Техника введения противодифтерийной сыворотки

Показания. Главным и специфическим средством лечения больного ребенка с дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии. Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой – от летального исхода.

Необходимое оборудование. Противодифтерийная сыворотка, спирт 76⁰ , одноразовые шприцы.

Последовательность действий при выполнении. Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 мин при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30-40 мин после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции. Дозы сыворотки для первого введения (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-15; пленчатая – 15-30. Распространенная дифтерия ротоглотки – 30-40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 40-50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 50-70; II степени – 60-80; III степени – 100-120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – 100-120. Локализованный круп – 15-20. Распространенный круп – 30-40. Локализованная форма дифтерии: глаз – 10-15; носа – 10-15; носоглотки – 15-20; кожи – 10; половых органов – 10-15.

Дозы сыворотки на курс (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-20, пленчатая – 20-40. Распространенная дифтерия ротоглотки – 50-60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 60-80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 80-120, II степени – 150-200, III степени – 250-350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – не более 450. Локализованный круп – 30-40. Распространенный круп – 60-80. Локализованная форма дифтерии: глаз – 15-30, носа – 20-30, носоглотки – 20-40, кожи – 10-30, половых органов – 15-30.

При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно.

При токсической дифтерии ПДС вводят повторно через 8-12 ч, при гипертоксической – через 8 ч. Первая доза при токсической форме дифтерии должна составлять 1/3-1/2 от курсовой дозы. Введение ПДС осуществляют внутримышечно и внутривенно. Внутривенное введение (30-50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25 %-й раствор сульфата магния. Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12-24 ч.

Возможные осложнения при введении ПДС. Аллергические реакции. Анафилактический шок.

Оценка полученных результатов. В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания.

Фототерапия

Показания. Гипербилирубинемия у новорожденных детей с преобладанием непрямой фракции билирубина (НБ). В настоящее время это наиболее широко используемый метод консервативной терапии желтух с НБ в крови.

Доношенным новорожденным фототерапию (ФТ) начинают при уровне НБ в сыворотке крови 145 мкмоль/л и больше в конце первых суток жизни, в последующие дни – при 205 мкмоль/л и выше. Для недоношенных детей показанием для проведения ФТ является уровень НБ 145 мкмоль/л и больше, а детям с экстремально низкой массой тела – при НБ 100 мкмоль/л и выше. Желательно, при наличии показаний, начинать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.

Противопоказанием для проведения фототерапии является гипербилирубинемия с высоким уровнем прямого (связанного) билирубина.

Необходимое оборудование. 1. Источник голубого света с длиной волны между 420 и 480 нм. Источник света не должен продуцировать много тепла, и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием для того, чтобы избежать избыточных потерь жидкости и перегрева ребенка. Оптимальным вариантом в настоящее время является фиброоптическая фототерапия с использованием специальных прозрачных матрацев, внутри которых имеются диоды гологеновых ламп. В этом случае ребенка кладут на матрац при проведении фототерапии. 2. Специальные очки для защиты глаз ребенка от повреждающего действия света указанных длин волн. 3. Светонепроницаемый материал для защиты половых органов при проведении фототерапии (памперсы или пеленки)

Последовательность действий при выполнении

1) Ребенок помещается в кувез полностью обнаженным. 2) Глаза и половые органы защищаются соответственно очками или повязкой, и памперсами. 3) Если фототерапия проводится не фиброоптическим (контактным) методом, то источник света располагается на расстоянии 15-20 см над ребенком. Облучение должно быть не меньше чем 5-6 мкВт/см²/мин. 4) Каждый
1-2 ч необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света (поворачивать со спины на живот). 5) Во время фототерапии необходимо контролировать температуру тела ребенка. 6) Даже при нахождении ребенка в кувезе при фототерапии дополнительно назначается жидкость в объеме
10-20 % от физиологической потребности. Способ ее введения зависит от степени недоношенности и тяжести состояния ребенка. 7) Проводят ФТ либо непрерывно в течение суток, либо с перерывами на 1-2 ч через каждые 6-12 ч.

Естественная реакция на процедуру

При фототерапии отмечается: 1) Фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом, 2) Изменения молекулы НБ с образованием водорастворимых изомеров НБ, 3) Структурные изменения молекулы НБ с образованием люминибилирубина, который в 6 раз быстрее выводится из крови, чем обычный НБ. Чем больше площадь и интенсивность излучения, тем эффективнее фототерапия. То есть тем больше экскреция билирубина из организма, уменьшение токсичности НБ, следовательно, меньше риск развития ядерной желтухи на фоне высоких цифр непрямого билирубина.

Возможные осложнения при проведении процедуры.

1) Большие, чем в норме, потери воды (на 50% если не используется тепловой щит, и на 10-20% при фототерапии ребенка в кувезе).

2) Диарея, при этом стул зеленого цвета из-за наличия в нем фотодериватов НБ. Лечения это не требует.

3) Транзиторная сыпь на коже, небольшая сонливость, растяжение живота. Терапия не требуется.

4) Синдром «бронзового ребенка». В бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа. Встречается у детей с высокими цифрами прямого билирубина и поражениями печени. Кожа принимает обычную окраску через несколько недель.

5) Тенденция к тромбоцитопении.

6) У детей с очень маленькой массой тела при рождении увеличивается частота синдрома персистирующего боталова протока.

7) Замедляется рост на время проведения фототерапии. Однако это не влияет на последующее развитие и рост ребенка.

Оценка полученных результатов. Эффективность ФТ определяется темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии 72-96 ч, но она может быть меньшей, если уровень НБ достиг физиологического уровня. Повышается эффективность при сочетании ФТ и инфузионной терапии.

Пролежни (англ. bedsore) – это дистрофические изменения кожи и под­кожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяже­лых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в крова­ти, на кресле). В запущенном случае некроз может возникнуть не только на мягких тканях, но и на надкостнице и костной ткани.

Развиваются пролежни обычно при плохом уходе за ребенком. Образу­ются они в результате нарушения кровообращения на тех местах, которые наиболее плотно прилегают к постели и сдавливаются, – это затылочная часть, лопатки, крестец, пятки, локти.

Пролежни возникают, если:

– ребенок лежит на неудобной кровати;

– своевременно не меняется, не разглаживается (англ. smooth out) белье;

– постельное белье не встряхивается, а при необходимости не заменя­ется чистым после кормления;

– кожа больного своевременно не моется и не обрабатывается.

Пролежни имеют следующий вид (описано в порядке появления):

– бледность кожи;

– эпидермиса и образование пузыря (англ. bubble);

– некроз кожи;

– возможно инфицирование пролежня.

Из указанных причин пролежней становится ясной суть их профилактики:

– чистым, мягким полотенцем (можно марлей), смоченным дезинфици­рующим раствором (одеколон, водка, полуспиртовый раствор, камфорный спирт; 9 % столовый уксусный раствор – 1 ст. л. на 300 мл воды), не менее
2 раз в день, при необходимости намного чаще, хорошо вытереть всю кожу больного, особенно места складок, наиболее поражающиеся вышеупомянутые участки. После этого вытереть кожу насухо;

· своевременно сменить белье;

· выровнять (т.е. устранить складки) постельное белье;

· после каждого кормления стряхнуть белье, чтобы не остались крошки;

· предоставить ребенку удобную для него кровать, лучше функциональную;

· если не противопоказано, периодически менять положение больного – повернуть на правый, на левый бок (это улучшает кровообращение);

· эффективно под крестец подложить мешок с просом.

Необходимая лечебная тактика

1. Возникли гипертермия и отек кожных покровов:

– аккуратный массаж сухой тканью (это улучшает местное кровообращение;

– УФО (ультрафиолетовое облучение) пораженного участка;

– при наличии мацерации кожу необходимо обмыть холодной водой с мылом, после чего протереть спиртом или припудрить тальком, детской пудрой, мазью типа «Левомиколь» (на водорастворимой основе).

2. Отслоился эпидермис, образовался пузырь – место обрабатывается рас­твором бриллиантового зеленого, после чего накладывается сухая повязка.

Появление некроза требует хирургической манипуляции в некротические ткани, рана покрывается стерильной салфеткой с 1 % рас­твором перманганата калия; повязку необходимо менять 2-3 в день, в дальнейшем на очищенную рану накладываются мазевые повязки (облепиховое масло, синтомициновая эмульсия).