персонал. Помощь бойцам должны оказывать военно-полевые медики, врачи, медсестры и другие профессионалы, связанные с медициной на поле боя.

Поэтому важно выбирать уровень тренировки и военнослужащих, которые в ней нуждаются. Перед началом обучения программе медицинской помощи раненым на поле боя согласно программам CLS/TCCC или Combat Medical необходимо овладеть основами боевой подготовки пехотинца и групповой тактики, иначе говоря – перед медицинскими курсами нужно научиться стрелять, передвигаться на поле боя и поддерживать связь.

Роль и задания медиков в зависимости в зависимости от их квалификации

Боец-спасатель может диагностировать и оказывать помощь при массивном кровотечении, проблемах дыхательных путей, проникающем ранении грудной клетки,
он руководит эвакуацией в медицинское учреждение. Войсковой медик на поле боя,
в отличие от бойца-спасателя, не только лечит профузное кровотечение, проблемы дыхательных путей, проникающие ранения грудной клетки, а и обеспечивает долговременный уход за ранами, проходимость дыхательных путей, долговременную поддержку дыхания и уровня артериального давления, лечит переломы и ожоги, диагностирует и лечит неотложные состояния нетравматической этологии, обеспечивает медицинский уход за ранеными в полевых условиях и эвакуацию в медицинские учреждения.

Медики в составе Войск специального назначения или патрулей оказывают более специализированную помощь во время специальных операций на море, на суше и в воздухе. Медицинскую помощь в объеме Тактической помощи раненым в бою (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) оказывают врачи/парамедики. Их роль, кроме перечисленных выше заданий, также включает основы хирургической помощи, диагностику и лечение общих заболеваний, они осуществляют надзор за продолжающимся лечением, руководят полевой «станцией медицинской помощи», на поле боя руководят и поддер­живают функционирование госпиталя, обеспечивают гигиенический надзор, могут обеспечить помощь жизнедеятельности травматологических пациентов на догоспитальном этапе согласно стандартов ATLS / ITLS / PHTLS (Расширенная поддержка жизнедея­тель­ности при травме / Международные стандарты поддержки жизнедея­тельности при травме / Поддержка жизнедеятельности при травме на догоспитальном этапе), а также могут оказывать помощь согласно стандартов Расширенной кардиологической поддержки жизнедеятельности (ACLS).

Роль медиков для выполнения этих заданий подытожена в приведенной ниже таблице.

Действия при столкновении с врагом

Под вражеским огнем следует добиться преимущества в плотности огня,
для остановки массивного кровотечения оказывать медицинскую помощь самому себе
и товарищу только при помощи жгута и давящей повязки – другими словами, стрелять
в ответ и устранить опасность. Помогая самому себе и товарищу, остановите серьезное кровотечение и покиньте опасную зону. Вся медицинская помощь, диагностика и лечение будут оказаны в желтой зоне в безопасное время, как указано в уставах армии Украины. Ситуации бывают разными, поэтому войсковые медики должны руководствоваться здравым смыслом и клинической оценкой.

Выводы

Основные концепции этого курса для спасения жизни на поле боя отображены
в медицинских правилах, которые состоят в преимуществе плотности огня, помощи самому себе и товарищу для остановки массивного кровотечения при помощи жгута
и давящей повязки, обеспечения проходимости дыхательных путей. Это пособие постоянно меняется и регулярно обновляется, дополнительные модули и другой учебный материал можно найти на сайте medsanbat.info. Учебный материал разделен на такие разделы: жгут и массивное кровотечение, обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержка дыхания и артериального давления, фармакология, наложение повязок и шин, эвакуация.

Жгут – профузное кровотечение

Профузное кровотечение – это кровотечение, настолько сильное, что пациент погибнет через 60 секунд, если не остановить его немедленно. Оно может быть вызвано баллистической травмой или другим повреждением; чаще всего поражены конечности, шея и пах. Помощь включает наложение себе жгута там, где это показано,
и использование сдавливания и тампонирования для остановки кровотечения, где это возможно. Этот раздел рассказывает про жгут CAT и другие вспомогательные способы. Как и всегда, сперва ликвидируйте угрозу, подавив ее огневой мощью, потом окажите себе помощь, наложив жгут при профузном кровотечении или помогите своему боевому товарищу.

Жгут:

- Наложение и контроль,

- Осложнения, возможные из-за наложения жгута,

- Повреждение нервов/мышц,

- Компартмент-синдром (синдром длительного сдавления),

- Сдавливание тканей,

- Реперфузия,

- Охлаждение конечностей,

- Медикаментозное лечение,

- Транексамовая кислота.

Работа со жгутами

Как уже было заявлено, профузное кровотечение угрожает жизни, обычно это струя из артерии, причем значительная кровопотеря может привести к спутанности или полной потере сознания уже через 15 секунд и полной кровопотере через 30‑45 секунд, если повреждена большая артерия. Правильная оценка кровотечения является решающей
при окончательном решении накладывать жгут CAT. Например, при незначительных кровотечениях, которые не угрожают жизни, боец и войсковой медик будет продолжать бой, пока ситуация не стабилизируется, затем переместится в безопасное место
и там будет работать с кровотечением. Кровотечение останавливается прямым сдавливанием, подъемом раненой части и использованием гемостатического бинта Combat Gauze при необходимости и израильского компрессионного бандажа. Потом следует переместиться в пункт сбора раненых, определенный при предварительном планировании.

Войсковой медик должен уметь правильно накладывать жгут CAT и научить этому базовому навыку другой медицинский и немедицинский персонал, используя многочисленные возможности для обучения (NAEMT, 2013). Войсковой медик должен показать правильное наложение жгута CAT (Combat Application Tourniquet – жгут для использования в бою). Инструкторы программы войскового медика будут проверять способность курсанта быстро
и эффективно наложить жгут на конечность себе и коллеге, наблюдая за выполнением этого процесса.

Наложение жгута CAT

Жгут CAT используется ТОЛЬКО на конечностях и никогда не накладывается
на шею или голову.

1. Вытяните жгут из разгрузки/медицинского рюкзака/возьмите у коллеги;

2. Проденьте конечность через петлю ленты-липучки жгута или оберните ленту-липучку вокруг конечности и проденьте снова через пряжку;

3. Разместите жгут выше раны, оставив примерно 5 см неповрежденной кожи между жгутом и раненым – накладывайте жгут высоко на конечность в местах, где есть только одна кость (верхняя часть руки, бедро);

4. Закрепите жгут CAT;

5. Затяните свободный конец ленты-липучки и надежно приклейте его к липучке (если накладываете на раненые руки). Не приклеивайте ленту далее за фикса­тор закрутки;

- Если накладываете жгут на раненые ноги, следует продеть ленту через оба отверстия пряжки и приклеить к остальной части жгута. Это не позволит жгуту распуститься при закручивании.

6. Закручивайте скрутку, пока кровотечение не остановится. Если тактическая ситуация это позволяет, проверьте, что дистальный пульс уже не чувствуется;

7. Запишите, когда был наложен жгут;

8. Закрепите закрутку в рожках-фиксаторах;

9. Для большей надежности (и всегда перед перевозкой раненого) закрепите закрутку белой лентой-фиксатором. При более тонких конечностях просуньте ленту через рожки и также закрепите ее под лентой-фиксатором;

10. Возьмите ленту-фиксатор и приклейте ее к липучке на другой стороне рожков;

11. Отметьте, что при ранении в боевых условиях дата и время наложения жгута записывается тогда, когда это тактически возможно;

12. Закройте рану гемостатичным бинтом и давящей повязкой;

13. Пациента следует перевозить для основного лечения в зависимости от тактической ситуации и правил тактической помощи в бою.

Использование и хранение жгута в тактической обстановке

Следующая часть взята и адаптирована из Re Fractor Tactical Blog 1. Этот блог описывает правильное складывание и хранение жгута для медицинской помощи на поле боя и в конфликтных зонах. Согласно стандартам программы бойца-спасателя /
тактической помощи раненым в бою, многим бойцам выдают индивидуальную аптечку IFAK и несколько дополнительных видов жгутов для других подразделений – иногда
без должного обучения. Если солдаты не тренируются накладывать жгут, то им следует внести это в свой график тренировок. Следующая инструкция основывается
на информации из блога RE Factor и рассказывает как правильно подготовить жгут
и как разместить его на своем снаряжении.

Процитировано по: www.blog.refactortactical.com/tourniquet_setup/

Шаг 1 – складывание жгута

Складывание жгута чрезвычайно важно, поскольку благодаря нему солдат может быстро наложить жгут на поврежденную конечность. Ни в коем случае солдатам в зоне АТО не следует оставлять жгут в пластиковой упаковке. Все бойцы должны подготовить жгут для немедленного использования в любой момент – днем или ночью.

Проверка: когда вам дали жгут, вам следует проверить его части на наличие трещин, разрывов или деформаций. Это особенно важно при использовании жгута
в холодных, мокрых или суровых условиях, в которых пластик может легко ломаться,
как и в зоне АТО.

Подготовка: проверив жгут, вы должны подготовить его к немедленному использованию. Суть складывания жгута в том, чтобы его можно было наложить одной рукой — на тот случай, если будет нужно наложить жгут на другую руку.

	Всегда проверяйте жгут на наличие трещин, разрывов и деформаций перед исполь­зо­ванием. Чтобы подготовить жгут, проденьте ленту жгута через одно отверстие пряжки. Это позволит вам затянуть жгут одной рукой. Если вы проденете ленту жгута через оба отверстия пряжки, то не сможете быстро затянуть жгут. Когда жгут затянут, а липучка приклеена к себе, этого трения будет хватать для того, чтобы закрепить жгут.
	Проденьте конец жгута через одно отверстие пряжки, чтобы его можно было затянуть одной рукой.
	Отрегулируйте размер жгута так, чтобы в него помещалась ваша самая большая конечность (обычно – нога) и любое снаря­жение, которое может на ней быть, например, кобуры пистолетов или ботинки. Хвостик жгута должен быть очень коротким, поскольку он будет приклеен к ли­пучке на жгуте. Если он будет слишком длинным и приклеится слишком далеко, вы не сможете ухватить его и затянуть жгут одной рукой. Отрегулируйте размер жгута так, чтобы в него помещалась ваша самая большая конечность со снаряжением, которое на ней носится.
	Возьмите хвостик жгута и заверните его, приклеив к самому себе, создавая маленький хвостик, за который можно ухватить жгут. Это важно, поскольку при использовании жгута вашу ловкость будет ограничивать перчатки, кровь или грязь.
	Наконец, скрутите жгут буквой S, так, чтобы он открывался, когда вы будете его вытягивать.
	Сверните жгут буквой S для простоты использования.

Шаг 2 - наложение

Размещение жгута в своем снаряжении также важно для его своевременного использования. Многие солдаты стран НАТО имеют стандартизированный набор и форму
и носят жгуты в верхнем правом или левом кармане униформы. Этого следует избегать, поскольку если будет ранена рука, противоположная той, на которой носится жгут, то его будет невозможно достать – разве что если взять два жгута CAT и разместить их
симметрично на форме. Все жгуты должны быть размещены там, откуда их можно легко достать двумя руками и вытянуть с минимальными усилиями. Одним из важнейших вопросов при размещении жгута является простота использования. Канцелярские резинки, специальные держатели для жгутов и резинки для волос замечательно подходят
для закрепления жгута на снаряжении, и в то же время при необходимости их легко сорвать. При использовании канцелярских резинок и резинок для волос регулярно проверяйте их
и укрепляйте. Канцелярские резинки легко трескаются, особенно под влиянием
окружающей среды.

Несколько распространенных мест для жгута: середина бронежилета, посередине
на поясе за спиной, нижний карман на правой или левой ноге, приклад автомата, внутри ручки двери автомобиля и снаружи на аптечке. В идеале, у каждого бойца должно всегда быть два жгута – на случай того, что нужно будет наложить жгут на две конечности
или другому раненому (если у пациента есть свой жгут CAT, следует использовать его).

Размещение жгута на бронежилете

Пример специального держателя для жгута

Размещение жгута на поясе

Цель этого раздела – усвоить базовые навыки наложения жгута и то, что он должен находиться в доступном месте. Планирование и подготовка снаряжения, необходимого для каждого задания, является частью планирования каждого войскового медика.

Помощь после наложения жгута и повторный осмотр

В бою все значительные кровотечения лечатся огневым превосходством. Выполните следующее:

Тактическая полевая помощь à
à Помощь при эвакуации (помощь при боевых ранениях)

Если вы принимаете участие в бою, наложите жгут CAT, продолжайте вести бой
и попытайтесь переместиться в надежное укрытие, пока вас не эвакуируют на пункт сбора раненых, как уже было указано ранее. Используйте перевязки, гемостатические бинты или тампонирование ран и снова осмотрите место кровотечения. Если оно остановилось, переместитесь в безопасное место для дальнейшего лечения. Проверьте, нужен ли жгут, осмотрев рану и проверив, откроется ли кровотечение, если ослабить жгут – если кровотечение продолжается, затяните жгут. Осмотрите пациента и проведите сортировку, определите, нужно ли продолжать использование жгута. Если это еще не сделано, попробуйте затампонировать рану и перевязать с прямым давлением на рану.

Снова осмотрите пациента и медленно распустите жгут и осмотрите, продолжается ли кровотечение. Если кровотечение остановилось, оставьте распущенный жгут на месте. Если кровотечение снова откроется, затяните жгут, чтобы остановить его. Снимите только ту одежду, которая мешает осмотреть и лечить ранение, после того как первичный осмотр позволил исключить дальнейшие повреждения или ранения. Наложите второй жгут на 8‑10 см над повреждением. Если затянуть жгут, то понадобится не больше трех поворотов на 180 градусов.

Ослабьте первый жгут, спешно наложенный в боевых условиях, однако
не снимайте его. Проверьте наличие дистального пульса. Если кровотечение остановилось, однако вы все еще не чувствуете пульс, не затягивайте жгут, но наложите еще один над первым, чтобы избежать повреждения мышц и нервов.

1. Запишите время наложения жгута.

2. Введите внутривенно или внутримышечно обезболивающие.

3. Следите за пациентом: жгуты причиняют боль и иногда солдаты пытаются распустить свои жгуты.

4. Часто осматривайте пациента.

5. Если возможно, через 30 минут осмотрите жгут и определите, нужно ли его распустить и использовать другие техники остановки кровотечения, например, тампонирование ран кровоостанавливающими бинтами и прямое сдавливание.

6. До того, как распустить жгут, введите транексамовую кислоту в течение первых трех часов после повреждения.

- 1 г / 100 мл физраствора в течение 10 минут до ослаблении жгута
и повторите 1 г / 100 мл физраствора при ослаблении жгута.

Вводите жидкость для замещения потерянной крови, рассмотрите возможность ослабления жгута на 30 секунд и затягивания его до трех раз для профилактики синдрома сдавления тканей (см. следующие разделы и раздел по циркуляции). В это время большой объем CO₂, а значит, и кислоты попадает в кровоток. Для профилактики осложнений следует вводить бикарбонат натрия, хлорид кальция, альбутерол
и титровать насыщение кислородом до SpO₂ >94%.

Повреждение нервов

Повреждение нервов является самым частым осложнением использования жгутов при операциях на верхних конечностях, также случается при использовании жгута
на бедрах и голенях. Степень повреждения нервов может различаться от легкой временной потери функциональности до постоянного необратимого повреждения. Симптомы повреждения нервов включат неспособность чувствовать боль, тепло, холод или давление на кожу вдоль хода нерва, слабость и неспособность шевелить большими или малыми мышцами по команде. Также проверяйте пульс, моторную и сенсорную чувствительность дистально от жгута и запишите любые изменения.

Паралич конечностей называют параличом нервов или синдромом паралича после использования жгута. Когда он случается, поражаются все моторные нервы дистальнее от жгута, вследствие чего временно или навсегда утрачивается способность двигать конечностью. Чаще всего поражается лучевой нерв. Симптомы паралича после использования жгута: моторный паралич, потеря ощущения прикосновения, давления
и проприоцептивных реакций.

В общем, степень повреждения вследствие наложения жгута возрастает
в зависимости от длительности затягивания жгута. Однако, хотя жгут был наложен
на протяжении 16 часов, конечность все равно спасли и достигли значительного восстановления функциональности благодаря правильной оценке и повторных оценках кровотечения и необходимости продолжения наложения жгута (Kragh, 2007). Постоянно оценивайте состояние пациента!

Причины повреждения нервов при использовании жгута

Две наиболее распространенных причины повреждения нервов: механическое давление на нервы под жгутом или по его краям и кислородная недостаточность или ишемия нервов под жгутом или дистально от жгута, что приводит к замедлению или прекращению сенсорной или моторной проводимости нервов. Исследования показали, что механическое давление непосредственно под жгутом приводит к необратимым изменениям намного быстрее, чем ишемия или кислородная недостаточность. Паралич после использования жгута может быть следствием как слишком сильного, так и недостаточного давления,
однако последнее считается более опасным, поскольку приводит к пассивному застою
с возможными необратимыми утратами функциональности.

Меры предосторожности

Поскольку повреждение нервов, связанное со жгутами, связано чаще с механи­ческими, а не с ишемическими факторами, для предотвращения повреждения нервов необходимо сосредотачиваться собственно на механическом давлении. Рекомендуется не затягивать жгут сильнее, чем необходимо для стабильной остановки кровотечения.

Меры безопасности для предотвращения повреждения нервов и возможные осложнения можно обобщить так:

Пост-турникетный (пост-жгутовый) синдром

Пост-турникетный синдром выражается иногда в длительном отеке конечности после того, как жгут сняли.

Около половины всех случаев развития отека после использования жгута вызвано тем, что кровь возвращается к конечности после ослабления жгута (гиперемия). Случившееся является следствием пост-ишемической реактивной гиперемии, увеличения объема крови для возобновления нормального кислотно-щелочного баланса в тканях. Пост-ишемическая гиперемия отображает попытки организма очистить конечность
от метаболических продуктов кислородной недостаточности.

Позднее может произойти дополнительное увеличение объема тканей как следствие отека или постоперационной гематомы. Продолжительное кровотечение
из раны также может значительно повлиять на величину отека. Пост-турникетный синдром характеризуется отеком, затвердеванием, бледностью кожных покровов, слабостью мышц без паралича, субъективным онемением без объективной анестезии (McEwn и другие, 2004, McEwn и Casey 2009).

Причины

Считается, что в отличие от паралича нервов, пост-турникетный синдром возникает в первую очередь вследствие продолжительной ишемии, а не прямого механического воздействия жгута на мышцу. Жгут приводит к нервно-мышечным повреждениям, вызывая ишемию (малокровие) в тканях, дистальных относительно жгута, а также сдавливая и вызывая ишемию в тканях под жгутом. Недавние экспериментальные исследования указывают на то, что масштаб повреждения скелетных мышц под жгутом зависит от сложного взаимодействия жгута и продолжительности его использования (McEwn и другие, 2004; McEwn и Casey, 2009).

Осложнения возникают у пациентов, которым жгут наложили на продолжительное время, и у пациентов, у которых жгут был недостаточно сильно затянут и не остановил приток артериальной крови, однако остановил отток венозной крови.

Компартмент-синдром (см. также раздел «Циркуляция»)

Компартмент-синдром (синдром длительного сдавления тканей) – это состояние, при котором внешнее или внутреннее давление в ограниченном пространстве приводят
к отеку конечности. Это относительно редкое осложнение после использования жгута. Компартмент – место между двумя слоями фасции в группе мышц. Малое количество жидкости в этом пространстве обычно позволяет группе мышц сокращаться
и расслабляться внутри фасции. Там нет места для дополнительной жидкости.

Обычно первым симптомом компартмент-синдрома является боль, которая усиливается и не облегчается наркотиками. Другие симптомы включают мышечную слабость, парестезию (ощущение онемения, покалывания кожи), ослабленный или отсутствующий пульс, напряженную кожу конечности тела, необратимый паралич.

Причины

Сочетание внешнего давления и увеличения количества жидкости между фасциями из-за травмы или хирургического вмешательства может причинить компартмент-синдром. Как и пост-турникетный синдром, это осложнение возникает вследствие длительной ишемии из-за наложения жгута. Длительное использование жгута приводит к увеличению кислотности тканей, возрастает проницаемость капилляров, увеличивается время свертывания крови, что вместе приводит к развитию компартмент-синдрома.

Боль при использовании жгута

Боль при использовании жгута является наиболее частым осложнением
в клинической практике. Во время и после использования жгута, несмотря
на адекватную анестезию, могут развиться повышенное давление и тупая боль
(от использования жгута) в конечности. Начальное ощущение давления на месте наложения жгута изменяется на прогрессирующее онемение и паралич, который прогрессирует до полного паралича. Развивается острое болезненное ощущение
на месте наложения жгута или в дистальной части конечности. После ослабления жгута отмечается другое болезненное ощущение, связанное с реперфузией конечности.
Это ощущение описывается как равноценное или более сильное, чем дискомфорт, причиненной жгутом перед ослаб­лением[1]. Обычно время толерантности к боли после наложения жгута – около 30 минут у неседатированных пациентов.

Выводы

Наличие профузного кровотечения означает, что пациент может погибнуть
в течение 60 секунд, если его немедленно не остановить. Оно может быть вызвано баллистической или иной травмой, типовые места повреждений: конечности, шея и пах. Помощь требует наложения жгута в показанных местах, использования давления для остановки кровотечения и тампонирования раны, если это возможно. В этом разделе описано использование жгута CAT, его наложение, осмотр и контроль. Во-первых, устраните угрозу при помощи огневого превосходства, а после окажите сами себе помощь, наложив жгут для остановки профузного кровотечения, или помогите своему боевому товарищу. Проводите обезболивание, оценивайте и повторно оценивайте состояние пациента, контролируйте жгут и кровотечение, как описано выше.

Наложение повязок и шин

Без сомнений, процесс наложения повязок и шин требует довольно детального рассмотрения. Однако этот сокращенный курс и настоящий конфликт не позволяют расширить данный тематический модуль. Большинство информации, представленной тут, касается профилактики лечения ран, а также помощи раненому до и после хирургического вмешательства. Для краткости бо́льшая часть этого курса дается
без справочной информации. Войсковой медик обязан знать основы анатомии
и физиологии для успешного усвоения данного тренинга.

Главными целями тренинга по этому курсу являются основные понятия роли бойца-спасателя во время превосходящего огневого контакта и устранения угрозы, само- и взаимопомощи при остановке интенсивного кровотечения. Обзор гемостаза важен,
поскольку это – основа основ физиологии. Также тут будут рассматриваться наложение шин
при помощи более сложных техник, поражения кожи, мягких тканей, сосудов и потеря крови,
а также патологии и наложение разнообразных швов на кожу. Этот тематический модуль также освещает темы, на изучение которых требовалось бы три учебных года в университете.
Этот раздел поможет вам справиться с ними, грубо говоря, за каких-то 6‑8 часов практики.

Базовый осмотр кровотечения и кровопотери.

Гомеостаз в сосудистой и кровеносной системе – это постоянный процесс создания и растворения тромбов. Если на коже есть небольшой порез, организм применяет многочисленные химические «сообщения» для того, чтобы химическое вещество
и продукты крови поступили на место пореза, сформировали тромб и остановили кровотечение. Другая система крови постоянно старается разбить эти тромбы, чтобы мы не погибли от того, что тромбы заблокировали сосуды в нашем организме. В сосудах
и в организме могут быть микротромбы и порезы, так что эта система должна работать, чтобы наши органы могли функционировать и получать полный доступ к крови, питательным веществам и могли избавиться от побочных продуктов метаболизма.
Эта система позволяет нам быть здоровыми и активными и позволяет крови быть достаточно жидкой, чтобы легко течь, однако достаточно густой, чтобы образовать тромб на случай пореза или разреза в любой момент.

Геморрагия - это внутренняя или внешняя потеря крови. Сильная геморрагия может быстро привести к шоку или смерти. Малые проникающие травмы могут причинить серьезные внутренние повреждения, а переломы костей таза или бедренной кости могут причинить серьезную – даже фатальную – внутреннюю потерю крови.

Признаки и симптомы

- Гипотензия,

- Быстрый, слабый пульс,

- Возбуждение, тревога,

- Гипервентиляция,

- Диафорез (увеличение потовыделения).

Базовая реанимация

Всегда помните, что сперва следует проверить наличие профузного кровотечения, проходимость дыхательных путей, а также дыхание и циркуляцию. Вот как это проводится:

1. Обеспечьте и поддерживайте проходимость дыхательных путей и расположите пострадавшего в безопасной позиции.

а) поднимите пострадавшему подбородок или выдвиньте челюсть,

б) введите назофарингеальную или орофарингеальную трубку.

2. По потребности используйте дополнительный кислород. Если необходимо, проводите вентиляцию при помощи мешка Амбу.

3. Прямое давление и поднятие конечности – это первые методы контроля геморрагии, которые должны сопровождаться следующими шагами:

а) наложение повязки,

б) тампонирование раны,

в) применение гемостатических препаратов.

4. Если прямого сдавливания недостаточно для контроля обескровливающей геморрагии, наложите жгут.

5. Ограничьте подвижность пострадавшего, чтобы предотвратить смещение тромба или усиление внутреннего кровотечения.

6. Необходимо зафиксировать тазовые кости, используя шину (если в этом есть потребность).
Можно сделать импровизированную шину, используя покрывало, куртку или ткань, обернуть вокруг таза и завязать на простой узел. Можно положить альпеншток от палатки/доску/палку на узел и сверху завязать еще один простой узел. Крутите альпеншток/доску/палку, пока повязка не будет достаточно сдавливать.

7. Все ранения конечностей должны быть зафиксированы шинами для улучшения свертывания крови.

8. Оцените риски и предотвратите гипотермию.

9. Если эвакуация занимает много времени, введите жидкость перорально, если пострадавший в сознании и может глотать.

10. Примените обезболивающие препараты.
Если есть подозрение на нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) или подозрение на черепно-мозговую травму (ЧМТ), проведите полный неврологический осмотр перед использованием обезболивающих препаратов.

Специализированная реанимация

1. При остановке дыхания, проведите реанимацию дыхательных путей высшей сложности.

а) используйте надгортанный воздуховод (I-Gel) или

б) проведите эндотрахиальную интубацию или

в) проведите хирургическую коникотомию

2. Введите стройно болюсно 0,9% физраствора, лактат-рингерового раствора или Hextend^® 250 мл внутривенно или внутрикостно максимально до 2000 мл физраствора, лактат-ригерового раствора или до 1000 мл Hextend^®. Титруйте
для поддержания систолического давления > 90 мм рт. ст. Свяжитесь с меди­цин­ским руководством для решения о дополнительном вливании жидкости.

3. Дайте антибиотики, Цефтриаксон 1-2 гр. в 500 мл физраствора при любой открытой ране.

Эвакуация

1. Осуществите экстренную эвакуацию при большой потере крови, шоке, ампутации, артериальном кровотечении, внутреннем кровотечении, переломе таза или бедренной кости.

2. Проведите приоритетную эвакуацию при любых тяжелых травмах, когда кровотечение под контролем, поскольку кровотечение может возобновиться.

Текущий уход

1. Ограничьте подвижность при любой травме для того, чтобы избежать повторного кровотечения.

2. Постоянно проверяйте дистальный пульс на любой конечности, где наложен жгут. Если дистальный пульс чувствуется, затяните наложенный жгут сильнее или наложите другой жгут возле первого.

3. Обеспечьте хорошую видимость жгутов и четко обозначьте время наложения.

4. Иммобилизация позвоночника не нужна для пациентов с проникающими травмами, если нет других показаний.

Другие/особые случаи

1. Гемостатические препараты (можно применять при базовой и специальной реанимациях).

2. Показания для использования:

а) в случае, когда прямое давление и поднятие конечности не останавливают сильное кровотечение в течение 90 секунд;

б) при ранениях брюшной полости, когда невозможно создать давление на рану;

в) при глубоких проникающих травмах и артериальных кровотечениях;

г) как помощь при снятии жгута;

д) аллергия на моллюсков не является противопоказанием для применения гемостатиков на основе хитозана.

3. Используйте ТОЛЬКО рекомендованные гемостатические препараты. Придер­жи­вайтесь инструкций, указанных на препарате.

Бандажи и повязки

1. Убедитесь, что повязка наложена достаточно туго, чтобы обеспечить нужное давление на рану.

2. Оставьте пальцы на руках и ногах открытыми.

3. Контролируйте дистальное кровообращение, постоянно проверяя пульс, моторику и чувствительность.

4. Если геморрагия продолжается, НЕ снимайте первую повязку. Наложите дополнительные повязки поверх первой – постоянно тампонируйте рану новым материалом, оставляя старый перевязочный материал на ране с обычными перевязками.

Тампонирование ран

1. Затампонируйте рану свернутой марлей или бинтом, пока не будет возможности поместить дополнительную марлю внутрь раны.

2. После полного тампонирования нужно зажать рану.

3. Наложите давящую повязку, эластичный бинт и обмотайте вокруг для того, чтобы зафиксировать.

Наложение шин

Открытый перелом – сопровождается повреждением тканей и открытой раной.

Закрытый перелом – отсутствие открытой раны.

Шина SAM

Шина с вытяжкой Kendrick (описание процедуры)

Противопоказания к использованию шины Kendrick

- Ранение около колена,

- Ранение в колено,

- Ранение в бедро,

- Ранение в таз,

- При частичной ампутации или отрыве с отделением костей, когда отдаленные от центра конечности соединятся только краевой тканью;

- Ранение в голень или щиколотку.