Панические состояния

Наиболее существенными симптомокомплексами, способствующими формированию и развитию достаточно «острых» невротических расстройств — невротических реакций — и «подострых» невротических состояний, являются эмоционально-аффективные нарушения, в первую очередь тревога и страх. Именно они определяют клиническую характеристику так называемых панических состояний, в число которых в англоязычной литературе часто включаются невротические расстройства.

В соответствии с МКБ-10 тревожно-фобические расстройства рассматриваются в рамках агорафобии (без панического расстройства и при его наличии), социальной фобии, специфических изолированных фобий и некоторых других неуточненных расстройств. При этом специальное место занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Появление панических приступов во многих случаях сопровождается агорафобией (страх места или ситуации). Она возникает «как неожиданный страх или интенсивное чувство опасения». Нередко появляется «ощущение неизбежной смерти». Приступ паники обычно длится минуты, реже часы. Первому приступу в большинстве случаев предшествует (но не является обязательной) какая-либо конкретная травмирующая ситуация. Последующие (после первого) приступы паники трудно связать с видимыми психогенными ситуациями. В ряде случаев панической атаке предшествует длительное, но «неинтенсивное» тревожное напряжение, сопровождаемое «внутренним дискомфортом».

Клинические проявления, определяющие приступ, многообразны. К числу основных из них относятся следующие 13 симптомов: 1) диспноэ, ощущение «нехватки» воздуха; 2) неожиданное чувство физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение или тахикардия; 4) тремор; 5) повышенная потливость, нередко профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота, дисфункция желудка и кишечника; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или ползания мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное.

Из приведенного перечисления симптомов, определяющих состояние приступа паники, видно, что преобладающее их число определяется вегетативными, пароксизмально возникающими дисфункциями, носящими неспецифический характер. В DSM-III-R и МКБ-10 специально оговаривается, что диагностическая оценка панических расстройств возможна только при исключении органических и интоксикационных (например, влияние кофеина или амфетамина) факторов, определяющих начало или течение заболевания. Для постановки диагноза приступа паники необходимо наличие у больного хотя бы четырех из перечисленных выше симптомов. Если наряду с панической атакой развивается острое соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана), то оно является «дополнительным условием» и не исключает диагноз панического расстройства.

В рассматриваемой классификации выделяется несколько типов и вариантов панических расстройств и сходных с ними состояний — агорафобия, другие фобические и обсессивно-компульсивные расстройства и т.д. Для всех из них, однако, обязательным является наличие выраженной тревоги. Именно она определяет предусматриваемую градацию панических состояний по степени выраженности и динамике болезненных нарушений. Так, например, слабая степень агорафобии характеризуется сохранением обычного жизненного стереотипа, возможностью преодоления тех или иных опасений, тревоги и страха. Средняя степень предполагает нарушение жизненного стереотипа (например, больной может выйти из дома без сопровождения лишь на короткие расстояния). Выраженная степень определяется полной невозможностью больного справляться со своими страхами, что ведет к изменению условий жизни (больной может находиться только дома со своими близкими). Слабая степень приступов паники определяется в тех случаях, когда в течение месяца имелся один развернутый приступ или несколько рудиментарных, сопровождавшихся 4 из перечисленных выше симптомов; выраженная степень — при наличии не менее 8 развернутых приступов, средняя степень — при промежуточной форме и числе приступов. Полная ремиссия панических состояний характеризуется отсутствием приступов и характерных для них симптомов на протяжении 6 мес. В зависимости от продолжительности отсутствия приступов и симптомов паники выделяют также частичную и среднюю (промежуточную) ремиссию.

Выделение панических расстройств в числе других пограничных психических состояний, вероятно, можно рассматривать с двух позиций. С одной стороны, наличие выраженных состояний страха и тревоги, определяющих остро развивающиеся приступы паники, сопровождающиеся перечисленными выше значительными вегетативными нарушениями, требует неотложной медицинской (психиатрической) помощи. Это служит веским аргументом для объединения панических состояний в особую группу болезненных нарушений. Клиническая реальность также свидетельствует о том, что без тревожного напряжения и аффекта страха практически не «запускаются» клинические проявления всех реактивных состояний. В дальнейшем при их отсутствии не формируются стабильные клинически выраженные невротические расстройства (неврозы) и невротические (патохарактерологические) развития личности. В то же время излишний механистизм, формализация в постановке диагноза (наличие 4 любых симптомов из возможных 13) и определении степени выраженности расстройств (слабая, средняя, выраженная) и их редукции (число месяцев состояний ремиссии в пределах полугода) не позволяет дифференцированно оценивать состояния тревоги и страха. Их схематическое вычленение из числа других симптомокомплексов, наблюдаемых в статике и динамике психогенного (или соматогенного) заболевания, и отсутствие анализа всех взаимоотношений в сложном синдромогенезе болезненных расстройств, а также с индивидуально-типологическими особенностями больного и характером психотравмы — все это не дает возможности для дифференциально-диагностических обоснований терапевтической тактики. Панические расстройства не поглощают множества психических, соматических, вегетативных нарушений в структуре пограничных состояний, наоборот, они во многих случаях определяются ими и отражают этап течения заболевания в целом. Не вследствие ли недоучета этого некоторыми авторами разрабатываются главным образом средства и способы купирования панических состояний, а не комплексного (психотерапия, психофармакотерапия и др.) лечения заболеваний, в структуре которых они формируются?

Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства)

[написано Б.В.Шостаковичем]

В предыдущих разделах уже отмечалось, что в процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных контактов. Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим, которые препятствуют выработке социальной адаптации. Целенаправленное клиническое изучение таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки — с конца XVIII в.

Основатель французской психиатрической школы Филипп Пинель в своем труде «Врачебно-философское начертание душевных болезней», первое издание которого было опубликовано в 1801 г., писал, что он был «немало удивлен, когда среди душевно больных видел тех, у кого были повреждены одни страсти», у них не было бреда, галлюцинаций или слабоумия, но их поведение зависело от чувств. Через несколько лет американский психиатр Бенджамен Раш примерно в таких же выражениях описал людей с измененным, искаженным характером.

Английская психиатрическая традиция связывает выделение психопатических личностей из массы душевно больных с именами Причарда, описавшего «Моральное помешательство» в 1835 г., и Модсли, опубликовавшем в 1876 г. книгу о «Душевно-болезненном темпераменте».

Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого. Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, О. Чечотт, С.С. Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен термин «психопатия» для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений. Понятие «психопатия» благодаря газетным отчетам о громких судебных процессах стало весьма распространенным и встречается в очерках Н.А. Лескова, рассказах А.П. Чехова, относящихся к 80—90-м годам XIX в.

В 90-е годы учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в 4-е издание «Руководства по психиатрии» Крепелина.

В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А. Суханова, П.Б. Ганнушкина, Е.К. Краснушкина, В.М. Мясищева) и в Германии (Э. Кречмер, Э. Кан, Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б. Карпмен, Д. Гендерсон, К. МакКорд, Х. Клекли и др.

К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин «психопатия» утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же Международной классификации болезней 9-го пересмотра как «Расстройство личности». Современные классификации психических расстройств, в том числе МКБ-10, обозначают психопатии именно таким термином.

Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую триаду П.Б. Ганнушкина, который подчеркивал стойкость характерологических изменений на протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной адаптации. МКБ-10 дает следующую дефиницию специфических расстройств зрелой личности. Это «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости».

Аналогичное определение дает Американская классификация психических расстройств DSM-IV: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности».

Диагностика расстройств личности основывается на комплексе признаков, которые прослеживаются у пациента в течение длительного времени, практически с детства, без значительных изменений. Прежде всего это затруднения в самых разнообразных областях жизни человека, трудностях в обучении, обусловленных не столько недостатками познавательных способностей, сколько неспособностью проявить упорство и волю при овладении учебным материалом или профессией, переключением интересов, увлечений, невозможностью достичь поставленной цели. Тоже относится и к иным обстоятельствам, требующим выдержки, спокойствия и собранности. При этом такой субъект зачастую ставит перед собой нереальные и недостижимые цели, потерпев фиаско, становится убежденным в том, что все и вся чинят ему препятствия, мешают в жизни. Он становится злобным и угрюмым мизантропом. Его поведение может быть направлено против мнимых обидчиков, общества в целом. При этом он не считается с моралью и законами. Такой стиль поведения становится главным, личность не сопротивляется нарушенному поведению. Проявляются эгосинтонность, когда имеющиеся нарушения поведения оказываются главной отличительной чертой данного субъекта и он не чувствует неправильности своих действий и модуса поведения. Таким людям свойственна особая ригидность, упрямство, невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств. Одним из важных симптомов является эгоцентризм с неспособностью к сопереживанию, сочувствию другим. Хотя каких-либо формальных расстройств мышления у них нет, логика таких субъектов отличается крайней аффективностью, они не могут отсрочить удовлетворение своих желаний, умозаключения отличаются кататимностью, что свидетельствует о незрелости психики.

Очевидно, что если характеры здоровых, психически полноценных людей различаются весьма значительно, то патологические характеры тем более должны быть неодинаковыми. Поэтому диагностические признаки в каждом из вариантов расстройств личности дополняются иными, свойственными данному типу расстройствами.

Распространенность расстройств личности. Поскольку расстройства личности — суть нарушения характера, чрезмерно выраженные и односторонние изменения характерологических черт, их истинная распространенность в населении выявляется без необходимой точности. Очевидно, что обращение за медицинской помощью таких лиц происходит лишь в случаях изменения психического состояния или в связи с решением различных экспертных вопросов: военно-врачебной или судебно-психиатрической экспертизы. Между тем этот вопрос представляется достаточно важным, и соответствующие исследования проводятся в различных странах.

Многие исследователи говорят о большом разбросе статистических данных о распространенности расстройств личности — от 5 до 20—50 на 1000 населения. Весьма подробный обзор работ, посвященных этой проблеме во многих странах, приводят G. de Girolano, I.H. Reich (1995). Согласно их данным, распространенность расстройств личности при популяционных исследованиях колеблется в диапазоне от 0,1 % (Тайвань — Lin et al., 1989) до 13,5 % (США — Zimmerman, Coryel, 1988). Они отмечают, что складывается впечатление о меньшей распространенности расстройств личности в развивающихся странах. Однако такая зависимость может отражать различную методику обследования и с нашей точки зрения меньшую обеспеченность психиатрической помощью в этих странах.

Neugebauer и соавт. (1988), сравнив данные 20 работ, проведенных в Европе и Северной Америке, нашли, что средняя величина распространенности расстройств личности составляет 7 %. Аналогичный обзор латиноамериканских исследований дает среднее число — 4,7 % населения обнаруживают расстройства личности (Levav, 1989).

Исследования, проводимые в Советском Союзе и России, показывают примерно такие же цифры (Гражинский А.В., 1974; Агаларзаде А.З., 1976). При этом А.В. Гражинский, исследуя возрастную группу детей и подростков до 18 лет, нашел, что болезненность расстройствами личности у лиц мужского пола примерно в 4 раза выше, чем у лиц женского пола (22,3 на 10 000 против 5,6 на 10 000). Самыми распространенными оказались возбудимые личности — 17 % от всех лиц с диагнозом «психопатия». Реже всего встречалось ананкастное расстройство личности — 0,5 % от лиц с этим диагнозом. По данным А.З. Агаларзаде, выявляемость расстройств личности в возрастной группе старше 50 лет в 4 раза меньше, чем в более ранних возрастных группах.

Число пациентов с расстройствами личности чрезвычайно высоко среди осужденных к лишению свободы и достигает в Англии 25—30 % (Bluglass R., Bowden R., 1990) и 30—42 % в Азербайджане (Агаларзаде А.З., 1990).

Среди обратившихся за медицинской помощью за один день в 1986 г. в США во всех психиатрических больницах было 3893 пациента с расстройствами личности, или 2,4 % от всех госпитализированных. Амбулаторное лечение в этот день получали 5,9 % таких больных от общего числа лечившихся (Shea et al., 1990). А.С. Киселев и З.Г. Сочнева (1988) отмечают, что кривая госпитализаций при расстройствах личности резко снижается по мере старения пациентов, что подтверждают, с одной стороны, представления ряда исследователей о «депсихопатизации» с течением времени таких лиц (Семке В.Я., 1965, и др.), с другой — об относительно более частых их госпитализациях по различным социально-экспертным показаниям, поскольку последние свойственны более молодым возрастным группам (военно- и судебно-психиатрические экспертизы). Так, при анализе группы лиц, состоящих под наблюдением одного из психоневрологических диспансеров Москвы в 1982 г., т.е. до массового снятия больных с диспансерного учета, произошедшего в конце 80-х годов, было установлено, что пациентов с диагнозом «психопатия» в этом ПНД состояло 15 % от учтенного контингента. При этом в основном это были мужчины, уволенные из армии или признанные негодными к военной службе в связи с психопатическими проявлениями (Шостакович Б.В., Зинченко И.А., Таранда З.П., 1982).

В целом, учитывая данные приведенной медицинской статистики, можно с достаточной долей уверенности утверждать, что около 5—10 % населения в мире обнаруживают признаки расстройств личности. Эти показатели сопоставимы с данными о распространенности умственной отсталости (3—5 %) и в несколько раз выше, чем распространенности шизофрении (1 %). Подобное сравнение дает дополнительные основания относиться к усредненным сведениям о распространенности расстройств личности с доверием, поскольку очевидно, что более легкие, пограничные психические расстройства, лежащие в плоскости личностной патологии, характерологических нарушений, должны a priori встречаться чаще, чем глубокие, а тем более психотические.

Происхождение расстройств личности.Споры о происхождении расстройств личности не утихают со времени выделения этой аномалии психики. Выделяются три основные направления в учении об их этиологии.

Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом или врожденном состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»). Представители данного направления видят подтверждение этой позиции в появлении характерологической патологии с детства, их малой изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей, проявлениях инфантильности мышления в качестве признаков недоразвития психики. Подтверждение этой точки зрения содержится также в ряде патобиологических исследований при расстройствах личности, выявляющих особенности биоэлектрической активности мозга, наличие микроневрологической симптоматики, изменений нейровегетативного тонуса и прочее. В последние годы появились данные компьютерной томографии мозга при расстройствах личности, которые свидетельствуют об изменении мозговых структур. Методом позитронной томографии получены сведения об изменениях кровотока в мозге при различных типах характера здоровых людей. У интравертированных личностей выявлено увеличение церебрального кровотока во фронтальных долях и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем таламусе отмечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, что интраверсия связана с усилением активности фронтальных областей, а также о том, что индивидуальные различия интравертов и экстравертов обусловлены различиями в функционировании фронто-стриато-таламических кругах (Johnson D.L. et al., 1999). Психофизиологические исследования центрального взаимодействия (Иващенко О.И., Огарок Е.М. и др., 1996; Иващенко О.И., Шостакович Б.В., 1998) показали, что при расстройствах личности выявляется более высокая, чем у здоровых, корковая активация; кроме того, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого полушария. Сопоставление нейрофизиологических и психометрических исследований позволяет авторам подтвердить концепцию Г. Айзенка о низкой фрустрационной устойчивости у субъектов с расстройствами личности.

Большое место в современном обосновании врожденного происхождения расстройств личности имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются наследственными механизмами, показавшие изменения функционирования отдельных ферментативных систем при расстройствах личности (Дмитриева Т.Б., 1990).

Второе направление объясняет происхождение патологии характера неблагоприятными условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды. К таким повреждающим факторам относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в результате потери родителей или воспитания в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Подтверждением этой точки зрения является большое число исследований, показавших роль отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том числе, естественно, и патологического. Кроме того, имеются данные об относительно более позднем появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности рассматриваются как нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера.

Отечественная психиатрическая традиция, восходящая к исследованиям О.В. Кербикова и его учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признается возможным оба типа возникновения расстройств личности. Первый тип О.В. Кербиков обозначил как ядерную психопатию — конституционально обусловленное расстройство, второй — как краевую, приобретенную психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой психопатии им выделялась также органическая психопатия как следствие изменений характера в результате разного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве. Г.Е. Сухарева в этой связи высказывала мысль о том, что внешние, средовые воздействия являются факторами, выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера.

В последних своих работах О.В. Кербиков высказывал мысль о том, что в зрелом возрасте бывает весьма затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности, поскольку клинические варианты этих разных по происхождению вариантов тождественны.

Надо отметить, что в последние годы чаша весов в отношении этиологии расстройств личности благодаря распространению современных методов патобиологических исследований все больше перемещается в сторону конституциональной теории. Вместе с тем остается немало авторов, которые считают, что расстройства личности есть следствие психосоциальных воздействий.

Классификация расстройств личности (психопатий).Деление расстройств личности на отдельные формы (типы) предпринималось с самого начала выделения этой формы психической патологии. Однако оно остается спорным до наших дней, поскольку не существует общепринятой классификации бесчисленных типов характеpa и соответственно аномальных характерологических вариантов. Предлагались классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях (Ленц А.К., 1927; Kuller, 1899; Kraepelin, 1904—1915), на клинических особенностях личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Henderson D., 1944; Cleckly H., 1959; Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933; Карпмен Б., 1934). Предпринимались попытки делить психопатических личностей в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Случевский И.Ф., 1955; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1956; Кербиков О.В., Фелинская Н.И., 1965).

Современные классификации исходят из представлений об основном расстройстве при патологических проявлениях характера, которыми являются изменения деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения при расстройствах личности первичны, все остальные особенности психики у них связаны с нарушениями эмоциональных и волевых проявлений.

Такие «вторичные» особенности психики отмечаются в сфере мышления. Большинству психопатических личностей, независимо от конкретных особенностей характера, свойственны своеобразные извращения мыслительной деятельности, несмотря на формальную сохранность интеллекта, в виде недостатков прогнозирования своих действий, отсутствия опоры на собственный опыт. У одних пациентов эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности выводов, непереубедимости суждений, у других — в поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная логика, кататимность мышления, особенно проявляющаяся в условиях стрессовых ситуаций. Такого рода нарушения дали основание Э. Блейлеру еще в 1915 г. говорить об «Относительном слабоумии психопатов», Н.А. Дубинину (1939) — о парциальном их слабоумии.

Нарушения прогностической функции при расстройствах личности были специально исследованы В.В. Гульданом (1975), который показал, что заметные изменения способности к предвидению событий не зависят от глубины характерологических расстройств, но более выражены у истерических и возбудимых личностей, хотя заметны и при иных формах психопатий. Отсутствие способности опираться на собственный, зачастую печальный, опыт как свойство мыслительных отклонений подчеркивали многие исследователи психопатий психоаналитического направления (Karpman В., 1934; Schmideberg M., 1952; Cleckly H., 1959, и др.). Ими даже предложен термин «Luck of control» — «утрата контроля» (над собственной деятельностью) в качестве основной характеристики проявлений психопатий — расстройств личности.

В ряде случаев имеет место преобладание волевых расстройств с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений и занятий, в других — с односторонностью и необычностью пристрастий. Эмоциональные проявления характеризуются противоположной энергетической направленностью: в одних случаях — это активные, стеничные эмоции, в других — их энергетический заряд снижен, эмоции пассивны, они постоянно астеничны. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на два полюса предложил еще в XVIII в. великий немецкий философ Иммануил Кант.

Разделение патологических личностей на две обширные группы в 20-х годах предпринял Э. Кречмер, который полагал, что существуют два основных конституциональных типа телосложения людей. Каждому из них свойственны определенные черты характера. Двучленное деление всего разнообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность выделяемых им по энергетическим свойствам групп астеников — шизотимиков и пикников — циклотимиков, более практически полезными оказались другие, более расчлененные классификации личностных расстройств.

Следует отметить, что в 1971 г. в своей докторской диссертации Б.В. Шостакович предложил делить психопатических личностей на три большие группы: с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно такое же деление ныне предлагает американская классификация DSM-IV (1994), в которой выделяются три кластера расстройств личности: кластер А — с проявлениями эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические личности); кластер В — с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности (эмоционально неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические и нарциссические личности); кластер С — с проявлениями тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые личности).

В соответствии с традициями отечественных авторов можно выделить следующие типы расстройств личности: возбудимые, истерические, паранойяльные, шизоидные и тормозимые, включающие астенических и психастенических личностей. Такое деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, предлагаемой МКБ-10.

Характеризуя отдельные типы патологических личностей, можно говорить о структуре психопатий как совокупности всех свойств личности, объединенных между собой теми или иными патохарактерологическими и конституционно-генетическими связями. Структура психопатии (основной психопатический синдром) может быть простой и сложной.

При простой психопатической структуре проявления расстройств личности не выходят за пределы облигатных, постоянно присущих черт, когда вторичные — факультативные радикалы остаются латентными, невыраженными. Таким лицам свойственна четкая типологическая определенность, однонаправленность реагирования. Примерами преобладания облигатной симптоматики могут быть собственно возбудимые личности с недержанием аффекта или истерические субъекты с ведущим конфликтом между желаемым и возможным, астенические — с повышенной чувствительностью, уязвимостью в самых разных ситуациях.

При сложной психопатической структуре основное, облигатное ядро личности сохраняется, но оно «обрастает» дополнительными психопатическими радикалами; происходит своеобразное развитие личности, обогащение ее патологического спектра с появлением разнонаправленных способов реагирования. Примерами такого рода личностей являются истеровозбудимые, обсессивно-компульсивные, шизоидные личности.

Нужно отметить, что чистые психопатические типы, «простой психопатический синдром», или структура, встречаются относительно редко. В рамках каждого типа расстройств личности наблюдаются смешанные, пограничные варианты, «сложные психопатические синдромы», сложные структуры, переходные от одного к другому типу. Так, при возбудимом типе расстройств личности одним свойственна исключительная легкость возникновения бурных аффективных реакций, их значительная демонстративность, напоминающая истерических личностей, другим — склонность к ригидности, застреванию, накоплению аффекта (эпилептоидные личности). Они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи; иными словами, они по этим признакам близки к паранойяльным личностям. Такие же смешанные варианты можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности. Указанные особенности позволили построить схему (рис. 13) соотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов или «лепестков» (Шостакович Б.В., 1988). В этой схеме мы стремились показать единство расстройств личности как патологии и взаимопереходные состояния, подчеркивающие это единство, а также значение энергетического потенциала каждого из них. Возможно, что эта схема должна быть трехмерной, поскольку некоторые характерологические черты переплетаются весьма сложным образом.

Рис. 13. Соотношения форм расстройств личности.

В данной схеме в верхней части расположены энергетически более активные, стеничные типы личности, в нижней — астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными типами личности (сложные психопатические структуры).

Приводимые ниже типы расстройств личности излагаются в соответствии с классификацией МКБ-10, с учетом отечественной психиатрической традиции и некоторыми положениями американской классификации DSM-IV. Названия отдельных типов расстройств личности приводятся по официальному тексту МКБ-10. Если они не совпадают с принятыми в отечественной номенклатуре, то привычное российским психиатрам наименование дается в скобках.

Расстройство личности параноидного типа (F60.0) (паранойяльная психопатия).Основными проявлениями этого типа расстройств личности является особая склонность больных к возникновению сверхценных образований, сочетающихся с ригидностью психики, подозрительностью и, как правило, с завышенной самооценкой. Типичные признаки появления сверхценных идей и паранойяльных реакций формируются у таких субъектов относительно поздно по сравнению с периодом кристаллизации других типов расстройств личности — к 20—25 годам. Вместе с тем у них выявляются специфические характерологические особенности и в более раннем возрасте. С детства они обнаруживают склонность к односторонним интересам, пристрастиям, упрямство, прямолинейность суждений. Повышенная активность и переоценка собственных способностей обусловливают стремление к лидерству, самоутверждению, нередко несмотря на сопротивление окружающих. Они чрезвычайно обидчивы и злопамятны, крайне чувствительны к несогласию с их мнением, преувеличивают значение разногласий с ними. При этом они никому не прощают даже самых малозначимых обид и причиненных им неприятностей, испытывают постоянное чувство недовольства окружающими и их отношением к себе. В то же время к другим людям обычно относятся с пренебрежением, свысока. У них они замечают малейшие недостатки, промахи и ошибки. Они практически не способны поддерживать обычные каждодневные отношения в семье и коллективе. Препятствуют этому невозможность принимать компромиссы, стремление во всех случаях поступать лишь сообразуясь со своим мнением. Их суждения отличаются безапелляционностью, самоуверенностью, категоричностью, что зачастую приводит к раздражению и отпору окружающих; это вызывает конфликты.

По мере взросления эти особенности характера усиливаются. Пациенты становятся косными, консервативными, ригидными. Их воззрения как бы консервируются, становятся мало или почти неизменяемыми. Причем достаточно часто они стремятся навязывать свои взгляды окружающим, активно проповедуют их, зачастую не замечая их противоречивости существующим правилам и даже законам природы и малой обоснованности высказываний. Попытки оспорить эти взгляды со стороны других оказываются малоуспешными, поскольку они абсолютно нетерпимы к чужому мнению. Эта нетерпимость нередко перерастает в открытую вражду. Охотно демонстрируемая при этом чрезмерная принципиальность приобретает черты придирчивости, сварливости, превращается в мелочность. В результате подобных сложных и конфликтных отношений с окружающими у таких людей постепенно появляется тенденция к искажению оценки нейтральных или даже дружеских поступков окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. Они начинают бороться за справедливость, доказывать незыблемость своих идей или правоту действий, невзирая на обстоятельства. «Борьба за справедливость» может начаться из-за самых малозначительных событий, которые реально или мнимо затрагивают их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечал, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», — главное для них — личные интересы. Эти аффективно насыщенные переживания и идеи обычно сопровождаются крайней узостью и конкретностью мышления. Для сферы мышления таких людей характерна банальность и трафаретность высказываний, которые облекаются в форму весьма значимых и значительных поучений, пустого морализирования, предъявляются с особым смыслом как истины в последней инстанции, причем собеседника обычно удивляет поверхностность и инфантильность умозаключений. Одним из свойств мышления у них является апеллирующий тип паралогии, для которого в качестве основных доказательств своей правоты характерны ссылки на реальные или мнимые авторитеты и на недоказуемые псевдонаучные теории и гипотезы. Такие люди пополняют ряды фанатиков в различных сферах человеческой деятельности.

Создаваемые самой параноидной личностью конфликтные отношения с окружающими приводят к обострению недоверчивости, подозрительности. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку событий, отбор и толкование тех факторов и обстоятельств, которые подтверждают точку зрения пациента о недоброжелательности к нему окружающих. Особенно это относится к внутрисемейным отношениям, с появлением идей ревности. Американская типология DSM-IV даже выделяет как один из кардинальных признаков этого типа расстройств личности появляющиеся время от времени (или постоянно) мысли о супружеской неверности. Столь же часты у них кверуляторные идеи, возникающие обычно вслед за истинным или, чаще мнимым, ущемлением их прав. Возникшие подозрения обрастают «доказательствами» и могут приобретать бредовой характер — возникает паранойяльное развитие личности.

Распространенность расстройства личности параноидного типа, по данным де Джиролано и Райха (1997), составляет от 0,4 до 7,5 % населения, по данным Каплана и Седдока (1998), — от 0,5 до 2,5 % населения. Чаще эта форма отмечается у мужчин. По нашим данным, среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского за 10 лет (1960—1969) психопатических личностей паранойяльные — параноидные личности составили около 15 %. Таким образом, параноидные черты личности обнаруживает довольно значительная группа населения.

Шизоидное расстройство личности (F60.1). Главными особенностями таких личностей является интравертированность, под которой понимается склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им присуща ангедония — отсутствие способности получать удовольствие, причем для них не представляет интереса и не доставляет радости прежде всего общение с другими людьми, в том числе и с членами их семьи. Они сухи и холодны в общении с близкими, угловаты и чопорны в поведении. Им недоступны как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции уплощенные, вялые. Они одинаково безразлично реагируют на критику и на похвалу; любая оценка деятельности оставляет их равнодушными. При этом они предпочитают работу или занятия, которые позволяют находиться в одиночестве или в хорошо знакомом узком коллективе. У них отсутствует чувство юмора. Они плохо понимают шутки других, если шутят сами, то это неуклюжие, зачастую грубые или понятные лишь им самим шутки. Для них характерна излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Такие люди склонны к фантазированию на далекие от реальности темы, при этом нередко складывается впечатление, что они живут в мире собственных фантазий.

У шизоидных личностей, как правило, не бывает близких друзей и доверительных отношений с другими. Интерес к соответствующим возрасту сексуальным проблемам и контактам у них обычно снижен. Им свойственны склонность к самоанализу и рефлексии. Нередко такие личности способны получить высшее образование, причем хорошие способности к обучению сочетаются со слабыми моторными навыками. Выбор профессии и увлечений у них чаще всего относится к гуманитарным областям, они добиваются больших успехов в литературе, изобразительном искусстве, музыке, а также в теоретических разделах науки. Из спортивных занятий — это шахматы. Э. Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Зачастую увлечения шизоидных личностей отличаются оригинальностью, не соответствуют принятым в данной культуральной среде, иногда со склонностью к эпатажу или необычности. Это авангардистское искусство, редкие или мертвые языки (например, расшифровка письмен майя или острова Пасхи), сюда же относятся эзотерические вероучения, проблемы парапсихологии, экстрасенсорики, неопознанных летающих предметов и прочее. Такого рода профессии и занятия отражают преобладание у шизоидных личностей абстрактного мышления с элементами аналогизирующего и апеллирующего типов паралогического мышления. Несмотря на преимущественно абстрактный тип мышления, некоторые высказывания и поступки таких субъектов отличаются наивностью, детскостью, особенно в сфере обыденных отношений. В то же время необычные увлечения, как правило, не сопровождаются значительным отрывом от реальной жизни. Подобные увлечения оказываются весьма распространенными, «модными» в микрогруппах, к которым принадлежат такие личности. Кроме того, в избранных ими узких областях знаний (особенно в искусстве) многие из них становятся видными учеными или мастерами.

Среди особенностей стиля жизни таких личностей следует отметить частые смены работы и профессии, нередко — места жительства, при этом смену деятельности и обитания пациенты объясняют поисками более интересных занятий «для души», стремлением найти свое «истинное» место в жизни, «уйти от рутины», выбором «романтических» мест жительства. Такие поиски обусловлены тенденцией к максимальному самоутверждению, самоудовлетворению, без стремления получить материальную выгоду, добиться успеха или славы. Столь же неровно у них складываются семейные отношения. Для них характерны повторные разводы из-за неспособности найти общие интересы с супругами. При этом к своим детям они относятся также двойственно: излишне рациональное отношение с нередкими попытками создания собственной системы воспитания могут сочетаться с необычной демонстративной сентиментальностью, сухость к ребенку с неоправданной чувствительностью.

Принято выделять в этом типе расстройств личности два варианта. Первый вариант — это лица, которым свойственна чувствительная мечтательность, склонность к богатому воображению и фантазированию, ранимость, «мимозность»; их называют сенситивными шизоидами. Для второго варианта людей — экспансивных шизоидов — характерно активное навязывание своих идей, образа жизни, тенденции добиваться своих целей любой ценой, фанатичность при сохранности интравертированности в виде замкнутости, скрытности, мизантропии, неспособности радоваться обычным человеческим радостям. При этом их активность — маскировка внутренней робости и слабости. Э. Кречмер, подробно описавший шизоидных личностей, в качестве исторического примера сенситивных шизоидов приводил немецкого классика Шиллера, экспансивных — французского революционера Робеспьера.

Можно отметить, что, несмотря на общий радикал интравертированности, в шизоидном типе расстройств личности прослеживается два энергетически разнозаряженных варианта, что подтверждает нашу точку зрения о сложности выделения однородных личностных типов.

Распространенность шизоидных личностей, по де Джиролано и И. Райху (1997), достигает 5 % населения. Среди психопатических личностей, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского в 1960—1969 гг., шизоидных было около 10 %.

Диссоциальное расстройство личности (F60.2). В отечественной нозографической традиции такая группа личностных расстройств не выделялась, поскольку считалось, что не может существовать специфическая группа психопатических личностей, основным свойством которых является тенденция к нарушению закона. Такая точка зрения, несомненно, имеет определенные основания и можно утверждать, что правонарушения возможны при любых типах расстройств личности так же, как и у полностью здоровых лиц. Вместе с тем клинической, главным образом судебно-психиатрической, реальностью является то, что отдельные личности психопатического склада оказываются постоянными обитателями мест заключения, совершающими многократно преступные действия. Обычно их относили и относят к личностям возбудимого типа, хотя определенные отличия от них могут быть обнаружены. Поэтому, несмотря на критическое отношение к возможности выделения данного типа расстройств личности, имеет смысл привести их описание, учитывая их включение в систематику МКБ-10.

Для диссоциального расстройства личности считается характерным грубое несоответствие между постоянным стилем поведения и существующими социальными нормами.

Таким личностям свойственны бессердечное равнодушие к чувствам других людей, постоянное пренебрежение социальными и моральными нормами, существующими в данной культурной среде. Такие личности отличаются полной безответственностью к своим обязанностям, они грубы и бесцеремонны с окружающими. С другими людьми они не могут поддерживать адекватных взаимоотношений, хотя остаются общительными и могут даже пытаться завязывать знакомства. У них чрезвычайно низкий порог фрустрации, по малейшему поводу они дают аффективные разряды, зачастую приводящие к насильственным действиям. При этом они совершенно не осознают своей роли в возникшем конфликте, не испытывают чувства вины, которую, как правило, перекладывают на других или на внешние обстоятельства, приведшие к аффективному разряду. Наказание или порицание встречается ими как незаслуженное, при этом они неспособны извлечь пользу из полученного опыта и вновь и вновь повторяют свои неправомерные действия под влиянием постоянно присущего им раздраженно-недовольного настроения. Сходные нарушения поведения с постоянными конфликтами, неуживчивостью в коллективе обычно, но не всегда, прослеживаются у них с детства.

Распространенность диссоциального расстройства личности оценивается по различным исследованиям, проведенным в США и Скандинавских странах, в пределах от 0,5 до 9,4 % населения. Каплан и Седдок приводят проценты распространенности асоциального (диссоциального) расстройства личности — 3 у мужчин и 1 у женщин. По данным Hwu и соавт. (1989), охватывающим весьма большой контингент обследованного по критериям DSM-III населения на Тайване, процент диссоциальных личностей составил 0,13—0,14 %. Имеются данные о накоплении таких личностей среди осужденных к лишению свободы (Bluglass, 1991).

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) (психопатия возбудимого типа). Для этого типа расстройств личности основными признаками являются склонность к импульсивным поступкам, совершаемым без учета ситуации, а также частые смены настроения. Аффективные взрывы нередко провоцируются осуждением со стороны окружающих импульсивного поведения и нередко приводят к насильственным действиям. У таких людей отмечается повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, мстительностью, вязкостью аффективных реакций. Свойственные им колебания настроения с преобладанием угрюмо-злобного фона сочетаются с бурными взрывами эмоций. При этом аффективные колебания, как и разряды эмоций, обычно связаны с внешними причинами, хотя эти поводы для раздражения и недовольства могут быть незначительными. Эти люди постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Обычно таким личностям не хватает рассудительности для спокойной холодной оценки ситуации. Повседневные обыденные неприятности воспринимаются с оттенком несчастья, приводят их к эмоциональному напряжению, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Особенно заметна такая несдержанность при внутрисемейных конфликтах, когда ссора нередко завершается насильственными поступками от битья посуды до избиения членов семьи.

Эмоционально неустойчивые (возбудимые) личности не переносят возражений, они крайне нетерпеливы, в спорах не выслушивают чужого мнения, не согласны с ним. Они не считаются с интересами других, эгоистичны, из-за этого у них часто происходят конфликты с окружающими. При этом они совершенно неспособны уяснить собственную роль в частых конфликтах. Постоянные ссоры, сопровождающиеся выяснением отношений, обусловливают их убеждение в особой своей роли и значимости. Появляются представления о предвзятом к ним отношении, о том, что их не ценят и не понимают в коллективе и семье. Они начинают верить в особую одаренность, наличие выдающихся способностей. При этом конфликтные отношения с окружающими объясняют завистью, ревностью к их успехам и таланту. Вследствие частых конфликтов эти проявления превращаются в подозрительность, мелочность, придирчивость, завистливость. Часть таких субъектов становятся несносными спорщиками, причем спорить готовы всегда, на любые, даже далекие от их интересов темы. Стремление опровергнуть оппонента становится самоцелью, при этом в спорах они не используют каких-либо логичных аргументов, а стараются «перекричать» противника, не считаясь с выражениями. Они упрямы, сварливы, скупы. Иногда они принимают позу «борца за справедливость», причем в этой борьбе наиболее активно отстаивают собственные интересы.

В эмоционально неустойчивом типе личностей различают два варианта. Первый — с преобладанием быстро возникающего и относительно быстро угасающего аффекта. Это вспыльчивые, повышенно раздражительные субъекты со склонностью к значительной демонстративности своих аффективных реакций. Им свойственна тенденция к самовзвинчиванию в психологически субъективно сложных ситуациях, когда они как бы «накачивают» аффект, а также самопопустительство в виде полного нежелания сдерживать свои крики, брань, угрозы или агрессию, особенно, если на их поступки окружающие обращают внимание, проявляют страх или неодобрение. Такие личности в отечественной классификации рассматриваются как истеровозбудимые. В МКБ-10 их обозначают «Пограничные личности»в качестве подтипа эмоционально неустойчивых личностей.

Второй вариант, названный в МКБ-10 «Импульсивным»,соответствует эпилептоидной психопатии. Он был выделен в 1927 г. Франтишкой Минковской в дополнение к шизоидным и циклоидным личностям Кречмера. Этим пациентам свойственна особая ретенция, накопление аффекта. Они отличаются подчеркнутой педантичностью, ханжеством, склонностью к морализированию наряду с необычной злопамятностью, мстительностью и особо бурными грубыми аффективными реакциями. Такие аффективные взрывы обычно происходят после длительной кумуляции эмоционально окрашенных переживаний, отражают накопившееся за большой промежуток времени негативное отношение к лицам, с которыми пациент имел конфликт, и зачастую приводят к агрессивным опасным действиям.

По нашим данным, среди психопатических личностей, проходивших экспертизу, возбудимых (эмоционально неустойчивых) обоих видов было от 25 до 30 %. Их распространенность в населении, по де Джиролано и Райху, достигает примерно 5 %. Каплан и Седдок считают, что такие личности составляют около 2 % населения, причем, по их данным, «пограничный» вид больше распространен среди женщин.

Истерическое расстройство личности (F60.4).Основная особенность этих личностей заключается в постоянном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью. В поступках проглядывает подчеркнутая жеманность, ненатуральность, неискренность. Обыденные неприятности они воспринимают с излишней драматизацией. Добиваясь всеобщего внимания, они не брезгуют никакими средствами, идут на любые ухищрения, иногда даже прибегают к явной лжи и спекуляции на чувствах других.

Ярким проявлением свойств истерической личности является психическая незрелость, инфантилизм, которая выражается в неустойчивости интересов и привязанностей, легкой смене настроения, утрированно-показательными аффективными реакциями. Несмотря на яркость и внешнюю значительную охваченность такими реакциями, истерические личности не утрачивают полностью контроль над своим поведением: они учитывают обстановку, реакцию свидетелей, стремясь играть на публику. При этом в зависимости от внешних обстоятельств и реакции окружающих их поведение может кардинально меняться: излишнее сочувствие, беспокойство присутствующих чаще усиливают демонстративность эмоционального взрыва, безразличие может оборвать аффективный разряд.

Для истерических личностей характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость. Эти черты отличаются своеобразной избирательностью: внушается только то, что позволяет находиться в центре внимания. Причем значительные и длительные волевые усилия им не подвластны. Если поставленная цель не вызывает немедленных восторгов окружающих, они меняют ее или испытывают глубокое огорчение. Правда, и ощущение неуспеха не бывает длительным, сменяясь попытками «найти себя» в других занятиях. Они быстро разочаровываются в друзьях и легко их меняют, несмотря на то, что в начале дружба кажется им вечной и утрированно нежной. Как только близкий человек выражает какое-либо несогласие с ними или с их образом жизни, он превращается во врага. Не обнаруживая устойчивых привязанностей, они легко меняют отношение к знакомым — от любви и восхищения к презрению и ненависти. Одной из характерных черт истерических личностей является своеобразная противоречивость чувств, проявляющаяся в одновременном существовании показной доброты, мягкости, участливости с внутренним безразличием и холодностью.

Их мышление отличается поверхностностью, конкретностью. У них преобладает художественный образный тип мышления, по И.П. Павлову, в основе которого лежат внешние впечатления, чувственное восприятие и эмоциональная субъективная оценка событий — кататимность умозаключений. Суждения истерических личностей противоречивы. Реалистическая оценка существующей ситуации нередко подменяется необоснованными вымыслами, которые являются продуктом по-детски богатого воображения. Причем истерические личности, изображая уверенность при сообщении собственных фантазий, на деле способны отличать правду от выдумок, несмотря на то, что нередко они бывают увлечены своими переживаниями и игрой. Художественная литература дает яркие примеры таких истерических лгунов — Тартарен из Тараскона, Хлестаков известны всем. Гоголевский Хлестаков, казалось бы, целиком вошел в свою роль, однако в письме приятелю он вполне разумно описал действительные события своего приключения в уездном городе Н.

Поверхностность, незрелость мыслительной деятельности зачастую препятствуют в достижении поставленных целей, несмотря на реально существующие способности. Вместе с тем, если собственные планы соответствуют структуре личности, требуют воплощения демонстративности, яркой эмоциональности, то эти лица имеют шанс и могут добиться успехов, например, избрав профессию актера. Достичь значительных высот в творческой деятельности истерическим личностям удается не всегда, поскольку им мешает непреодолимое желание быть в центре внимания, считаться особо неординарными, оригинальными, поступать вопреки общепринятым установкам, вызывающим неодобрение окружающих, с одной стороны, с другой — неспособность к длительному волевому усилию и контролю своих действий.

Среди истерических личностей часто выделяют в качестве варианта так называемых псевдологов. Это те личности, демонстративность и театральность поведения которых дополняется бурной игрой воображения, склонностью к фантазированию. Причем в фантазиях сам субъект обычно оказывается героем. Такие люди часто живут в двух мирах — реальном и воображаемом, они как бы играют сами собой. Их ложь чаще всего оказывается бескорыстной, однако иногда они нарушают закон. Чаще всего — это мошеннические действия.

В некоторых психиатрических классификациях, например в американской DSM-IV, выделяется также группа «нарциссических личностей», близкая к истерическим расстройствам личности. В отечественной нозографии этот тип расстройств личности не упоминается. Между тем подобные личности, безусловно, существуют как определенный тип и поэтому их краткое описание имеет смысл.

Главным (стержневым) признаком нарциссических личностей является возникшая с подросткового возраста убежденность в своей особой значимости, в своих талантах, необычайно привлекательной внешности, которые должны вызывать всеобщее восхищение. Потребность в восхищении, в стремлении видеть себя окруженными поклонниками и обожателями, несомненно, сближает этот тип с истерическим, так же как и неспособность таких субъектов к сопереживанию, участливости по отношению к другим.

Такие личности склонны к фантазированию, причем темы вымыслов касаются их успехов, достижения неограниченной власти, могущества, богатства. Они любят разглагольствовать о своих знаменитых друзьях — артистах, политиках, сильных мира сего, о своих связях с тайными обществами или чрезвычайно важными учреждениями. Причем эти рассказы или основаны на поверхностных, «шапочных», знакомствах, или (чаще) являются плодом богатого воображения. Сообщая эти сведения, нарциссические личности не только ожидают особого восхищения окружающих, но и требуют от них беспричинно хорошего отношения, подчинения себе как лицу, стоящему выше окружающих. При этом если вымыслы и россказни истериков-псевдологов редко носят корыстные цели, то для нарциссических личностей характерно стремление эксплуатировать окружающих ссылками на свой непререкаемый авторитет, связи с высокопоставленными людьми и прочее. В отношениях с окружающими, в том числе близкими и родными, они спесивы, высокомерны. Считая себя исключительно честными, правдивыми, примерными и непогрешимыми, они склонны критиковать и поучать других. Очевидно, что такое их поведение вызывает отрицательное к ним отношение, которое пациенты считают проявлением зависти, стремлением принизить, оскорбить. Полагая, что все вокруг завидуют их успехам и таланту, такие личности сами отличаются завистливостью, они не могут спокойно относиться к удачам и достижениям других, считая всех ниже, глупее и хуже себя.

В отличие от основной группы истерических личностей нарциссические не проявляют внешнего блеска, остроумия, игры воображения, которое может заразить окружающих, привлекать их к пациенту, вызывать симпатию. Они сухи и унылы, поглощены стремлением доказать всем собственное превосходство. Обнаруживая зачастую высокие способности и кругозор, они редко достигают значительных успехов в жизни. Зависть к другим, необоснованная оценка поведения близких и сослуживцев как скрыто враждебного мешает такому человеку адекватно оценивать собственные возможности, препятствует полноценному критическому подходу к своей деятельности, переводит реальное стремление к достижению поставленной цели в русло мелочных споров, постоянного выяснения отношений, поисков ошибок у оппонентов для убеждения окружающих в единственно возможной истине, которую высказывает он сам.

Оказываясь силою обстоятельств в роли начальника, такой человек всеми способами пытается подавлять подчиненных. Он требует от них беспрекословного послушания, даже в сферах, не касающихся совместной работы, изводит придирками, вмешивается во все мелочи, беспрерывно «дает указания». Встречая даже незначительную попытку несогласия, мгновенно переводит такого подчиненного в статус личного врага с соответствующими последствиями. Вместе с тем сами по отношению к начальникам подобострастны, ловят каждое слово, кивают в знак согласия, восторгаются его идеями.

Можно полагать, что этот тип расстройств личности также является подтверждением выдвигаемой нами концепции о переходных формах личностных расстройств, поскольку он включает как черты, близкие к истерическим проявлениям в виде стремления быть в центре внимания, на виду, демонстративности, так и черты, близкие параноидным (паранойяльным) личностям, в виде подозрительности, завистливости, упрямства, стремления навязывать свои взгляды и мнения с убеждением в собственной абсолютной правоте.

Распространенность истерических личностей де Джиролано и Райх считают в пределах от 1,3 до 3 % населения, Каплан и Седдок — от 2 до 5 %, причем они считают, что истерические личности чаще встречаются среди женщин. По нашим данным, среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского психопатических личностей истерические составляли около 20—25 %. По мнению де Джиролано и Райха, нарциссические личности встречаются реже — не более 0,4 %. Менее 1 % этих личностей в населении отмечают Каплан и Седдок.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5) (психастеническая психопатия). У таких личностей стержневым комплексом является постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к повышенной рефлексии. Их жизнь состоит из беспрерывных сомнений. Все новое, неизведанное вызывает тревогу и страх. Эти черты отчетливо проявляются с детства.

Важной чертой ананкастных личностей является осторожность. Принять решение для них чрезвычайно сложно. Присущее им чувство собственной неполноценности приводит к стремлению к совершенству своих поступков, причем такой перфекционизм обусловливает необходимость по многу раз переделывать одно и то же, сомневаться в конечных результатах своей деятельности и в конечном счете к тому, что начатое дело не доводится до конца. Они необычно педантичны, следуют во всем определенным правилам и порядку. Нарушения порядка зачастую воспринимают как катастрофу. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводят к тому, что их интересы сужаются, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать удовольствие вне крайне узкого круга увлечений и своих занятий. Примером ананкастной личности может служить Акакий Акакиевич из повести Н.В. Гоголя «Шинель».

Обсессивно-компульсивные личности очень упрямы, ригидны. Неукоснительно соблюдая все, даже самые незначительные правила, такой пациент постоянно досаждает другим, особенно членам своей семьи, заставляя столь же строго следовать требованиям и правилам, прежде всего тем, которые установлены им самим. Все, что делается в доме, должно делаться так, как этого хочет или считает правильным пациент. В противном случае он скорее всего запретит другому сделать данное дело, хотя этот человек может быть более знающим и умелым. Они крайне аккуратны, любят поучать и морализировать, навязывая свое мнение другим. Обычным фоном настроения являются тревожность, мнительность, опасение совершить ошибку и проступок. Если такой субъект выбирает профессию или занятие, которое требует педантичности, аккуратности, строгости в его выполнении, то он может оказаться незаменимым. В то же время в коллективе и семье общение с таким человеком представляется затрудненным; несмотря на внешнее спокойствие, «тихость» и «незаметность», ананкаст чрезмерно черств, поглощен собственными сомнениями, весьма эгоистичен и обычно к окружающим относится предвзято, как и людям, потенциально способным испортить его работу, нарушить устои. Их мышление отличается преобладанием абстрактного. У ананкастных личностей легко возникают навязчивые мысли и иные проявления обсессий, различные фобии. Характерны для них также склонность к появлению ипохондрических переживаний с убеждением о наличии у них тяжких болезней. Постоянными жалобами на плохое самочувствие, высказываниями о слабости и мнимой немощи они буквально тиранят своих близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, особенной заботы.

Распространенность этих лиц оценивается в пределах 1,7—6,4 % населения, по де Джиролано и Райх. Считается, что чаще ананкастные расстройства личности встречаются у мужчин. Каплан и Седдок обращают внимание на возможность наследственной предрасположенности и значительную конкордантность ананкастных расстройств личности у монозиготных близнецов.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). В отечественной номенклатуре этот тип расстройств личности — психопатий — в качестве отдельного не выделяется. По своим проявлениям этот тип близок к предыдущему и в целом относится к кругу тормозимых психопатических личностей, по О.В. Кербикову. В начале XX в. С.А. Суханов описывал тревожно-мнительный характер, основные признаки которого близки к этому типу.

Таким личностям свойственна постоянная, ничем не обоснованная тревожность, ожидание надвигающейся беды, тяжелые предчувствия. Эти люди уверены в своей неприспособленности к существованию в обществе. Они считают себя внешне непривлекательными, некрасивыми, вызывающими у других неприязненное отношение, поэтому нередко держатся перед знакомыми приниженно, считают других лучше и выше себя. Они постоянно волнуются из-за взаимоотношений с окружающими, опасаясь критики в свой адрес. Им чрезвычайно сложно общаться с другими людьми без уверенности, что к ним отнесутся с уважением, примут их как равных, что они смогут им понравиться. Поэтому они всячески избегают каких-либо перемен, ведут уединенный образ жизни, опасаясь неприятностей от чужих, малознакомых людей. Круг общения и занятий весьма ограничен. Они уклоняются от таких видов профессиональной или общественной деятельности, при которых необходимо участие в коллективных действиях, установление межличностных контактов.

Распространенность такого типа расстройств личности Каплан и Седдок определяют в пределах 0,05—1 % населения. По их мнению, предрасполагающими факторами для развития тревожного расстройства личности являются хронические заболевания в детстве и нарушения взаимоотношения с родителями в виде отвержения или осуждения ребенка.

Зависимое расстройство личности (F60.7) (астеническая психопатия).Этот тип личностных расстройств, как и оба предыдущих, относится к низкоэнергизированным вариантам патологии характера — тормозимым, по О.В. Кербикову, или кластеру тревожных личностей согласно DSM-IV.

У зависимых (астенических) ли