УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Психосоматика возникла в историке-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира. Психосоматика предполагает, что больного человека следует рассматривать как существо, живущее и действующее, со всеми его межчеловеческими отношениями и взаимодействиями с миром, с его культурными нормами и ценностями. В речевом общении с пациентом вначале выявляется его субъективный опыт. Но это вовсе не означает, что психосоматика ограничивается психогенезом как причинной концепцией. Субъективный взгляд и соответственно воспринимаемая среда всегда определяются селективно и с личностным акцентом. Такой взгляд определяется в большей или меньшей мере совместными «телесно-наследственными» качествами личности. Наблюдение за больным и изучение его жизни позволяют установить, хотя и предположительно, что представляет собой формирующее влияние среды (например, в раннем детстве), а что зависит от унаследованного «приданого».

Удивительно, с какой убеждённостью говорят сегодня о решающем влиянии среды, например, при характерологических развитиях, при невротических и психосоматических нарушениях и как столь же убеждённо говорили прежде о значении наследственности. Часто при этом вопрос о взаимоотношении предрасположенности и среды ставится только в плане альтернативы.

В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга – всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как «факторы», которые взаимодействуют между собой.

Для психогенных заболеваний, т.е. неврозов, и соматических функциональных расстройств невротического характера, X. Шепанк [Н. Schepank, 1991] в большом обзоре, посвящённом результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл. 1).

Таким образом, на первом месте стоят факторы наследственности (30%). Затем идёт раннее развитие (25%), и, наконец, если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни. К этим факторам мы ещё вернемся.

При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности.

Таблица I Компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний [Н. Schepank, 1991]

Это положение при тщательных количественных исследованиях становится более дифференцированным: для большинства психосоматических жалоб и симптомокомклексов приходится искать формирующее влияние («почему здесь?»), т.е. орган с наследственно обусловленной предрасположенностью (диспозицией). Проявит ли себя диспозиция, перейдёт ли она в проявления болезни («почему сейчас?»), зависит от дальнейшего течения жизни, тех трудностей и облегчений, которые испытывает человек [W. Brautigam, 1990; К. Ernst, 1984]. И перейдёт ли обусловленное диспозицией заболевание

снова в латентую форму, зависит от дальнейших условий жизни, от успеха лечения и не менее часто от социальной поддержки со стороны окружающих.

Наглядным является своего рода естественный эксперимент с рождением близнецов, который при современных методах исследований позволяет найти ответы на вопросы о взаимозависимости предрасположенности и влияния окружающей среды.

Близнецовый Метод и Проблематика «Предрасположенность-Окружающая Среда»

Классический близнецовый метод Н. Siemens (1924) основывается, в частности, на сравнении генетически однородных однояйцовых и генетически разнородных двуяйцевых близнецов. У наследственно однородных однояйцовых близнецов отмечается высокая, а у двуяйцовых – низкая конкордантность, что указывает (при статистической обработке) на удельный вес наследственных факторов, в том числе и при психосоматических заболеваниях.

При этом в методическом плане необходимо обращать внимание на следующее:

1. Чем полнее охват серий близнецов, тем важнее их прогностическое значение. Идеальным является охват всех близнецов определённого географического региона или, в крайнем случае, всех близнецовых пар в больничной популяции. Публикация отдельных наблюдений или их подборок скорее будет отражать лишь собственные позиции авторов.

2. Необходимо при наблюдении за этой популяцией близнецов учитывать возраст манифестации заболевания и не спешить с выводами об их конкордантности или дис-кордантности.

3. В отношении психологических факторов часто полагают, что наследственно идентичные однояйцовые близнецы (ОБ) имеют особую, в какой-то мере патологическую ситуацию, например более однообразную среду, чем двуяйцовые близнецы (ДБ) или братья и сестры. Это представление имеет мало оснований, так как судьба ОБ до сих пор не связывалась с определёнными заболеваниями в большей мере, чем в популяции (например, частота шизофрении), и в этих парах не наблюдается накопления психоневротических или психосоматических нарушений.

4. Если классический близнецовый метод основан на представлении о сходстве или даже идентичности влияния среды у близнецов, то для доказательства этого влияния целесообразны два пути исследования: изучение судьбы ОБ, выросших отдельно, и изучение вопроса, в чём расходятся пути развития дискордантных близнецов и какие влияния среды способствуют появлению различий в их развитии (дискордантный анализ ОБ).

Метод обеспечения сплошной выборки принят Датским регистром близнецов, который с 1954 г. пытается исследовать все рождения близнецов в датской популяции [В. Harvald и М. Hauge, 1968]. Другой путь – клинически ориентированные исследования близнецов, как это делает Фершуэр (Verschuer).

Датские исследователи близнецов в своей публикации о степени конкордантности у наследственно идентичных ОБ и наследственно неидентичных ДБ привели данные о рассматриваемых психосоматических заболеваниях (табл. 2).

Примечательным здесь является то, что психосоматическими в узком смысле слова стали те заболевания, при которых выявились чёткие различия. Болезни, при которых эти различия отсутствуют (например, рак), возникают скорее под воздействием неспецифических внешних факторов (пищевые продукты, образ жизни, продолжительность курения и т.д.). Популяции больных близнецов исследовал Фершуэр. Он выбирал в стационарах больных, а затем ретроспективно получал сведения из загсов о рождении близнецов, которых впоследствии систематически обследовали до тех пор, пока они были доступны. При этом отбирали только ДБ одного пола, так как разнополые близнецы составляют иной вариант (табл.3).

Систематический анализ серий близнецов Фершуэра свидетельствуют о конкордантных соотношениях ОБ по сравнению с ДБ.

Поскольку эти серии включали относительно небольшое количество больных, нельзя ожидать полного совпадения результатов исследований В. Harvald и М. Hauge (1968) с результатами Фершуэра. Однако очевидно, что в обоих случаях наблюдается одинаковая тенденция: при так называемых психосоматических заболеваниях существует чёткая дифференцировка между ОБ и ДБ. Если преобладает влияние среды, эта тенденция отсутствует.

Таблица 2 Конкордантность близнецов по определённым заболеваниям при обследовании 4368 пар одного пола в Датском регистре близнецов [В. Harvald и М. Hauge]

Таблица 3 Сравнение клинических произвольно подобранных серий близнецов по Фершуэру

Влияние среды

Благодаря психоанализу влиянию среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать больше значения. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. Сейчас постоянно подчёркивается положительное влияние стойких и длительных отношений. Привязанность как основной элемент психоаналитического лечения заняла в последние десятилетия место либидо. Высоко оценивается роль близких людей для развития ребёнка и последующего становления его личности.

Английский психоаналитик Дж. Боулби [J. Bowlby, 1960] убедительно продемонстрировал травмирующее значение разрыва связи детей с воспитателями, который происходит между вторым и четвёртым годом жизни. При этом особое внимание он уделил вопросу, приводит ли это к стойким изменениям личности, постоянной психической лабильности и ранимости, а также ущербности своего «Я».

Оказывается, что более поздние позитивные влияния не могут сгладить прежние травмирующие переживания, о чём свидетельствуют катамнестические исследования «домашних» детей [С. Ernst, 1978]. Остаётся открытым вопрос, сохраняется ли у приютских детей бульшая или меньшая чувствительность или резистентность по отношению к переживаниям потерь при ранней или более поздней разлуке с родителями.

Если рассматривать жизненные ситуации, которые при психосоматических нарушениях считаются основными причинами болезни, то среди них в первую очередь следует назвать переживания в связи со смертью близкого человека, потерей партнёра, переездами, т.е. с переживаниями разлуки. При этом чаще всего развиваются язвенные колиты, болезнь Крона, кардиофобия, булимия, а также онкологические заболевания.

Близнецовые исследования, которые позволяют выйти за рамки констатации и оценки факторов наследственности, свидетельствуют о том, что отношение предрасположенность-среда нельзя выразить в математических показателях. В ряду предсказаний активного влияния среды среди патогенных факторов при неврозах и психосоматических заболеваниях на первом месте стоит ситуация разлуки. Среди прочих факторов называется, в частности, смена воспитателей или отсутствие матери [Н. Schepank, 1971].

Заслуживают внимания наблюдения в плане соииогенеза на примере судьбы близнецов при часто возникающей дифференцировке ролей у наследственно однородных ОБ. То, что наблюдается при психозах и неврозах, возникает и при психосоматических реакциях: доминирующий близнец заболевает реже, чем зависимый, но если он заболевает, то болезнь у него протекает легче. Он витально менее раним, чем его двойник [Н. Schepank, I971].

Эти доминантно-подчинённые отношения у ОБ напоминают опыты на тупайях – очень интересных в социальном плане представителях семейства полуобезьян отряда приматов [Hoist, 1991; R. Bilz, 1965J. Если среди них особи мужского пола скучиваются на небольшом пространстве, то у них очень скоро формируется дифференцировка по рангам, в связи с чем у субмиссивных (подчинённых) или субдоминантных особей обнаруживают повышенную болезненность и летальность.

Ещё одна возможность для уточнения влияния среды на близнецов возникает при исследовании взрослых ОБ, разлучённых друг с другом с момента рождения. Эти исследования суммируются сейчас в одном из научных центров в США, но их число пока слишком мало, чтобы делать прогноз при тех или иных заболеваниях [D. Zimmer, 1989].

Ретроспективное изучение отдельных людей в отношении положительных или отрицательных сторон ранних детских отношений, расцениваемых как следствие влияния воспитателя, наталкивается обычно на трудности при попытке выделить роль предрасположенности и влияния среды.