Оценка гормонального статуса при сахарном диабете

В диагностике сахарного диабета используется большое количество тестов, среди них определение инсулина крови до и после нагрузки глюкозой, общих липидов, PAS-положительных веществ в лимфоцитах, антител к рецепторам инсулина, С-пептида, СТГ, оксипролина, гликозилированного гемоглобина, антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, лептина и др.

Инсулин - гормон, вырабатываемый b-клетками островков Лангерганса поджелу­дочной железы человека, обладает относительной молекулярной массой 5734, состоит из двух пептидных цепей (А и В), соединенных двумя дисульфидными мостиками. Предшественником инсулина является проинсулин — одноцепочечный пептид, в ко­тором А-цепь инсулина, состоящая из 21 аминокислотного остатка, и В-цепь, состоя­щая из 30 аминокислотных остатков, соединены пептидом (С-пептидом), состоящим из 31 аминокислоты. В b-клетках содержится также предшественник проинсулина — препроинсулин, содержащий еще дополнительно 23 аминокислотных фрагмента. В результате ферментативного превращения большая часть проинсулина в секретор­ных гранулах аппарата Гольджи расщепляется на инсулин и С-пептид, которые там де­понируются и под влиянием специфических раздражении секретируются в кровь в эквимолярных количествах. Часть проинсулина попадает в кровоток в неизмененном виде.

Основным стимулятором секреции инсулина является увеличение концентра­ции в крови глюкозы выше базального уровня. На фоне этого активны другие стимуляторы секреции: большинство аминокислот, из которых наибольшим эф­фектом обладают аргинин, жирные кислоты, кетоновые тела, гастроинтестинальные гормоны - секретин, VIP, панкреозимин, гормоны эндокринных желез - глюкагон, СТГ, глюкокортикостероиды, прогестерон и эстрогены. В модуляции освобожде­ния и синтеза гормона играют роль и многие лекарства, в т.ч. сульфонилмочевина, b-адренергические стимуляторы. Выделение инсулина тормозит гипогликемия, соматостатин, a-адренергические стимуляторы, b-адреноблокаторы.

При первом же прохождении через печень от 50 до 70% инсулина захватывается и расщепляется в ее клетках. То же происходит и в почках, и поэтому полупериод жиз­ни инсулина в кровотоке от 5 до 10 мин.

С-пептид не обладает биологической активностью. Продолжительность его сохра­нения в кровотоке до 20 мин. Он разрушается в почках и частично выводится с мочой.

Для проявления своего действия инсулин должен связаться со специфическими ре­цепторами на мембранах клеток органов-мишеней, прежде всего, печени, мышц, жи­ровой ткани.

Снижение инсулина в плазме при наличии гипергликемии характерно для сахарно­го диабета 1 типа (инсулинодефицитного) и состояний после панкреатэктомии.

Повышение содержания инсулина в крови в сочетании с гипергликемией свиде­тельствует о наличии инсулинорезистентности, обусловленной уменьшением числа рецепторов или пострецепторными дефектами, что наблюдается при ожирении, са­харном диабете II типа, уремии, гиперкортицизме.

В крови пациентов, леченных пре­паратами бычьего или свиного инсулина обнаруживают антиинсулиновые антитела класса иммуноглобулинов G, которые мешают определению эндогенного инсулина радиоиммунологическими методами и иногда препятствуют действию препаратов эк­зогенного инсулина. Поэтому определение инсулина имеет смысл только у пациентов, не получавших препараты иснулина, поскольку происходит образование антител к экзогенному гормону.

Измерение проинсулина в сыворотке помогает диагностировать инсулиному. Повышенные уровни характерны для ИНЗСД, впервые диагностированного ИЗСД и других клинических ситуаций (диабет при беременности и ожирении, функциональная гипогликемия и гиперинсулинемия, возрастные изменения).

Уровень С-пептида является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Еще одно преимущество анализа С-пептида заключается в том, что он позволяет отличить эндогенный инсулин от экзогенного. У больных сахарным диабетом величина базального уровня С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой позволяют установить наличие резистентности или чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и скорректировать терапию. Определение С-пептида дает также возможность интерпретации колебаний уровня инсулина при задержке его в печени.

Радиоиммунологическим методом в сыворотке здорового взрослого человека опре­деляется до 243 пмоль/л иммунореактивного инсулина; при диабете 1 типа менее 139 пмоль/л. Содержание С-пептида в сыворотке здорового человека, исследованное методом РИА, составляет от 0,26 до 0,63 нмоль/л.

Для оценки функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы недостаточно определения базального уровня секреции инсулина - необхо­димо его функциональное исследование. Для этих целей применяется ряд нагрузоч­ных проб.

Больные ИНЗСД часто страдают избыточной массой тела. Лептин – гормон, участвующий в регуляции веса тела. Уровень лептина коррелирует с массой тела у людей обоих полов. Повышенный уровень лептина у больных с ожирением объясняется резистентностью к лептину (неспособность лептина проникать в спинномозговую жидкость и связываться с рецепторами в гипоталамусе, отвечающим за регуляцию аппетита). Известно, что лептин ингибирует секрецию инсулина, но уровень лептина имеет положительную корреляцию с уровнями инсулина и проинсулина.

Самым информативным на сегодня критерием степени компенсации диабета является уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) – это молекула – результат неферментативного гликозилирования b-цепи гемоглобина. Этот процесс длительный, протекает в течение всего периода жизни эритроцита. Гликозилированный гемоглобин является отражение уровнем глюкозы крови на протяжении 60-90 дней (интегированный показатель). Скорость образования гликозилированного гемоглобина зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит черед 4-6 недель после достижения нормального уровня глюкозы.

Для выявления аутоиммунных механизмов развития сахарного диабета определяют антитела к клеткам островков Лангерганса (определяются у 70% больных с ИЗСД, а также у части больных ИНЗСД при снижении продукции эндогенного инсулина), антитела к инсулину (обнаруживают у 35-40% больных с ИЗСД, в стадии преддиабета), антитела против декарбоксилазы глутаминовой кислоты. Это мембранный фермент, осуществляющий синтез тормозного нейромедиатора ЦНС – ГАМК. Антитела к этому ферменты – информативный маркер для идентификации преддиабета, а также выявления людей с высоким риском развития ИЗСД (антитела могут регистрироваться за 7 лет до клинических проявлений заболевания).