АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП

Основные цели и задачи.Главная цель реабилитации реконвалесцентов после пневмонии на данном этапе состоит в предупреждении развития хронической бронхолегочной патологии, обеспечении максимально полной морфологической и функциональной реституции органов дыхания, полноты биологического выздоровления. Выполнение этих условий должно обеспечить восстановление трудоспособности, ускоренную и полную реадаптацию.

Планирование конкретных мероприятий восстановительной терапии определяется особенностями клиники и патогенеза перенесенной пневмонии и периода реконвалесценции после нее.

Во-первых, необходимо учитывать наличие и характер фоновых заболеваний (очаги хронической инфекции, хронические бронхолегочные заболевания – бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, бронхоэктазы).

Во-вторых, имеют значение особенности течения перенесенной пневмонии (ее тяжесть, затяжной характер, абсцедирование, наличие и характер осложнений).

В-третьих, следует определить полноту восстановления клинических, функциональных и рентгенологических параметров, учесть наличие и характер остаточных изменений (очаговый пневмосклероз, спайки, нарушения функции внешнего дыхания, астеновегетативные нарушения).

Известно, что полное биологическое восстановление после перенесенной пневмонии – процесс длительный. Он растягивается порой на 6 – 12 месяцев. Поэтому именно такой срок определен для диспансеризации после пневмонии. При наличии хронических заболеваний он может быть даже пролонгирован. Должны быть исключены простудные факторы, особенно в течение первых двух месяцев, устранены профессиональные вредности (загрязнение воздуха), обеспечено контролируемое закаливание организма, прекращение курения, рациональное лечение возможных ОРВИ.

Начальный этап диспансеризации является очень важным периодом, который продолжается от нескольких дней до одного месяца. В течение этого времени реконвалесценты находятся под наблюдением участкового терапевта (пульмонолога).

В тех случаях, когда в ходе лечения пневмонии на госпитальном этапе было достигнуто практически полное органическое и функциональное восстановление, реконвалесценты подлежат плановому динамическому наблюдению, нуждаются в контролируемом закаливании, в физической тренировке. Целесообразно осматривать реконвалесцентов ежемесячно с проведением спирометрии или пикфлоуметрии.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови, мочи и мокроты проводятся через 3 мес. после выписки из стационара. Один раз в 3 мес. реабилитируемый должен быть осмотрен пульмонологом. Срок наблюдения для больных этой группы не превышает 6 месяцев.

В случае, если пациент выписывается из стационара с остаточными явлениями пневмонии или если имеется сопутствующая хроническая бронхолегочная патология, то терапевт поликлиники должен осматривать ежемесячно в течение первых 3 мес. и затем через каждые последующие 3 месяца. Срок наблюдения от 6 мес. до 1 года. Пульмонолог осматривает ежеквартально, а отоларинголог и фтизиатр – по показаниям. Один раз в 3 мес. проводятся рентгенологическое исследование грудной клетки, анализы крови, мокроты и спирография. Рекомендуются общеукрепляющие и закаливающие мероприятия.

Физиотерапия и ЛФК.При замедленном восстановлении функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости реконвалесцентам показана дыхательная гимнастика с постепенным наращиванием интенсивности общеукрепляющих упражнений для всех мышечных групп. В борьбе с обструкцией целесообразны упражнения на удлинение выдоха, звуковая гимнастика, выдох через сжатые губы, через трубку, опущенную в воду, надувание резиновых игрушек, мячей, использование специальных тренажеров, создающих дозируемое сопротивление выдоху. Назначаются также массаж грудной клетки, тепловлажные и щелочно-масляные ингаляции. Из числа физиотерапевтических процедур можно рекомендовать ультразвук на грудную клетку повторными курсами, фонофорез с эуфиллином.

Больным с затяжным и осложненным течением пневмонии, с остаточными воспалительно-склеротическими и спаечными изменениями, как правило, и с нарушениями функции внешнего дыхания обструктивного и/или рестриктивного характера в поликлинических условиях проводятся противорецидивные курсы лечения (1 – 2 раза в год) с назначением отхаркивающих, противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

При появлении у больного лихорадки с возникновением воспалительного инфильтрата или гнойного бронхита необходима повторная госпитализация. Из физиотерапевтических процедур назначают инфракрасное облучение грудной клетки, тепловлажные ингаляции с настоями лекарственных средств (багульник, мать-и-мачеха, ромашка и др.), фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ-терапию, аппликации парафина или озокерита на грудную клетку. Тепловые и аэрозольные процедуры сочетаются с лечебной физкультурой. В нее включаются упражнения для борьбы с рестриктивными нарушениями дыхания. Вдох совершается через сближенные губы и суженные носовые ходы, форсируется диафрагмальное дыхание, при скоплении мокроты применяются упражнения дренажного типа. При выявлении очагов инфекции, требующих хирургической санации, она должна проводиться в плановом порядке в условиях стационара.

Реабилитация больных с затяжной пневмонией.Особенно часто пневмония принимает затяжное течение на фоне хронического бронхита, который при этом обычно обостряется и протекает по обструктивному типу. Основным содержанием реабилитации реконвалесцентов становится плановое лечение хронического бронхита или других сопутствующих (фоновых) неспецифических заболеваний легких. В случаях, если инфильтраты длительно не разрешаются, необходимо исключить туберкулез и рак легких.

Устранение остаточных явлении после перенесенной пневмонии.Осложнение периода реконвалесценции пневмонии комплексом астеновегетативных нарушений выдвигает дополнительные требования. Астенический синдром проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, ослаблением способности к длительному физическому и умственному напряжению. Возможен длительный субфебрилитет вследствие нарушения терморегуляции, нарушается психоэмоциональная сфера, появляется ряд вегетативнососудистых проявлений симпатико– или ваготонического характера, преходящие нарушения сосудистого тонуса, тахикардия, лабильность пульса и другие известные проявления нейроциркуляторной дистонии гипер-, гипотонического или кардиального типа. Возможны функциональные нарушения других систем, а также диэнцефальные кризы. Лица этой группы нуждаются в наблюдении с участием невропатолога. Отмечающийся иногда субфебрилитет, несмотря на нормальные показатели крови и отрицательную амидопириновую пробу, нередко служит поводом для длительного применения антибиотиков, что недопустимо. В таких случаях необходимо дополнительное обследование с целью выявления причин субфебрилитета. Необходимо продолжать применение адаптогенов (элеутерококк, лимонник и др.), биостимуляторов (алоэ, ФИБС), витаминов, транквилизаторов. Положительный эффект оказывают физиопроцедуры (гальванический воротник по Щербаку с кальцием, электросон, водолечение), общетренирующая ЛФК. Необходима рациональная психотерапия, а также аутотренинг. Показано применение иглорефлексотерапии.

Лицам, которые после выписки из стационара подлежат амбулаторному наблюдению и лечению устанавливается диагноз: «Состояние после перенесенной пневмонии» – с указанием ее локализации, распространенности, особенностей течения.

Клиническими критериями эффективности реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе считают: выздоровление – отсутствие жалоб, нормальные показатели объективного, рентгенологического, лабораторного, функционально-диагностического исследований; улучшение – положительная динамика этих показателей; ухудшение – повторные пневмонии, развитие хронической бронхолегочной патологии (хронический бронхит, бронхиальная астма).

В качестве критериев эффективности следует учитывать также показатели повторных обращений в связи с обострением заболевания, число случаев трудопотерь, их продолжительность.