ПСИХОСОМАТИКА РАКА И ВРАЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ В ОТНОШЕНИИ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ

Термином «рак» (карцинома, малигнома, неоплазма) обозначаются злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазив-ный или метастатически распространяющийся рост.

Эпидемиология.Каждый третий человек заболевает, каждый пятый умирает от рака. Налицо очевидное абсолютное увеличение заболевае­мости. В будущем от рака будет умирать каждый четвёртый человек, если не будут найдены пути его профилактики и лечения. По новейшим на­блюдениям, нарастает заболеваемость не всеми формами рака и не у всего населения в равной мере, что может свидетельствовать о формиро­вании неких специальных защитных сил против заболевания. Это про­исходит не только вследствие увеличения продолжительности жизни, но и благодаря влиянию ряда известных и неизвестных факторов. Пораже­ние органов и виды клеток, подвергающихся раковому перерождению, имеют различия в зависимости от особенностей культуры и эпохи; обус­ловленность этих различий изучена лишь частично. Так, французы в Нормандии чаще заболевают раком органов пищеварения, что зависит от привычек в еде и питье (например, употребление кальвадоса). Далее по степени частоты следуют рак лёгких у мужчин, рак половых органов и молочной железы у женщин, рак кожи, онкологические заболевания кроветворной и лимфатической систем. Однако частота рака лёгких в отношении как заболеваемости, так и смертности во всех возрастных группах, в том числе и у женщин, возрастает. Даже у детей на втором месте после несчастных случаев по смертности стоит рак, особенно лей­козы и опухоли мозга.

Средняя продолжительность жизни у людей в странах Запада в 1850 г. составляла около 30 лет, через 100 лет – около 60 лет, а сейчас – около 70 лет. Вероятность заболевания раком повышается также с возрастом.

Этиология.Известен ряд «возбудителей» рака: физические (например, ионизирующее излучение) и химические (например, смолистые веще­ства при курении сигарет, способствующие возникновению рака брон­хов и мочевого пузыря, продукты обмена плесневых грибов – афлаток-сины, вызывающие рак печени) вредности, генетические факторы, которые участвуют в развитии некоторых форм рака, а также вирусы рака, которые могут интегрироваться в качестве паразитов в клетках. Кроме того, некоторые естественные или синтетические гормоны (например, стильбэстрол) могут оказывать провоцирующее развитие рака действие. Новый аспект для дискуссии возник после установления факта, что со­стояние иммунной системы человека влияет на усиление или ослабле­ние злокачественного роста. От уровня сопротивляемости собственной защитной системы организма зависит, переступят ли порог роста рако­вые клетки, которые возникли в организме и находятся в нём в латент­ном состоянии. У 36% мужчин, достигших 45 лет, имеются раковые клетки в предстательной железе, и они в последующие годы увеличиваются в числе и размерах. Возникнет ли у них впоследствии заболевание раком, зависит от ряда известных и неизвестных факторов. Иммуносупрессор-ное лечение при пересадках органов, которое понижает активность им­мунной системы, оказывает также канцерогенное влияние, так как ос­лабляет защитные силы организма и может способствовать возникнове­нию рака и раковому росту. Если принять концепцию о специфическом или неспецифическом снижении защитных сил под влиянием психичес­ких нагрузок, стрессов, то она может стать исходным пунктом психофизи­ологических гипотез и понимания многофакторной этиологии болезни.

Психофизиологические эксперименты с помощью онкогенных виру­сов Бипнера, участвующих в развитии рака молочной железы, проводи­лись на крысах. Инфицированные крысы, находившиеся в состоянии стресса, заболевали раком через 400 дней в 92% случаев, а животные контрольной группы, находившиеся в состоянии покоя, – только в 7%. D. Hoist (1991) сообщил об экспериментах на тупайях – млекопитаю­щих размером с белку, относящихся к семейству полуобезьян отряда приматов. Они обитают в Юго-Западной Азии, живут парами на терри­тории, которую ревностно охраняют от чужаков. Если в лаборатории в одну клетку поместить две мужские особи, то они начинают драться друг с другом и уже через несколько минут определяется победитель. Но не все самцы тупайи реагируют на ситуацию проигрыша одинаково. D. Hoist различает две группы проигравших: субдоминантные и субмиссивные. Субмиссивное животное производит на человека впечатление апатично­го, депрессивного. Оно забивается в угол клетки, не чистится, его шкур-ка становится растрёпанной. Редкие атаки победителя оно переносит без сопротивления. У этих животных кора надпочечников выделяет больше гормонов. Уже через 10 дней концентрация этих гормонов в крови повы-шается в 4 раза по сравнению с начальной. В результате мускулатура ослабевает, раны заживают хуже; сопротивляемость организма животно­го по отношению к возбудителям болезни, его иммунная система недо-статочны. Длительный «пассивный стресс» имеет следствием наруше-ния, возникающие на почве пониженной сопротивляемости организма, а также повышенную заболеваемость раком. Субмиссивные побеждён­ные животные всегда умирают через 2–3 нед. Субдоминантные животные реагируют повышенной активностью. Животное следит за действиями победителя и избегает возможного нападения или защищается. У него выделяется больше гормонов мозгового слоя надпочечников, сердцебие­ние усиливается, артериальное давление повышается. Высокий гормо­нальный уровень сохраняется и ночью, когда животное спит в своём убежище. Постепенно у него развиваются поражение сердечно-сосудис­той системы, повышение в 2 раза уровня холестерина в крови. Такой «активный стресс» постепенно повреждает сердечно-сосудистую систе­му. Но эти животные, как правило, живут лишь несколько недель. D. Hoist считает, что в обозримом будущем аналогичные данные можно будет получить у людей, поскольку социальные и психические факторы участвуют в формировании всех болезней цивилизации. Отчётливо вы­является тенденция к возобновлению концепции существования двух типов – А и В, описанных при заболевании сердечно-сосудистой систе­мы и повторно выделенных для характеристики переработки пациента­ми онкологического заболевания [L. Temoshok и В. Fox, 19841.

Психические и психосоциальные факторы.Современное понимание многофакторной обусловленности возникновения рака больше оставля­ет открытых вопросов, чем даёт на них ответов. Психосоматические ис­следования далеки от того, чтобы решить эту многопрофильную пробле­му. В потоке исследовательских проектов психосоматические исследова­ния по своему объёму и затратам стоят в конце. Однако тема «психика и рак» привлекает сейчас большое внимание общественности, тогда как раньше онкологическое заболевание было понятием, не связанным с личностью и жизненными обстоятельствами; этот процесс понимали как протекающий фатально, только как патологический процесс роста клеток.

Тщательно методически выполненное проспективное исследование было проведено R. Shekelle (1981). В течение 1957–1959 гг. соматически и с помощью психологических тестов (MMPI) были обследованы 2020 здоровых людей. Через 17 лет катамнестическим исследованием было охвачено 95% от исходного количества обследованных. Смертность от рака составила 4,1%. У заболевших раком выявлено, что при первичном обследовании у них были повышены показатели шкалы депрессии. Ре­зультат соответствовал случайной вероятности (Р < 0,001). Другие фак­торы риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) существенно не различались. Депрессивные симптомы нельзя было объяснить сома-топсихическими проявлениями уже имевшегося, но ещё не диагности­рованного к моменту обследования рака: смертность в первое пятилетие была не столь велика, как в третье.

Влияют ли психические факторы на течение ракового заболевания? Американский онколог Rogentine (1979) наблюдал за больными с мела-номой II стадии с поражёнными лимфатическими узлами. Сначала боль­ные во время различных курсов соматического лечения были обследова­ны психологически в плане их «реакций приспособления». При этом с помощью опросника устанавливали, воспринимали ли больные заболевание как больший или меньший недуг, отвергали ли они его и эмоцио­нально обесценивали или проявляли сильные эмоциональные реакции.

Сильно эмоционально реагировавшие больные через год проявили меньшую склонность к рецидивам, чем реагировавшие путём отвергания и защиты, которые, казалось бы, приспосабливались к болезни без зат­руднений (Р < 0,001). Однако оказалось также, что для прогноза имеет значение число поражённых метастазами лимфатических узлов во II ста­дии болезни: при наличии более 7 поражённых узлов корреляция с реак­циями приспособления перестаёт быть очевидной. Некоторые авторы подчеркивают, что они не смогли найти биологического или психосома­тического объяснения этих связей с реакциями приспособления, в част­ности, в плане причинно-следственных связей.

L. Temoshok и В. Fox (1984) в дополнение к наблюдениям М. Friedman и R. Rosenman (1959) описали типы переработки меланомного заболева­ния А–С, которые различаются по качеству преодоления болезни (от А к С качество снижается). Обширные исследования (например, Temoshok и соавт., 1983) смогли, кроме прочего, показать, что больные с типом переработки С отличаются от остальных не только потерей времени пе­ред первым посещением, но и подавлением отрицательных эмоций («дис-форических эмоций»). И то и другое коррелировало со временем выжи­вания и/или частотой рецидивов.

В последнее время, особенно в связи с улучшением результатов лече­ния и в связи с этим с увеличением продолжительности жизни больных, стали больше уделять внимания проблемам качества жизни после онко­логического заболевания. Полученные данные пока служат лишь для создания гипотез и нуждаются в проверке с помощью проспективных исследований. Они свидетельствуют также о многих, отчасти неизбеж­ных методических погрешностях (например, проблемы подбора или от­сутствия контрольных групп, выпадения дат или ошибочные воспоми­нания) при ретроспективном опросе. По данным A. Sellschopp (1990), социальные факторы в отличие от психических (например, описанных как характерные для «раковой личности») имеют намного большее зна­чение для качества выживания, чем это считалось до сих пор (професси­ональная стабильность, постоянство взаимоотношений). В качестве си­туаций, вызывающих заболевание, у женщин с раком шейки матки в прогностических (т.е. посвященных оценке психических данных до ус­тановления диагноза, например, посредством биопсии) работах были описаны отягощающие жизнь изменения в результате смерти близкого человека или других потерь, пережитых в преддверии заболевания, а также реакции безнадёжности и полного отказа от своих интересов [A. Schmale и V. Iker, 1969]. Сходные ситуации описаны у женщин с раком молочной железы и у мужчин с раком бронхов. Эти гипотезы не подтверждены, однако, другими исследователями, которые не нашли у больных раком никакой разницы по сравнению с контролем в травмирующих событиях в преддверии болезни. В методическом плане следует иметь в виду, что достаточно часто имеют место предчувствие правильного диагноза рака и выраженная психическая реакция на это. В гинекологической клинике 2/3 женщин, опрошенных перед биопсией молочной железы, правильно определяли свой диагноз [Schwarz, 1985]. В процессе клинического на­блюдения и ухода за больными, перенесшими операцию по поводу рака молочной железы, у молодых женщин уже в детстве чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи. По­казано, что у более молодых больных отчётливее проявляются психичес­кие и психосоциальные влияния [Н. Becker, 1979]. Все исследования жизненных трудностей, способствующих развитию болезни, затрудня­ются тем обстоятельством, что момент возникновение и линию развития заболевания, например рака молочной железы, пока определить невоз­можно [Fournier и соавт., цит. Н. Becker, 1979]. Часто указывают на то, что в соответствии с употребляемой шкалой оценок J. Holmes и R. Rahe многие события жизни могут рассматриваться и как следствие, и как предвестники заболевания. Предположение, что должна существовать связь между определёнными перегрузками и личностью больного, осно­вано на данных наблюдений за людьми в экстремальных ситуациях (в концлагерях, тюрьмах), у которых не было никаких указаний на повы­шенную частоту заболевания раком.

В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жиз­ни и склонны к гармонии отношений. В прогностических исследовани­ях в то же время описана группа молодых женщин, склонных к экстре­мальным взрывам чувств (Greer и Morris). Сходные данные получены при раке бронхов, толстой кишки, лейкемиях и раке шейки матки. Жен­щинам, которые после обследования цитологическим методом Папани-колау 2 или 3 раза поступали в клинику для диагностического выскабли­вания полости матки, перед ознакомлением их с диагнозом предлагался тест Роршаха. У женщин, у которых диагностировался рак, отмечались сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета, уменьшенное число толкований образов, а в оп­росниках такие больные обнаруживали признаки, указывающие на разо­чарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стек­лянной стеной. Однако необходимо уточнить, не являются ли эти дан­ные соматопсихическим проявлением злокачественного соматического заболевания, которое манифестирует подпороговым депрессивным со­стоянием. Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы [Н. Becker, 1979], с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке лёг­кого [D. Kissen, 1966]. При этом возникает также вопрос, не объясняется ли ретроспективная негативная интерпретация собственной жизни влиянием трудного жизненного опыта и соматопсихическими проявлениями онкологического заболевания.

Умозрительные обобщения об альтернативном соматическом или пси­хическом регрессивном выборе в отношении рака или психоза основы­вались на факте низкой заболеваемости раком среди находящихся в ста­ционаре больных шизофренией и депрессиями. Вместе с тем указывает­ся на уменьшение потребления табака и выпадение этого фактора риска развития рака бронхов среди стационарных больных. Катамнестические наблюдения при депрессивных монополярных и биполярных психозах, когда больные годами находятся в состоянии безнадёжности и самоотре­чения, не обнаружили повышения заболеваемости раком через 30–40 лет [Т. Niemi и соавт., 1978].

Даже если рассматривать психологический фактор только как один из элементов, участвующих в многофакторной этиологии рака, нынешние методические трудности ещё столь велики, а имеющиеся данные столь противоречивы, что они требуют сдержанности в выводах относительно больных и их окружения.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против ле­чащих врачей в частности. Некоторые авторы [S. Nakagawa и Y. Ikemi, 1977] даже считают, что путём повышения внутренней сопротивляемос­ти и создания установки на активную борьбу можно оказать некоторым больным раком помощь. До сих пор имеется недостаточно указаний на продлевающее жизнь действие психотерапии в больших группах боль­ных раком. D. Spiegel и соавт. (1989) проспективно исследовали 2 груп­пы больных с метастазирующим раком молочной железы при проведе­нии групповой психотерапии. Больные группы исследования в течение года получали поддерживающую групповую терапию с тренингом само­гипноза для снятия болевых ощущений. Больные контрольной группы получали обычное онкологическое лечение. Через 10 лет из всех пациен­ток в живых остались только 3. Эпикризы остальных 83 больных показа­ли значительно бульшую продолжительность жизни (18 мес) в группе исследования по сравнению с контрольной группой. В обсуждении авто­ры особенно подчеркивают взаимную поддержку в группе больных с оди­наковыми заболеваниями, которая выражалась в особой форме восприя­тия и принятия болезни.

Следующая задача состоит в том, чтобы проследить психологическое значение вредных привычек как фактора риска. Вредящее здоровью и канцерогенное действие курения считается установленным, и тем самым на первый план выдвигается личность курильщика. Также установлена связь между запорами и раком толстой кишки, особенно у женщин, и поэтому возникает вопрос о ситуационной, сознательной или бессозна­тельной мотивации задержки стула.