ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Клиническая картина ИТШ

1 стадия:

– интоксикация без клинических признаков шока. Имеет место озноб с последующим повышением температуры до фебрильных цифр. Тошнота, рвота, диарея;

– гипервентиляция – алкалоз (респираторный), церебральные нарушения в виде беспокойства или заторможенности;

– АД нормальное, немного снижено, а иногда может быть слегка повышено (стадия «теплой гипертензии»).

2 стадия:

– стадия «теплой гипотензии», характеризующаяся низким периферическим сопротивлением и высоким сердечным выбросом.

– симптомы: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия и церебральные нарушения. Летальность больных во II стадии ИТШ – 40 %.

3 стадия:

– «холодная гипотензия» – шок с высоким периферическим сопротивлением и низким содержанием сердечного выброса;

– сопорозное состояние, переходящее в кому. Кожа бледная, холодная; может быть петехиальная сыпь. Тахикардия, тахипноэ, олигурия – анурия. Нарушения терморегуляции – гипотермия. Глубокий метаболический ацидоз. Летальность больных в III стадии – 60 %.

Лечение ИТШ

Стабилизация артериального давления. Постоянная инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации. Допамин в количестве 40 мг растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 15-17 капель в минуту (2 – 3 мкг/кг), при необходимости скорость повышается до 20-30 капель в минуту.

Параллельно вводят преднизолон или другие кортикостероиды по 120 – 240 мг внутривенно капельно до 1 – 2 г/сут. (в преднизолоновом эквиваленте).

Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200 – 400 мл под контролем рН и КОС крови.

Антибиотики. Доза в начальный период ИТШ должна быть ограничена. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.

Инфузионная терапия. Применяется 10 % раствор реополиглюкина (реомародекс, декстран-40). Препарат обладает антиагрегационным эффектом, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови достигает 4 – 6 ч. Вводят внутривенно по 500 – 1000 мл. В последующем объем введения определяется состоянием пациента.

Наряду с синтетическими коллоидами используется 100 – 200 мл 25 % раствора альбумина. При этом общее количество жидкости не должно превышать 1.5 л в сутки во избежание развития отека легких.

Коррекция микроциркуляторпых нарушений – гепарин до 20000 ед./сут.

Лечение проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (должно увеличиваться по сравнению с исходными показателями в 1.5 – 2 раза). Альтернативой обычному гепарину являются фракционированные низкомолекулярные герпарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1 – 2 раза в день.

Ингибирование нротеолитических ферментов. Кинины (брадикинин, каллидин) являются пептидами – медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обусловливая падение АД. Калликреин-кининовая система через фактор Хагемана и общие ингибиторы связана со свертывающей системой крови и определяет состояние микроциркуляции. По этой причине применение протеолитических ферментов является важным фактором патогенетической терапии тяжелых пневмоний.

Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000 – 200 000 ед./сут.) или контрикал (50 000 – 100 000 ед./сут.) в 300 – 500 мл 5% раствора глюкозы.

Повышению сократительной способности миокарда способствует как введение допамина (см. выше), так и применение 0.05 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медленно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония// Русский мед. журн, – 2001. – Т. 9, – № 5, – С. 177 – 178.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руков./ В 3 т. Т. 1. – 2-е изд. перераб. и доп. – Минск: Выш. шк.; Витебск: Белмедкшга, 1997. – 552 с.

Глава 9