Гинекологиядағы іштеспесі. Шұғыл көмек

Гинекологиялық сырқаттардың ішенде шұғыл жағдай туғызатындары аз емес. Осы уақытта іш қуысындағы дамыған жедел ауруларының диагностикасы дұрыс және мезгілінде жүргізілуі керек, себебі одан әйелдің денсаулығымен қатар өміріне де байланысты. Барлық жедел дамыған аурулар, клиникасында «шұғыл іш» көрінісі бар дереу кезде көмек көрсетуді талап етеді.

Клиникасында «шұғыл іш» белгілері байқалатын әйел жыныс мүшелерінің аурулары патогенезіне байланысты келесі негізгі топтарға ажыратылауы мүмкін: 1) ішкі жыныс мүшелерінен жедел қан кетулер; 2) ішкі жыныс мүшелеріндегі қанайналысының жедел бұзылыстары; 3) пиосальпинкстің (түтіктің іріңдеуі) немесе пиовардың (аналық бездің абсцесі) жарылуы, кейін перитониттің дамуымен іш қуысына жедел қан кету жиі түтіктік жүктілік үзілген кезінде, сирек - аналық безден қан кеткенде көрінеді.

Ішкі жыныс мүшелеріндегі қан айналысының күрт бұзылысы аналық без ісігі аяқшасының айналып кетуімен немесе миоматозды түйіннің қоректенуі бұзылуымен негізделген. Жатыр қосалқыларының іріңді қап тәрізді түзілісінің тесілуі іріңнің пиогенді капсулаға протеолитикалық әсері нәтижесінде дамиды.

Жатырдан тыс жүктілік - ұрықтанған жұмыртқа жатыр қуысында емес, одан тыс имплантацияланып дамыса жатырдан тыс (эктопиялық) жүктілік деп аталады. Жатырдан тыс жүктілік 20-35 жастағы әйелдерде жиі кездеседі. ХХ ғасырдың екінші жартысында жатырдан тыс жүктіліктің кездесу жиілігінің тұрақты өсуі анықталды. Бүкіл дүние жүзінде бұл көрсеткішті есептеуге байланыссыз жүктілердің жалпы санына немесе босануға 10 000 немесе 100 000 репродуктивті жастағы әйелдер қатынасы.

Эпидемиологиялық зертттеулер мәліметі бойынша өнеркәсіптік дамыған елдерде жатырдан тыс жүктіліктің орташа статистикалық жиілігі 1,2-1,4% жалпы жүктілікке қатысты және 0,8-2,4% босануға қатысты. Соңғы жылдары 2 жастағы топтарда аурудың өсу жиілігі анықталды: жасөспірімдер мен 30-39 жас аралығындағы әйелдер. Түсіндірілмейтін факторларға жатырдан тыс жүктіліктің белгілі бір жыл мезгіліне байланысты болуы, көктем мен жазда жиілігі төмендейді.

Қазіргі кезде ерте анықтау әдістерін қолдануға байланысты, қазіргі жабдықты зерттеу әдістерін кеңінен қолдану жатырдан тыс жүктілік кезіндегі жиілікті 90% төмендетеді. Сонымен соңғы 10 жылдықта өткен ғасырдың эктопиялық жүктіліктің өскендігін көрсетеді. Дүниежүзілік статистика бойынша қазіргі кезде бүкіл жүктіліктің 1,0% жатырдан тыс жүктілік. Бұл заңдылық бірқатар факторлармен анықталады, көрсетілген кезеңге қалыптасуы, ішінен келесілерді бөліп көрсетуге болады:

А) Ішкі жыныс мүшелерінің қабыну ауруларның жиілігі өссе, әсіресе арнамалы этиологиялы болса (мұндай бейімділік жыныстық белсенділікпен, жыныстық қатынас санымен, аборт санымен анықталады);

Б) Оперативті әдістерді кеңінен қолданады және түтікті және түтікті-перитонеальды бедеулік түрін емдеуде экстракорпоральды әдістерді қолдану;

В) Жатыр ішілік контрацепция қолданатын әйелдер санының өсуіне байланысты.

Халықаралық аурудың классификаторы ВОЗ бойынша «жүктілік абортивті ақырымен» деген бөлімінде екі термин тіркелген - жатырдан тыс және эктопиялық жүктілік. ВОЗ жіктелісі ұрық жұмыртқасының орналасуын негізделген, эктопиялық жүктілікпен келесі түрлері ажыратылады:

00.0 - абдоминальды жүктілік

00.1 - түтіктік жүктілік

- Жатыр түтігінің жүктілігі

- Жүктілікке байланысты жатыр түтігінің тарылуы

- Түтікті аборт

00.2 - аналық бездік жүктілік

01. 8 – жатырдан тыс жүктіліктің басқа түрлері:

- жатыр мойнында

- жатыр мүйізінде

- интралиментарлы

- қабырғалық

00.9 – анықталмаған.

Ұрықтық жұмыртқаның орналасу орнына байланысты түтіктік, аналық бездік және құрсақтық жүктілікті ажыратады. Сирек жағдайда жатырдан тыс жүктілік жатырдың рудиментарлы мүйізінде орналасады.

Эктопиялық жүктіліктің кеңінен тараған формасына - түтікті жүктілік 96,5-98,5%. Ұрықтанған жұмыртқаның орналасуына байланысты өз кезегінде түтіктік жүктілікті ампулярлы, истмикалық және интерстициальды түрлеріне бөледі. Қалған түрінің кездесу жиілігі келесі:

- Аналық безі- 0,4-1,3%

- Іш қуысы 0,1-0,9%

- Жатыр мүйзінің жүктілігі 0,19-0,9%

- Жатыр мойнында 0,1-0,4%

- Интралигаментарлы 0,1%

Аналық бездік жүктілік жатырдан тыс жүктіліктің ең сирек түрлерінің бірі болып табылады (0,1-0,7%). Көрсетілген жүктіліктің екі түрін ажыратады - интрафолликулярлы және эпиоофоральды. Біріншісінде ұрықтану мен имплантация фолликулада, ал екіншісінде аналық без беткейінде жүреді.

Осы патологияның сирек кездесетін түріне сонымен қатар құрсақтық жүктілік жатады (0,3-0,4%). Құрсақтық жүктіліктің орналасуы әртүрлі - шажырқай, бауыр, сегізкөздік-жатырлық жалғамалар, тік ішектік-жатырлық тереңдіктер және т.б. Ол біріншілік (имплантация іш қуысы мүшелерінде) және екіншілік (алғашында имплантация түтікте, сосын түтіктік аборт салдарынан ұрықтанған жұмыртқа түтіктен шығарылып және екіншілей іш қуысында имплантацияланады). Бұлай айыру таза теоретикалық мағыналы, себебі операция кезінде түтік макроскопиялық өзгермеген және біріншілік имплантацияны тек гистологиялық зерттеу жолымен анықтауға болады.

Жатырдың рудиментарлы мүйізінде жүктілік 0,1-0,9% жағдайда кездеседі. Анатомиялық бұл жүктілікті жатырлыққа жатқызуға болады, әрине көптеген жағдайда рудиментарлы мүйіздің қынаппен байланысы жоқ, клиникалық осындай жүктілік жатырдан тыс тәріздес өтеді. Жатырдан тыс жүктілігі бар науқастар ауруханалық гинекологиялық патологияның жалпы санының 1,3-6% құрайды. Соңғы жылдары жатырдан тыс жүктілік жағдайларының жиілеуі байқалады, аборттар мен әйел жыныс мүшелерінің қабыну ауруларының көбеюімен, қазіргі диагностикалық әдістерді де кеңінен қолдануға негізделген.

Этиопатогенезі. Қалыпты жағдайда аналық клеткасы жатыр түтігінің ампулярлы бөлігінде ұрықтанады және ұрықтанған аналық клеткасы түтікпен жатырға жылжиды. Бұлай жылжуы түтіктің транспорттық қызметімен негізделген - перистальтикалық қозғалыспен және кілегей қабаттың цилиндрлі эпителийінің жыбыр клеткаларының кірпікшелерінің қозғалуымен. Жатыр түтігінің транспорттық қызметі көптеген факторларға байланысты: аналық бездің гормональды қызметіне және экзогенді енгізген гормондарға, түтіктің барлық қабырғаларының жағдайына, ішкі жыныс мүшелерінің қанайналысы мен иннервация жағдайы.

Жатырдан тыс жүктілік этиологиясы көп ұрық жұмыртқасының эктопиялық индукциясын туғызатын себебі белгісіз. Жатырдан тыс жүктіліктің негізгі механизмін әртүрлі патологиялық процесс, жатыр түтігі бойынша ұрықтанған клетканың транспорты бұзылады немесе ұрық жұмырт қасының қасиеті өзгереді. Сонымен қатар негізделген методологиялық позицияның және анықтайтын экспериментальды немесе клиникалық шарттың болмауы. Эктопиялық жүктіліктің шынайы себебін анықтауда қиындық туғызады, сондықтан этиология сұрағын құрастырғаннан гөрі, жатырдан тыс жүктіліктің қауіп факторына толық тоқталу қажет.

Қазіргі кезде эктопиялық жүктіліктің он шақты қауіпті фаторы анықталған, оларды топты белгілермен көрсетеді:

1. Анатомиялық (жатыр түтігінің тасымалдау қызметінің бұзылысымен байланысты): жатыр түтігінің қабынуы, жатыр түтігінің инактивациясы, жатыр ішілік контрацепция қолдану, жатыр түтігіне операция, антенатальды диэтилстильэстролдың әсері

2. Гормональдық: овуляция индукциясы, жасанды ұрықтандыру, овуляция кідіруі, овоцит трансмиграциясы

3. Таласты себептер: эндометриоз, жатырдың туа пайда болған аномалия сы, түтіктің дивертикулезі, сперма саны, спермадағы простагландиндердің аномалия деңгейі, хромосомдық бұзылыстар.

Төменде жатырдан тыс жүктілік дамудағы қауіпті факторлардың әртүрлі клиникалық концепциясы келтірілген:

1. Ішкі жыныс мүшелерінің қабыну ауруы - эктопиялық жүктіліктің этиопатогенезінде бірінші орын алады. 47-55% жатырдан тыс жүктілік болған әйелдер бұрын жатыр және оның қосалқыларының қабыну ауруларын басынан кешірген. Түтікті жүктілікте басты рөлді созылмалы сальпингит атқарады; мәліметтер бойынша жедел сальпингитпен ауырған әйелдер арасында жатырдан тыс жүктілік 6-7 есе жиі кездеседі. Қабыну ауруларының этиологиясы арнамалы (соз) немесе жиі бейарнамалы болуы мүмкін. Сонымен қатар жатырлық жүктілік құрт тәрізді өсіндіден инфицирленуі мүмкін, осы түзілістің оң жақ түтікке анатомиялық жақындығына байланысты жиі ұрық жұмыртқасы оң жақ түтікке орналасуы мүмкін.

Жатыр қосалқыларының қабыну фонында келесі процестер түзіледі:

- жатыр түтігінің өткізгіштігі анатомиялық (органикалық) зақымдалу әсерінен бұзылады - түтіктің нерв-бұлшықет аппаратының зақымдалу әсерінен жатыр түтігінің жиырылғыш қызметінің бұзылуы. Бастан кешкен қабыну процесі салдарынан перитубарлы жабысқақтар түзілуп, ол түтіктің жақын мүшелермен жабысуына, ығысуы мен қисаюына әкеледі. Түтіктің үлкен қыртысты кілегей қабаты қабынуға, қыртыстың өсуімен жауап береді, ұсақ қуыстар мен түзіледі, нәтижесінде оның қуысы тарылады. Жыбыр эпителий клеткаларының қызметі бұзылады. Қабыну процестерінің салдарынан жатыр түтіктерінің иннервациясы өзгереді. Нерв талшықтарын- дағы өзгерістер жатыр түтіктерінің барлық қабатындағы қабыну кезінде байқалады. Жатыр түтіктерінің қозғалыс белсеңділігі бұзылады, эстрогендер мен прогестероның әсерін қабылдауға нерв рецепторларының қабілеті төмендейді.

- нейроэндокринді статус өзгереді - қалыпты тіршлік ету қабілетін қамтамасыз ететін РНҚ, гликоген, гликопротеидтердің физиологиялық секрециясы бұзылады

2. Жатыр ішілік контрацепция - бүкіл дүние жүзінде 70 млн әйел жүктіліктен сақтанады. Жатыр ішілік контрацепция фонында эктопиялық жүктілік болу жиілігі 3-4%, жалпы популяциядан 20 есе көп. Жатырдан тыс жүктіліктің қауіпті дәрежсі ЖІК қолдану ұзақтығына тура пропорционал: 2 жыл спираль салып жүру эктопиялық жүктіліктің қаупі 2-2,3 есе және одан ұзақ болса 2,6-4 есе өседі. Оның себебі жатыр түтігіндегі кілегей қабаттағы кірпікті клеткалардың 3 жыл контрацепциядан кейін жойылуы.

3. Жатыр түтіктеріне реконструктивті-пластикалық операциялардан кейін (түтікті-перитонеальды бедеулікті емдеу, хирургиялық стерилизация, түтікті жүктіліктің мүше сақтаушы хирургиялық емі) жатырдан тыс жүктіліктің жиілігі техникасына (іш қуысын тілу, микрохирургия, лапароскопия және оперативті ену түріне, сальпингоовариолизис, фимбропластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпингоанастомоз, түтік-жатырлық анатомоз, сальпинготомия) байланысты өзгеріп отырады.

Хирургиялық ену түрін таңдай жатыр түтігіндегі морфоструктуралық өзгерістерге және кіші жамбастағы жабысқақ процесінің дәрежесіне байланысты:

- сальпингоовариолизистен кейінгі түтікті жүктілік жиілігі салыстырмалы түрде жоғары емес - 5,9-6,1% (бұл жағдайларда түтіктің құрылысы мен функциясының бұзылысы болмайды)

- фимбриопластикадан соң түтікті жүктілік - 12% (эндосальпинкс зақымдалып, ампулярлы бөлігінде фимбрий «жабысып», түтіктің өткізгіштігі бұзылады)

- неосальпингостомиядан кейін эктопиялық жүктілік әрбір 4-ші әйелде кездеседі (25-27%), бұл түтіктің дистальды бөлімінің күрделі зақымдалып, сактосальпинкс түзілуіне байланысты.

4. Овуляция индукторы (кломифен, менопаузылық гонадотропин, хорионды гонадотропин, гонадолиберин агонисті). Экстракорпоральды ұрықтандырудың маңызды компоненті, сондай-ақ эндокринді бедеулікті емдеуде кеңінен қолданылады. Овуляция индукторын қолдану фонында жатырдан тыс жүктілік жиілігі 10%, ал аналық бездің гиперстимуляциясы дамыса эктопиялық жүктілік қаупі үлесе өсе түседі. Овуляцияны күшейте кезіндегі эктопиялық индукция генезін түсіндіруді, ұрық жұмыртқасының тасымалдану кезінде жатыр түтіктерінің тек анатомо-физиологиялық қызметі ғана емес, сондай-ақ физиологиялық факторларының өзгеруі нәтижесінде түтіктер перистальтикасы бұзылады (гормон секрециясы, простогландиндер, адренергиялық факторлар).

Сондай-ақ овуляция стимуляциясы көп ұрықты жүктілікті дамытады, сонымен гетеротопиялық болуы мүмкін: in vitro ұрықтандыру кезінде жатыр және жатырдан тыс жүктіліктің жиілік қатынасы 1:100. Әдебиетте келтірілген мәліметтер бойынша 6 эмбрионның жатырдағы имплантациясы және менопаузалық, хорионды гонадотропинмен овуляция индукциясынан кейін 1 эмбрион оң жақ жатыр түтігіне имплантацияланған.

5. Простагландиндер синтезінің бұзылысы - простагландиндердің жатыр түтігіне әсер ету механизмінің негізіне ұрық жұмыртқасының жетекші бұлшықет талшықтарын жиырылтып, босаңсытып әсер етеді, ұрықтанған аналық клетканың тасымалдануын реттейді. Түтіктің тасымалдау функциясының физиологилық реттелуі ПГЕ/ПГF2а қатынасымен анықталады, оның бұзылысы кезінде бластоцистаның жатыр түтігінде нидация ықтималдығы жоғары болады.

6. Гормональды контрацепция: прогестагені көп оральды контрацептив қабылдау кезінде (мини-пили немесе таза прогестаген) жатырдан тыс жүктілік жиілігі 100 әйелге 2/ жыл өседі, ол прогестагендердің жатыр кілегей қабығының ингибирлеуші әсерімен және сақталған овуляция фонында жатыр түтігінің жиырылу белсенділігінің өзгеруімен түсіндіріледі.

7. Ұрықтанған жұмыртқа клеткасының биологиялық белсенділігінің жоғарылауы. Бізге белгілі физиологиялық жүктіліктің 8-9-шы тәулігіне ұрықтанғаннан соң трофобласт екі қабатқа дифференцияланады: ішкі- бластоцисттің қуысына қараған- цитотрофобласт, сыртқы - жатырдың кілегей қабатына келетін синцитикалық трофобласт. Біріншілік трофобласт протеолитикалық, гликолитикалық және т.б эндометрий лизисін туғызатын ферменттерді бөледі және бластоцисттің жанасқан тканьге инвазиясына әсер етеді. Трофобласттың даму және екшеулену жылдамдығы шапшаңдаған сайын бластоциста жатыр қуысына түскенге дейін эктопиялық имплантация ықтималдығы өседі.

8. Аналық клетканың немесе сперматозоидтардың трансмиграциясы. Қазіргі кезде аналық клетка мен сперматозоидтың трансмиграциялануының бірнеше варианты зерттелген:

- аналық клетканың сыртқы трансабдоминальды миграциясы - аналық клетканың овуляциядан кейін қарама-қарсы жатыр түтігіне іш қуысы арқылы өтуі: мысалы, контралатеральды аналық безі, жалғыз жатыр түтігі бар әйелде жүктілік болған. Бұл механизмнің болуын түтіктік жүктілігі болған аналық безінің қарама-қарсы жағында сары денешіктің болуы көрсетеді.

- сперматозоидтардың трансабдоминальды миграциясы - жатыр- перитонеальды фистула пайда болғанда немесе өз еркімен хирургиялық стерилизациядан кейінгі түтіктің реканализациясынан кейін болуы мүмкін.

- Жатыр қуысынан зиготаның жатыр түтігіне қарай ішкі миграциясының себебі:

а) миометрий қозуының жоғары болу нәтижесінде эмбрионды жасанды түрде имплантациялау кезінде зиготаның жатыр түтігіне «рефлюкс» беруі

б) кеш овуляция нәтижесінде жатырға жетілмеген және нидацияға бейімделмеген ұрықтанған жұмыртқа клеткасы келіп түседі: имплантация болмағандықтан сары денешіктің секреторлық белсенділігі төмендейді және келесі кезектегі менструация басталады. Сол кезде ұрықтанған клетка жатыр түтігіне «лақтырылады», мұндай жатырдан тыс жүктіліктің күрделі механизмінің пайда болуы түтікті жүктілікпен соңғы етеккір арасындағы мерзімінің сәйкес болмауынан туындаған - 75% бақылаудан «эктопиялық» эмбрион өсерінің гестационды жасын алдын алып отырған, бірақ периовуля- торлы етеккір цикліне сәйкес келеді.

9. Жатырдан тыс жүктіліктің себептерінің бірі - аналық бездің қызметінің бұзылысы, ол нейроэндокринді бұзылыстар және қабыну процестерінің салдарынан болуы мүмкін. Түтіктің интерстициальды бөлігіндегі перистальтикасы мен сфинктер жағдайы етеккір циклінің сатысына байланысты. Циклдің фолликулярлы сатысында түтік бұлшықетінің спастикалық жиырылуы байқалады, жиырылу белсеңділігі овуляция мезгіліне қарай ұлғаяды, ол аналық клетканың түтіктің ампуласына түсуіне жағдай жасайды. Лютеинді сатысында түтіктің тонусы мен қозғыштығы төмендейді, жатырға бағытталған перистальтикалық жиырылуы артады, аналық клеткасын жатыр қуысына қарай жылжытады. Түтіктің кілегей қабаты да циклдік өзгерістерге ұшырайды. Циклдің фолликулярлы сатысында жыбыр және секреторлы клеткалар саны көбейеді, лютеинді сатысында секреторлы клеткалар аналық клетканы жабатын секрет бөледі, ол қоректік орта болады және аналық клеткасының түтік бойымен жылжуын жеңілдетеді. Сондықтан аналық безінде жыныс гормондарының түзілуінің жетіспеушілігі немесе шектен тыс түзілуіне және гормондардың қалыпты циклдік секрециясының бұзылысына әкелетін гипоталамо-гипофизарлы-аналық бездік жүйедегі өзгерістер түтіктер моторлы қызметін қажытады - олардың перистальтикасын, сфинктер мен кілегей қабаттың жағдайын бұзады. Осының барлығы аналық клетканың тасымалдауын қиындатады және де ол жатырға емес, түтікке имплантация жасайды.

10. Көбінесе жатырдан тыс жүктілік инфантилизмі бар әйелдерде дамиды. Инфантилизм кезінде аналық бездер гипофункциясы мен жатырлық түтіктердің анатомо-физиологиялық өзгерістері (ұзын, иректелген, әлсіз перистальтикалы) байқалады, осы аналық клетканың жатырдан тыс имплантициясын жеңілдетеді.

11. Жатырдан тыс жүктілік жиі жасанды аборттармен байланысты. Аборттың салдарынан түтікте қабыну дамиды, аналық бездердің қызметі және жатырдың рецепторлы құралы бұзылады. Сонымен қатар түтіктің интерстициальды бөлімдерінде қуысы бітеледі және жабысқақты процестер дамиды (жатырлық бұрыштарын көп қырудан кейін).

12. Жатыр түтіктерінің эндометриозы түтікте тек механикалық кедергі туғызып қоймайды, оның перистальтикасын бұзады, жабысқақ процесін үдетеді, қорытындысыда жатырдан тыс жүктілік дамуы мүмкін.

13. Эктопиялық жүктіліктің этиологиясында жатыр мен қосалқылардың ісіктері (кіші жамбас мүшелерінің анатомиялық өзгерісі, түтік қуысының қысылуы, операциядан, пельвиоперитониттен кейінгі жабысқақтар), түтүкшелер спазмына әкелетін стрестік жағдайлар белгілі бір рөл ойнайды.

Сондықтан, жатырдан тыс жүктілікті полиэтиологиялық ауру ретінде қарастырады, бірақ қазіргі кезде белгілі факторлардың ем қайсысы ұрық жұмыртқасының эктопиялы имплантация жиілігін түсіндіреді.

Клиникасы. Түтіктік жүктіліктің дамуына қолайсыз жағдайлар жатырдан тыс жүктіліктің ақырын да анықтайды. Жатырлық жүктілік кезінде ұрықтанған жұмыртқа клетканы трофобласт көмегімен децидуальды қабатты еретіп, соған енетіні белгілі. Түтіктің кілегей қабатының қалындығы жатырдың децидуальды қабатының қалындығына қарағанда өте жұқа, сондықтан трофобласт бүрлері кілегей қабатты бұзып, бұлшықет қабатқа еніп, оның бүтіндігін бұзады. Жатыр түтігіндегі аздаған айқын децидуальды өзгерістер трофобласттың енуіне кедергі жасайтын антипротеолитикалық ферменттің аз бөлінуін қамтамасыз етеді. Осының барлығы түтіктің жүктіліктің ақырын анықтайды, үлкен мерзімге сирек жетеді және жиі 5-6 аптада үзіледі.

Үдемелі түтіктік жүктілік және үзілген түрлерін ажыратады. Үдемелі түтіктік аборт немесе түтіктің жарылуы түрінде жүруі мүмкін. Жатырдан тыс жүктіліктің мерзіміне жету жағдайлары сирек және тірі ұрықты оперативті жолмен алу жағдайлары сирек айтылған (көбіне бұл құрсақтық жүктілікте байқалады).

Үдемелі жатырдан тыс жүктілік әйел ағзасында гравидарлық өзгерістер туғызады: етеккірдің кідіруі, сүт бездерінің ұлғаюы,уыздың пайда болуы, жүрек айну, тәбеттің бұрмалануы, қынаптың кіреберісінің, қынап пен жатыр мойнының кілегей қабатының цианозы байқалады. Жатыр ұлғаяды, жұмсарады, жатырдың кілегей қабаты децидальдық өзгеріске ұшырайды. Аналық безде жүктіліктің сары денешігі түзіледі. Жүктілікке иммунология- лық реакция оң. Дамып жатқан жатырдан тыс жүктілік диагнозын ерте мерзімде қою өте қиын. Әрине жатырлық жүктілікке қарағанда жатырдан жыс жүктілікке ғана тән белгілер бар. Жатырдан тыс жүктілік кезінде жатыр көлемі жүктіліктің болжам мерзіміне сәйкес келмейді. Жатыр қосалқылары- ның бір жағынан ісік тәрізді жұмсақ консистенциялы түзіліс анықталады, ауырсынады. ХГ жатырлық жүктілік кезімен салыстырғанда төмен.

Динамикалық бақылағанда және қайталап гинекологиялық зерттегенде (3-4 күнде 1 рет) жатыр қосалқылары аймағындағы тәулік сайын көлемі ұлғайған, ал жатыр көлемі қалыңқы екендігі байқалады. Кейде ішінің төменгі бөлігінде толғақ тәрізді ауырсынулар пайда болады. Субфебрильді қызу және ЭТЖ сәл жоғарылауы мүмкін. Диагноз қоюға анамнез мәлімет- тері көмектеседі (етеккірінің кешігеуі, ретсіздігі, ұзақ бедеулік, бастан кешкен ішкі жыныс мүшелерінің қабыну процестері, асқынған аборттар мен босанулар).

Үдемелі жатырдан тыс жүктілікке күмән туған науқасты ауруханада бақылайды, себебі үзілуі кенеттен болып және іш қуысына қан кетумен жүреді.

Үдемелі жатырдан тыс жүктілікті қосалқылардың қабыну процестерінен екшеу қажет. Науқас ақырғы диагноз анықталғанға дейін ауруханада болуы керек. ХГ реакция теріс болған жағдайда қайталап ультрадыбыстық тексеру қажет. Ультрадыбыстық әдіс түтіктегі ұрық жұмыртқасын анықтайды.

Екшеу-диагностикалық сынама ретінде қабынуға қарсы ем қолдануға болады. Қабыну процесі кезінде көптеген жағдайда ем оң нәтижелі, ал жатырдан тыс жүктілік болса жағдайы жақсармайды. Үдемелі ЖТЖ жатыр қосалқыларының қабынуынан ажырату үшін прогестеронды сынаманы қолдануға болады: прогестеронды 1,0 мл 1,0% ерітіндіні бұлшықетке 3-5 күн бойына енгізіледі. Егер прогестеронды енгізу кезінде түтіктік жүктіліктің белгілері айқын болса, сынама оң деп есептеледі.

Диагнозды анықтау үшін кей жағдайда реографиялық зерттеу жүргізіледі. Қабыну процесі мен ЖТЖ кезіндегі қанайналысы мен тамырлардың функциональды жағдайы бір-бірінен ерекшеленеді. Сонымен, егер қабыну процесі кезінде қант толу белсеңділігі жоғары және тамырлардың төмен тонусы фонында венозды қан ағуының жылдамдығы салыстырмалы түрде жоғары, ал ЖҚЖ кезінде тамырлардың жоғары тонусы фонында қан толу белсеңділігі төмендеген. Қиын жағдайда эндоскопиялық зерттеу әдістерін қолданады - кульдоскопия немесе лапароскопия.

Жатыр түтігінің жарылуы - жүктіліктің түтіктің истмикалық бөлігінде орналасуы. Оның жарылуына, іш қуысына көп қан кетуіне, гемморагиялық шокқа әкеледі. Бұл аурудың жедел клиникалық суретін туғызады. Кенет, кейде физикалық күш түскенде немесе дефекация кезінде, науқаста іштің төменгі жағында жедел ұстамалы ауырсыну пайда болады, тік ішекке тарап, салқын тер, бозару, қысқа уақытты есінен тану, артериялық қан қысымының төмендеуі байқалады. Пульс әлсіз, жиі. Френикус-симптом оң, егер іш қуысында қан 500 мл-ден көп болса. Ішастардың тітіркену белгісі оң. Науқастың осындай жағдайы қан кетумен, ауырсыну шогымен де байланысты болуы мүмкін.

Іштің бүйір қапталдарында перкуторлы дыбыстың тынықталуы анықталады (іш қуысында бос қанмен толуы). Іші ісінген (алдыңғы іш қабырғасының айқын керілуі және іштің төменгі бөліктерінде ауырғандық, жиі жар белсеңділігі ылған түтік жағында байқалады. Гинекологиялық зерттеуде (ақырын жүргізу қажет, ауырсыну шогын, қан кетуді және коллапсты тереңдетпеу үшін). Жиі 6-8 апталық мерзімге дейін ұлғайған жатыр, сипағанда ауырсынады.

Жатыр қосалқылары аймағында қынаптың қапталы күмбездері арқылы ісік тәрізді қамырлы консистенциялы, айқын контурсыз түзіліс анықталады. Артқы күмбез қалыңдаған немесе тіпті қынапқа салбырап тұрады. Қынап арқылы зерттегенде артқы күмбезі сипағанда күрт ауырсынады. Жатыр мойны өзегінен ауырсыну синдромынан кейін аздаған қоңыр-қанды бөліністер пайда болады (алғашқы сағаттарда болмауы мүмкін).

Ауырсыну ұстамаларынан кейін бірнеше сағаттардан соң жатырдан децидуальды тіндер шыға бастайды. Науқастың жағдайы бір уақытта қалыптасып, тіпті жаңаруы мүмкін, бірақ құрсақ ішілік қан кету ұлғайа бере ауыр коллапс және шок дамиды. Науқас жағдайының ауырлығы кеткен қан көлеміне байланысты, әрине бұл кезде қан кету оның бейімделу қабілетінің де маңызы үлкен. Клинико-лабораторлы зерттеу мәліметтері науқастың жалпы жағдайына сәйкес келмеуі мүмкін: гемоглобин мен эритроциттер саны аз болғанда науқас өзін қанағаттандырарлық сезінуі мүмкін. Артқы күмбез пункциясы диагностикалық мәлімет беруі мүмкін, іш қуысында бос қанның барын дәлелдейді. Пункцияға үзілген жатырдан тыс жүктілікті анықтау қиын болғанда ғана жүргізіледі. Пункция жолымен алынған қанның түсі қоңыр, ұйымайды. Пункцияның терістілігі жатырдан тыс жүктілікті жоққа шығармайды, бұл техникалық қателіктермен немесе Дуглас кеңістігі- нің, жамбас аймағында жабысқақтармен байланасты болуы мүмкін.

Жатырдан тыс жүктілік түтіктік аборт түрінде үзілуі жарылуынан жиі кездеседі. Түтіктік аборт жүктіліктің субъективті және объективті белгілерімен үзілген түтіктік жүктілік симптомдарынан тұрады. Көбінесе етеккірдің кідіруінен кейін іштің төменгі жағында толғақ тәрізді, қайталанатын ауырсыну ұстамалары, жиі бір жақты болады. Жыныс жолдарынан бір уақыт өте келе қою аздаған қоңыр қанды бөліністер пайда болады, ол децидуальды қаббаттың шығуымен негізделген. Түтіктік аборт ұзақ, жиі жедел, айқын клиникасыз өтеді. Ауру алдында қан ұрық жұмыртқасының ажырауы кезінде жатыр түтігінен аз мөлшерде іш қуысына түседі, ол кенеттен перитонеальды белгілерімен мен науқастың анемизация- сын тудырмайды. Әрине, пульс пен артериялық қан қысымының тұрақтылы- ғы, әсіресе дене қалпының өзгеруі кезінде тән белгі болып табылады. Түтікті аборттың келесі клиникасында іш қуысына қайта қан құйылумен, жатыр артылық гематоманың түзілуімен анықталады, нәтижесінде анемия дамиды (тері жамылғысының қуқыл тартуы, алақан мен табандарының сарғаюы, әлсіздік) және ішастардың тітіркену белгілері дамиды.

Диагностика. Эктопиялық күктілікке күдік болған кезде мұқият клиника- лық зерттеу жүргізу керек. Клиникалық тұрғыдан «эктопиялық жүктілік» диагнозын қою оңай және күрделі. Бұл аурудың клиникалық көрінісі айқын және полиморфизм тәң.

Бірқатар бақылуларда жатырдан тыс жүктілік диагнозын қоюда «класси- калық» ағымы байқалады: гемодинамикалық бұзылыс, ауырсынудың тік ішекке, жауырынға таралуы, жатыр мойнының контралатеральды ығысуын- да қатты ауырсынуы, қынаптың артқы күмбезінің томпаюы. Бұл жағдайда рутинді кульдоцентез қолдану хирургиялық емге көрсеткішті анықтап береді (аспиратта ұйымайтын қоныр түсті қанның болуы).

Біздермен жатырдан тыс жүктілікпен лапароскопия және лапаротомия әдістерімен операция жасалған 389 науқастардың ішінде 64% клиникалық диагнозы күдікті, дегенмен емге дәл анықтау арнайы әдістерді қолданған- нан кейін ғана айқын болды. Клиникалық зерттеу сатысындағы критерийдің болмауы бұл жағдайды түсіндіреді.

Түтіктік абортты анықтау үшін анамнезі мен аурудың клиникалық көрінісін толық талдап, клиникалық симптомдарының ағымын бағалау мақсат. Жүктіліктің иммунологиялық сынамаларының оң болуы диагности- када косымша рөл атқарады. Түтік жарылуы кезінде геморрагиялық шок тән. Бірақ постгеморрагиялық немесе перитонеальды шок себебі басқа ауруларда болуы мүмкін (аналық без апоплексиясы, жедел аппендицит және т.б). Көрсетілген аурулардың түтік жарылуынан айырмашылығы – жүктілік белгілері болмайды. Аналық без жиі етеккір циклінің ортасында жарылады. Құрсақ ішілік қан кету белгілерінің болуына байланысты аналық без апоплексиясы, түтіктің жарылуы жедел хирургиялық емге көрсеткіш болып табылады. Жедел аппендицит кезінде ішастардың тітіркену белгілері өте айқын, дене қызуы жоғары, лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, ЭТЖ артуы (бұл көрсеткіштер динамикада өсе береді). Түтік жарылған соң жедел ауырсыну біртіндеп басылады, ал жедел аппендицит кезінде ол өседі және эпигастрий аймағынан оң жақ мықынға беріледі. Жедел аппендицитте алдыңғы іш қабырғасын сипағанда өсінді орналасқан аймақта ауырсынады және алдыңғы іш қабырғасының бұлшықеттерінің қатаюы байқалады. Түтік жарылуында іштің пальпациясы ауырлы, іш қабырғасының бұлшықеттері сәл ғана керілген. Жедел аппендицитте қандағы гемоглобин төмендемейді, ал жатырдан тыс жүктіліктің үзілуі кезінде бұл көрсеткіш төмендейді. Сонымен жедел аппендицит әрқашанда аппендикулярлы белгілер тән (Воскресенский, Кохер, Ровзинг). Диагнозды анықтау үшін гинекологиялық зерттеу жүргізеді, ол анамнез бен қосымша зерттеу әдістері (артқы күмбез пункциясы) дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.

Жатырдан тыс жүктіліктің түтіктік аборт түрінде үзілуі өзінің клиника- лық белгілерімен (жатырдан қанды бөліністер), іштің төменгі бөлігіндегі толғақ тәрізді ауырсынулар, жатырдың ұлғаюы мен жұмсаруы және т.б) кіші мерзімді жатырлық жүктіліктің үзілу клиникасына ұқсас. Екшеу диагностика анамнезбен, аурудың клиникалық көрінісімен және қосымша зерттеу әдістерінің қорытындысына негізделеді.

Қиын жағдайда жатыр қуысын диагностикалық қырып, гистологиялық зерттеуден өткізу керек. Жатырдан тыс жүктілік кезінде қырындыда хорион бүрлері жоқ децидуальды тін анықталады, ал жатырлық жүктіліктің үзілуінде-ұрықтық жұмыртқа қалдықтары мен бөліністері анықталады. Гистологиялық зерттеуге жатырдың өз бетінше шыққан тіндерді де жіберу керек. Жатыр қуысының қабырғаларын қырған соң жатырлық абортта аурудың клиникалық көрінісі жойылады, ал жатырдан тыс жүктілікте - өзгермейді немесе ұлғаяды. Қынаптың артқы күмбезі арқылы іш қуысының пункциясы түтіктік түсік кезінде қоңыр ұсақ ұйындысы бар қан алуға мүмкіндік береді. Пунктат ұйымайды. Тамырдан алынған қанға «ареола» белгісі тән: қан дағының айналасында ободок тәрізді жарықтану, ал ЖТЖ кезінде - қоңыр гомогенді дақ.

Екшеу диагностикасында реография көмектеседі, әйткені түтіктік түсік және жатырлық жүктіліктің үзілу қаупінде ішкі жыныс мүшелерінің қан айналысында айырмашылықтар бар. Диагноз қоюға кульдоскопия, лапароскопия көмектесуі мүмкін, түтіктер жағдайын визуальды анықтауға болады. ЖТЖ түтіктік түсік типімен үзілуін жедел аппендицит, аналық безінің апоплексиясы, қосалқылардың қабыну ауруларымен ажырату қажет.