Патология чувствительности

Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференциальными формами реакций.

Анализаторы - функциональные объединения структур периферической и центральной системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма.

Анализаторы подразделяют на 2 группы. Внешние (экстероцептивные) анализаторы осуществляют анализ информации о явлениях, происходящих в окружающей среде или внутри организма. К ним относятся зрительный, обонятельный, слуховой, тактильный и др. Внутренние (интероцептивные) анализаторы осуществляют переработку информации об изменениях, происходящих во внутренней среде организма, например информацию о состоянии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы легких и др. внутренних органов. Одним из основных внутренних анализаторов является двигательный анализатор, который информирует мозг о состоянии мышечно-суставного аппарата. Промежуточное положение между внешними и внутренними анализаторами занимает вестибулярный анализатор. Рецептор находится внутри организма (полукружные каналы), но возбуждается внешними факторами (ускорение и замедление вращательных и прямолинейных движений).

Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Периферический отдел анализатора представлен специализированными рецепторами, преобразующими определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую) в нервные импульсы. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первичный анализ внешних раздражителей.

Проводниковый отдел представлен не только нейронами ядер таламуса и их проекциями к соответствующим областям коры мозга, но и такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы, мозжечок.

Корковый отдел анализатора имеет определенную локализацию, например, зрительный - преимущественно в затылочной области, слуховой - в височной, двигательный - в теменной области коры больших полушарий мозга В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие на различные сенсорные раздражения только определенного характера. Благодаря конвергенции возбуждений на корковом нейрону возможно взаимодействие между многими анализаторами.

Рецепторы в зависимости от расположения условно подразделяют на экстрерорецепторы (болевые, температурные, тактильные), проприорецепторы (расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц, интерорецепторы (расположенные во внутренних органах баро- и хеморецепторы). В клинической практике исследуют различные рецепторы при нанесении соответствующих раздражителей; возникающие у обследуемого ощущения обозначаются, как общая чувствительность. Ощущения от раздражений экстерорецепторов называются поверхностной (экстероцептивной) чувствительностью (болевая, тепловая, холодовая) и тактильная – участвует и глубокая чувствительность.

К глубокой чувствительности относятся чувство положения туловища и конечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Различают также сложные виды чувствительности, обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отделов анализаторов (чувство локализации, узнавание предметов на ощупь и т.д.). Интероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов. В нормальных условиях импульсы от внутренних органов почти не осознаются.

Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся: зрение, слух, обоняние, вкус, причем зрение, слух и обоняние называются ещё дистантными, т.е. воспринимающими раздражения на расстоянии, в отличии от контактных, при которых раздражитель непосредственно соприкасается с кожей или слизистой оболочкой. К контактным относятся рецепторы тактильной чувствительности (ощущение прикосновения), отчасти также болевые и температурные рецепторы.

Чувствительность обеспечивается двумя путями: поверхностной и глубокой. Общность в строении проводников проявляется в их трехнейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего – в вентролатеральном ядре таламуса. Второй нейрон для болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэтому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всему длиннику спинного мозга. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и располагаются в пределах нижней части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив). Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чувствительности).

Волокна в пучках длинных проводников распределены очень своеобразно и закономерно. Эта закономерность носит название закона эксцентрического расположения длинных проводников и имеет значение для топической диагностики, особенно это относится к диагностике спинальных опухолей. Волокна в спинно-таламическом пучке распределены следующим образом: от ног волокна войдя в спинной мозг и перейдя на противоположную сторону ложатся в пучки снаружи, от туловища и рук - внутри. В результате на высоте верхнешейных сегментов латерально располагаются волокна от нижней конечности, медиальнее – от туловища, кнутри – от верхней конечности. Путь глубокой чувствительности – волокна образуют пучок на той же стороне, поэтому медиальнее будут располагаться проводники от ног, латеральнее – от рук.

Проводники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной системы, поэтому поражается довольно часто. Можно выделить симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.

Наиболее частым признаком раздражения чувствительных нейронов является боль. Общепринятого определения боли нет. Боль - это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма. Боль может сопровождаться рядом объективных изменений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращения, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.

Болевой импульс формируется первым, рецепторным нейроном (клетка спинномозгового ганглия). Однако передача этого импульса вторым нейроном задних рогов спинного мозга контролируется в студенистом веществе по механизмам обратной связи. По спинно-таламическому тракту возбуждение достигает ядер зрительного бугра. Именно здесь начинает формироваться ощущение боли. Важная роль в обработке информации, поступающей в головной мозг, принадлежит ретикулярной формации и лимбической системе.

Боли различают местные (локальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).

Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражителя. Причиной ее появления часто бывают заболевания костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на поражение мозга и его оболочек.

Проекционная боль возникает когда локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах, когда, например, дегенеративно-измененный межпозвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, рвущий характер. Сюда же относят и так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности. Существование фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли принимает участие кора головного мозга, так как происходит возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью конечности. Боль может быть иррадиирующей, т.е. распространяться с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. Результатом иррадиации боли являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. Это называют висцеро-сенсорным феноменом, а участок кожи, куда проецируется боль - зоной Захарьина-Геда. В этих зонах может определяться не только боль, и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов.

Каузалгия - приступообразые боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного периферического нерва. Характерен симптом "мокрой тряпки"- больные испытывают облегчение при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов крупных нервов.

Боли могут возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка. Эти боли называют реактивными. К ним относят клинический симптом - болевые точки Валле. Легче выявить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости. Исследование болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболеваниями периферической нервной системы, обычно усиливаются при активных движениях из-за натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы может приводить к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка - то же возникает при натуживании, кашле, чихании. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени - первая фаза. Сгибание в коленном суставе устраняет возникающую боль - вторая фаза симптома Ласега. Симптом Вассермана - при поднимании нижней конечности возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой области; такая же боль появляется и при сгибании в коленном суставе - симптом Мацкевича.

Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии - ощущения покалывания, ползанья мурашек, жжения и др. Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы).

При перерыве (поражении) проводников чувствительности появляются симптомы выпадения - утрата чувствительности (любого вида поверхностной и глубокой), что называется анестезией, и понижение ее - гипестезия. Утрату болевой чувствительности обозначают термином аналгезия, понижение - гипалгезия. Нередко встречается гиперпатия, которая характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторое время внезапно. Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как множественные.

Нарушение всех видов глубокой чувствительности сопровождается сенсорной атаксией. Могут быть и парциальные выпадения, например, при рассеянном склерозе иногда расстраивается только вибрационная чувствительность. Утрату способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания называют астереогнозом.

В топической диагностике следует принимать во внимание локализацию зоны измененной чувствительности. Не всегда могут страдать все виды чувствительности; одни из них могут выпадать, другие сохраняются. Нарушение одних видов чувствительности при сохранности других получило название диссоциированных расстройств. Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно это для поражения задних рогов и передней спайки спинного мозга, а также для очагов в мозговом стволе.

Важным критерием топической диагностики является совпадение или несовпадение локализации двигательных и чувствительных расстройств.

ВАРИАНТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

При поражении периферического нерва расстройства чувствительности совпадают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако граница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследствие перекрытия соседними нервами.

Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при полиневритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей. Такую картину называют анестезией по типу "перчаток, чулок". Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца конечности к ее началу. Такой тип расстройства чувствительности называют дистальным или полиневритическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для полиневрита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным распределением.

Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.

Поражение задних спинномозговых корешков приводит к расстройству чувствительности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при поражении корешков соответствуют указанному распределению. Для корешковых поражений особенно характерны явления в форме болей и парестезий в соответствующих дерматомах. При вовлечении спинномозгового ганглия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков вследствие опоясывающего герпеса - причины развития поражения.

Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях. Поперечное поражение спинного мозга, причиной могут быть патологические процессы (травма, опухоль, воспаление). Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствительности); страдает пирамидный пучок, развивается паралич нижних конечностей - нижняя спастическая параплегия. Исследование чувствительности у таких больных помогает определить уровень поражения - верхнюю границу патологического очага. Определение границы очага имеет важное значение в определении локализации опухоли.

При поражении половины поперечного среза спинного мозга – развивается синдром Броун-Секара - на стороне очага расстраивается мышечно-суставное чувство (выключается задний канатик), наступает спастический паралич нижней конечности (перерыв перекрещенного пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике).

При патологических очагах в задних канатиках утрачивается суставно-мышечное и вибрационное чувство на стороне очага - выключаются тонкий и клиновидный пучки. Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спинного мозга, или при недостаточности витамина В12, что проявляется сенситивной атаксией и парестезиями.

Сегментарный тип расстройства чувствительности развивается при повреждении заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Если задний рог разрушается на протяжении нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и температурной чувствительности. Тактильная и глубокая чувствительность сохраняется. Как упоминалось, такой вид расстройства называют диссоциированной анестезией. При поражении передней спайки также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в нескольких дерматомах на обеих сторонах. При локализации очага в передней спайке спинного мозга на уровне нижнешейных и грудных сегментов расстройства чувствительности развиваются в виде "куртки" - спинальный, сегментарный тип, данный вид наблюдается при сирингомиелии, при сосудистых заболеваниях и при итрамедуллярных опухолях.

При церебральном типе расстройств чувствительности вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне. При поражении внутренней капсулы развивается гемианестезия на противоположной стороне, причем страдают дистальные отделы конечностей, причем вовлекается и пирамидный пучок.

При повреждении участка постцентральной извилины анестезия охватывает не всю противоположную сторону тела, а только зону проекции очага. При вовлечении верхней и нижней теменной дольки расстраиваются сложные виды чувствительности: астереогноз – утрата способности распознавания знакомых предметов наощупь, дискриминационное чувство, неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного изменяется представление о пропорциях своего тела, положении конечностей и др). Больному может казаться, что у него "лишняя" конечность - псевдомелия, или, наоборот, отсутствует одна из конечностей - "амелия". Симптомами поражения верхней теменной области также является аутотопогнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогнозия - непонимание собственного дефекта - наблюдается при поражении правого полушария.

При поражении зрительного бугра развивается гетеролатеральная гемианестезия, нередко с захватом лица. Возникают мучительные, колющие, жгучие боли, плохо поддающиеся купированию, иногда сильнее выражены в покое и слегка уменьшаются при движении. Обнаруживается снижение поверхностной чувствительности, нарушение глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии.

При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме спиноталамического пучка в процесс вовлекаются спинальный тракт и ядро тройничного нерва. Проявляется анестезией лица на одноименной стороне и диссоциированая гемианестезия на противоположной синдром Валленберга – Захарченко). При мелкоочаговом поражении ретикулярной формации наблюдаются различные мозаичные варианты пятнистой гипестезии.

Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одноименной половине тела с границей, проходящей строго по средней линии.

При раздражении постцентральной извилины (причиной может служить опухоль, рубец, арахноидальная киста) наблюдаются симптомы раздражения в виде приступов различных парестезий в соответствующих участках противоположной стороны - так называемый сенсорный тип Джексоновской парциальной эпилепсии.

Лекция 5