Лекция № 9. Болезни и травмы опорно-двигательного аппарата в пожилом и старческом возрасте.

Опорно-двигательный аппарат. Развивающиеся при старении изменения костной, хрящевой и мышечной тканей, сумочно-связочного аппарата проявляются чаще гетерохронно и гетеротопно дистрофически-деструктивными нарушениями с преобладанием остеопоротических и гиперпластических процессов. Старение скелета четко коррелирует с уменьшением роста человека, что происходит в основном за счет увеличения кривизны позвоночника, снижения высоты межпозвоночных дисков и суставного хряща. Клинически старение опорно-двигательного аппарата чаще проявляется утомляемостью при ходьбе, периодическими ноющими тупыми болями в области позвоночника и суставов, нарушением осанки и походки, ограничением подвижности и болезненностью в позвоночнике и суставах, нейрорефлекторными и нейродистрофическими признаками остеохондроза. Наиболее характерно нарастающее разрежение костной ткани. В области конечностей остеопороз затрагивает преимущественно большой бугорок плечевой кости и фаланги пальцев кисти, по которым можно ориентировочно определять возраст, а также шейки большого вертела и межвертельной области бедренной кисти (у 75% пожилых). В области коленного сустава рарефикация кости отмечается почти у 100% обследуемых старше 70 лет. Зона остеопороза распространяется на надколенник, эпиметафизы, а также на диафизы, где резко истончается корковый слой, расширяется костномозговой канал. Во всех отделах стопы подчеркнут рельеф костей, заострены края суставных поверхностей, сужены суставные щели; особенно рано и четко это проявляется в головке I плюсневой кости, пяточной, кубовидной и клиновидной костях. Существенно понижается функция кроветворения и депонирования минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, калия и др.). Рарефикация костной ткани является одной из причин переломов костей, возникающих у пожилых людей наиболее часто в области тел позвонков, в лучевой кости и шейке бедренной когти. Изменяется ультраструктура минерального компонента костной ткани, в частности увеличивается содержание кристаллов гидрооксиаппатита, значительно понижающих прочность кости.

Изменения в костной и хрящевой ткани позвоночника более выражены, чем в конечностях. Снижается высота межпозвоночной щели, развиваются костно-хрящевые разрастания по краям тел позвонков, субхондральный склероз и умеренный их остеопороз. У пожилых и старых людей остеохондроз позвоночника сочетается с узлами Шморля (до 25%) и спондилезом (около 90%). Клинически остеохондроз позвоночника у пожилых людей проявляется нерезко выраженными болями в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника и множеством висцеральных симптомов (кардиалгией и др.).

Отмечаются болезненность в суставах при движениях и ограничение их подвижности, потеря опороспособности конечностей и хромота. Рентгенологически обнаруживаются сужение суставной щели, костно-хрящевые разрастания, перихондральный и субхондральный склероз замыкательных костных пластинок.

По мере старения уменьшается сила мышц, они вялые, гипотрофичные, нечетко контурируются.

Для правильном организации ухода за больными пожилого и старческого возраста необходимо знать особенности поведения этих лиц, так как у них возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней и в большинстве случаев — с множественной возрастной патологией.

В процессе старения значительно изменяются функции аппарата мочевыделения и почек: увеличивается ночное мочеиспускание, нередко из-за повышенной чувствительности и раздражения сфинктеров мочевого пузыря, а у мужчин и в связи с наличием аденомы простаты. У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью увеличение ночного диуреза — компенсаторное явление, вызванное улучшением кровообращения в почках и горизонтальном положении и ночное время.

Если больной часто просыпается ночью для мочеиспускания, необходимо дать ему «ночную посуду», чтобы предупредить частое хождение в туалет и значительное нарушение сна.

Кроме того, при частом ночном диурезе можно рекомендован, больному не принимать жидкости незадолго до сна. Но вместе с тем необходимо тщательно учитывать водный баланс, учитывая, что для выведения продуктов обмена с мочой суточный диурез должен быть не менее 1 литра.

Несмотря на вырабатывающуюся с возрастом осторожность, несчастные случаи с пожилыми и старыми людьми — довольно частое явление. Они бывают не только на скользких тротуарах, на улицах, но и дома, в ванных, туалетах и других помещениях.

Падения довольно часты у старых людей, причины их различны. Это и снижение зрения и слуха, недостаточная координация движений, нарушение способности сохранять равновесие, слабость мышц ног, головокружение. А возрастные изменения в костной ткани (остеопороз) являются причиной легко возникающих «старческих» переломов.

В комнатах не должно быть лишней мебели. Не следует переставлять мебель, не поставив в известность об этом пожилого или старого человека, поскольку, передвигаясь по комнате, они больше полагаются на выработавшуюся привычку, чем на зрение. Следует помнить, что падения у пожилых и старых людей могут быть и при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение или при вставании из кресла. Это особенно касается лиц, принимающих гипотензивные средства, у которых могут быть эпизоды кратковременной недостаточности мозгового и коронарного кровообращения вследствие снижения кровяного давления.

Нередки несчастные случаи, связанные с купанием в ванне (в скользкой ванне или на мокром полу).

Возможны ожоги, если по ошибке открывается только кран с горячей водой. Необходимо помнить, что сначала надо отрегулировать температуру воды, а потом уже принимать ванну или становиться под душ. Лучше применять душ, а не ванну, сидя, и в присутствии кого-либо из домашних, оказывающих необходимую помощь. Температура воды не должна превышать 36-37 градусов, особенно не следует направлять горячий душ на голову и область сердца во избежание острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения. Около ванны на пол желательно постели и резиновый коврик. Рекомендуется устраивать приспособления для опоры в туалете и ванной.

Старые люди недостаточно устойчивы при ходьбе, испытывают затруднения при переходе в положение стоя. Иногда для них необходимо приобретать передвигающиеся на колесиках опоры, передвижные кресла.

Требует внимания и устройство постели для старого человека. Она должна быть не ниже 60 см; при необходимости иметь приспособления для перевода больного в сидячее положение (так называемая функциональная кровать). Желателен надкроватный или прикроватный столик, обеспечивающий удобное питание больного и какие-то его занятия. Более целесообразны две небольшие, чем одна большая, подушки, легкое, но теплое одеяло. Для профилактики пролежней у лежачих больных большое значение имеет эластичность матраца, он должен быть достаточно податлив, чтобы быть опорой для большой площади тела и исключать давление на относительно небольшие области.

Кресло для пожилого человека должно быть мягким, иметь невысокие, удобные подлокотники и быть неглубоким, чтобы его край не надавливал на область подколенных ямок и не нарушал кровообращение ног. Спинка кресла должна быть достаточно высокой, чтобы быть опорой для головы. Необходимо удобное индивидуальное освещение для чтения в кресле и постели.

Пожилые и старые люди более чувствительны к холоду, сквознякам. У многих из них бывают мышечные боли, усиливающиеся от холода; кожная температура снижена вследствие уменьшения микроциркуля-ции; подкожный жировой слой часто меньше, чем у молодых. Всё это обусловливает зябкость, плохую переносимость пониженной температуры, возражения против проветривания помещения.

Оптимальной температурой помещения для больного, находящегося на постельном режиме, является 20°С, на обычном режиме 22-23°С. Следует помнить, что сухость воздуха в помещениях с центральным отоплением плохо переносится больными с хроническими заболеваниями легких (в частности, хроническим бронхитом) и способствует появлению кашля. Чтобы сделать воздух более влажным, на батареи центрального отопления или возле них можно поместить сосуды с водой.

Возрастные изменения кожи при старении начинаются уже с 40 лет. В 60 лет заметно утончаются, а после 75 лет резко истончаются все слои кожи. Значительным изменениям подвергаются также волосы, сальные и потовые железы. Вследствие выраженных изменений сосудов и нервов кожи снижается её защитная функция, изменяется реакция на механические, температурные и химические раздражители. Поэтому частые ванны или душ с применением мыла у пожилых и тем более старых людей нередко вызывают сухость и зуд кожи. Достаточно одного купания в неделю. Рекомендуется пользоваться мылом с высоким содержанием жира.

При частом мытье головы мылом могут появиться сухость кожи головы, перхоть и кожный зуд. В этом случае рекомендуется мыть голову сульсеиновым мылом 1-2 раза в месяц, втирать в кожу головы жидкости «для роста волос».

Весьма благоприятное действие оказывают растирание и массаж тела, однако они требуют осторожности в связи с тонкостью и лёгкой травмируемостью кожи у стариков. Сухие участки кожи надо смазывать минеральным маслом, эмульсиями или кремами для сухой кожи.

Следует обращать внимание на уход за ногами, так как кожа на них довольно рано изменяется в связи с ухудшением периферического кровообращения. Ногти становятся твердыми и ломкими, поэтому перед остриганием их смягчают тёплыми масляными припарками (лучше всего из касторового масла). Уходу за ногтями ног, удалению мозолей придается большое значение, так как изменения в области стоп, ограничивая подвижность старого человека, отрицательно воздействуют на его физическое и психическое здоровье. Воспалительные процессы, вызванные травматизацией кожи и внедрением инфекции, излечиваются с трудом и могут привести, особенно при наличии сахарного диабета, часто скрыто протекающего, к серьезным осложнениям, вплоть до гангрены конечности.

Следует всячески поощрять заботу пожилых больных о своем внешнем виде. Аккуратная прическа, регулярное бритьё, опрятная одежда сами по себе повышают настроение больных, способствуя улучшению и общего состояния.

При многих заболеваниях (например, пневмонии, инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения) больные пожилою и старческого

возраста вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может приводить и к некоторым неблагоприятным последствиям. Профилактика этих осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий.

Длительность постельного режима — особенно важный вопрос в ге-рпатрпчсскоп практике. До недавнего времени считалось, что старый человек должен «беречь свои силы» и как можно дольше находиться в постели, особенно при недомоганиях и болезнях. Оказалось, что длительный постельный режим у пожилых и старых людей довольно быстро обусловливает значительные изменения функции внутренних органов и приводит к таким осложнениям, как гипостатическая пневмония, тромбоэмболии, затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевых путей, пролежни, снижается аппетит, что ведет к уменьшению массы тела и общей слабости, развитию мышечной атрофии.

Длительный постельный режим у людей старших групп частя причина суставной тугоподвижности, запоров, бессонницы, психических нарушений и депрессии. Поэтому необходимо по возможности сокращать период постельного режима, не позволять больному оставаться неподвижным дольше, чем это абсолютно необходимо.

Однако существует целый ряд заболеваний, при которых больные старших возрастных групп нуждаются в довольно длительном постельном режиме. Это, главным образом, заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры тела (пневмония, острый пиелоцистит, грипп и др.); тяжелые хронические заболевания (недостаточность кровообращения, тяжелая анемия и др.); острый период инфаркта миокарда и др. Однако тщательный постоянный уход за старыми людьми позволяет уменьшить отрицательное воздействие гиподинамии (отсутствие двигательной активности) на общее состояние больного.

Пролежни и нарушение мочеиспускания особенно часто наблюдаются у больных с нарушениями мозгового кровообращения, при выраженной деменции (старческом слабоумии) и т. д.

Пролежни появляются у больных, вынужденных длительно лежать на спине, при этом играет роль и общее состояние организма — плохое питание, истощение, обезвоживание.

Развитию пролежней способствует неудобная, неровная постель, плохо перестилаемая, наличие рубцов, складок на простыне, рубашке больного, недостаточное обмывание и высушивание кожи после мочеиспускания и дефекации. Наиболее часто пролежни образуются на крестце, ягодицах, иногда в области лопаток — эти участки тела следует осматривать у тяжелобольных ежедневно. Для предупреждения образования пролежней применяют растирание и массаж, которые надо проводить очень осторожно, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. Важное значение имеет питание (введение достаточного количества полноценных белков с пищей; поливитаминных комплексов) и ликвидация дефицита жидкости (питьевой режим, при необходимости — внутривенное вливание физиологического раствора).

В профилактических целях применяют также специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под те области тела, которые подвергаются длительному давлению (например, под крестец).

Необходимо постоянно изменять положение больного, поворачивая его в постели 8-10 раз в сутки, обмывать холодной водой с мылом 2-3 раза в день соответствующие места, протирать камфорным спиртом или одеколоном, припудривать тальком.

Лечить пролежни значительно труднее, чем предупредить их возникновение. Сначала смазывают пораженные участки раствором марганцовокислого калия, бриллиантовой зелени; применяют облучение (УВЧ, УФО). Поверхность пролежней покрывают асептической повязкой. Затем применяют для заживления раны различные мази (например,левомиколь).

Тщательною ухода требуют больные с недержанием мочи, которое может возникнуть у лиц пожилого и старческого возраста в результате заболеваний мочеполовой сферы или вследствие нарушений мозгового кровообращения, или, например, при деменции (старческом слабоумии). Если нормальное мочеиспускание уже невозможно восстановить, необходимо постоянно пользоваться подкладным резиновым надувным судном для лежачих больных и специальным мочеприемником (различной формы для мужчин и женщин) — для ходячих или анатомическими памперсами для взрослых в том или другом случае.

Запоры, задержка опорожнения кишечника нередко становится серьезной проблемой для пожилого и старого человека, вынужденного соблюдать постельный режим. Они обусловлены, преимущественно, атонией кишечника вследствие недостатка движения, приёма нищи, лишенной грубоволокнистых балластных веществ (которые содержатся в овощах, фруктах, хлебе грубого помола и т. п.); дефицитом потребления жидкости, приемом лекарственных средств (снотворных, успокаивающих, болеутоляющих). При лечении запоров следует учитывать, что - клизмы у старых людей чаще вызывают раздражение кишечника, чем у более молодых (так же как и ректальные свечи). Основным методом лечения запоров должна быть диета: молочно-растительная пища, богатая овощами и фруктами (яблоки, сливы, чернослив, изюм, урюк и др.) и правильный режим: прогулки, по возможности. 120

В необходимых случаях используют лёгкие слабительные средства растительного происхождения (препараты крушины, сенны), слабощелочные минеральные воды, небольшие (150-200 г) клизмы из слабого отвара ромашки по утрам, иногда опорожнению кишечника может способствовать выпитый натощак стакан водопроводной воды.

При наличии у пожилых больных геморроя нужно обращать внимание, чтобы выпадающие геморроидальные узлы не травмировались грубой туалетной бумагой. После каждою акта дефекации необходимо обмывание области анального отверстия, применение ванночек с отваром ромашки, специальных ректальных свеч.

Недержание кала часто ошибочно воспринимается как неизбежное проявление старости. Причины недержания разнообразны: применение слабительных средств, проктит, выпадение прямой кишки и т. д. Клинически недержание проявляется частым или постоянным подтеканием полусформировавшегося кала или прохождением сформировавшегося кала 1-2 раза в день в постель или на одежду.

В подавляющем большинстве случаев при соответствующих мероприятиях это тягостное для больного и окружающих явление может быть уменьшено или даже устранено. Например, следует пытаться провести профилактику рефлекторного опорожнения кишечника. Так, если стул бывает после завтрака, то его приём следует сочетать с пребыванием на унитазе или судне. Но вообще лечение симптома недержания кала требует совместных усилий и медицинского персонала, и больного, и его родственников.

При вынужденном длительном пребывании на постельном режиме крайне отрицательную роль играет гиподинамия. В связи с этим в ком-плекс лечебных мероприятий обязательно надо включать лечебную физкультуру, но только по назначению и под контролем врача.

У больных пожилого и старческого возраста восстановительные процессы протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии (реабилитации). Однако при настойчивом и продолжительном лечении и тщательном уходе можно добиться значительных успехов в реабилитации лиц, перенесших даже очень тяжелые заболевания.