С СОМАТОГЕННОЙ ФОРМОЙ ЗПР

Соматогенная форма задержки психического развития была выделена еще в работах Г. Е. Сухаревой. В случае ряда хронических соматических заболеваний могут наблюдаться массивные интоксикации (например, при заболевании почек, печени, онкологических заболеваниях) и явления гипоксии (легочные и сердечно-сосудистые заболевания). Они приводят к нарушению деятельности развивающегося мозга ребенка. Одной из наиболее распространенных форм реагирования центральной нервной системы ребенка на интоксикацию или гипоксию является астения.

Астения (от греч —astheneia) означает физическую и психическую слабость, бессилие. Астения — это одна из распространенных (хотя и не единственных) форм реагирования центральной нервной системы на самые разнообразные внешние и внутренние вредности: психогенные, травматические, соматогенные и др.

Традиционно выделяются четыре наиболее типичных компонента астении: 1) раздражительность, 2) слабость, 3) расстройства сна, 4) вегетативные нарушения (цит. по: В. В. Николаевой, 1987). Каждый из этих компонентов входит в три основные формы астенических состо­яний: гиперстения, синдром раздражительной слабости, гипостенический синдром (синдром истощения).

У детей с хроническими соматическими заболеваниями гиперстения проявляется в повышенной утомляемости. Раздражительная слабость обнаруживается в капризности, немотивированных криках, в неустойчивом сне. Уже в первые недели жизни у такого ребенка может наблюдаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям (звуку, свету, тактильному прикосновению), что резко снижает его поисковую активность и негативно отражается на формировании его сенсорных функций.

Синдром истощения наглядно проявляется в процессе деятельности ребенка, например в предметно-практических манипуляциях. Наблюдение за детьми раннего возраста с хронической почечной недостаточностью и врожденными пороками сердца показало значительное снижение у них количества предметно-практических манипуляций по сравнению с здоровыми детьми.

Главным показателем астенического синдрома является нарушение работоспособности. Общее нарастающее утомление у ребенка негативно отражается и на мотивационно-потребностной сфере, значительно снижая его познавательную активность. Все это является важной предпосылкой формирования задержки психического развития.

Наблюдаемые у детей обменно-трофические расстройства из-за выраженных форм соматической патологии приводят к нарушению питания клеток мозга. Как подчеркивает А. О. Дробинская, соматическая патология «не приводит к грубым морфологическим нарушениям мозга, а вызывает скорее задержку формирования сложных специфических мозговых систем, отвечающих за когнитивные процессы и личностное формирование ребенка» (А. О. Дробинская, 1997).

В структуре особенностей психического развития у детей с соматогенной формой ЗПР, так же, как и при психическом инфантилизме, наблюдается выраженная эмоциональная незрелость. Однако если при психофизическом инфантилизме эмоциональная незрелость обусловлена, как правило, незрелостью мозга, то при соматогенной форме ЗПР причиной эмоциональной незрелости чаще всего являются длительные хронические заболевания, которые в значительной степени тормозят развитие активных форм деятельности и способствуют формированию таких личностных особенностей, как боязливость, робость, неуверенность в своих силах.

Постоянная астения, наблюдаемая у детей в связи с длительными соматическими недугами, способствует нарушению динамики психических процессов, что проявляется у них в колебаниях внимания, II сниженной способности к концентрации внимания, ограничениях объема памяти, особенно в слухоречевой модальности, в инертности мыслительных процессов (Е. С. Иванов, 1971; В. В. Лебединский, 1985; 13. В. Николаева, 1987; И. И. Мамайчук, 1990; и др.). Наряду с изменением динамики психических процессов у некоторых детей с выраженным соматическим неблагополучием наблюдаются затруднения при выполнении сложных обобщений, склонность к детализации, то есть недоразвитие операциональных компонентов мышления.

Кроме астенических состояний, патогенное влияние на развитие познавательных процессов и личности у детей с хроническими соматическими заболеваниями оказывают такие факторы, как госпитализм, ранняя социальная депривация в связи с болезнью, неадекватные стили семейного воспитания. Больной ребенок, особенно с тяжелым хрони­ческим заболеванием, является «эпицентром» семьи. Его воспитание часто осуществляется в чрезмерной гиперопеке, что формирует у такого ребенка несамостоятельность, неадекватную самооценку. Родители, занижая уровень требований к больному ребенку, поощряя его капризы и эгоцентризм и фиксируя внимание ребенка на его болезни, могут способствовать формированию у него ипохондрических, эгоцентрических, апатических установок личности.

Таким образом, астенизация в сочетании с неблагоприятными со­циально-психологическими условиями дисгармонизирует личность ребенка, вызывает формирование у него искаженных личностных ус­тановок.

ЗПР соматогенного происхождения с явлениями стойкой соматической астении и соматической инфантилизации является наиболее тяжелой формой. Данная форма возникает вследствие длительной со­матической недостаточности различного генеза (хронические инфек­ции, аллергические состояния, врожденные и приобретенные пороки внутренних органов и др.). В возникновении ЗПР у этой группы детей большая роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Не меньшее значение имеют соци­ально-психологические факторы, приводящие к появлению различных невротических комплексов у ребенка, таких как неуверенность, боязливость, капризность, ощущение физической и психической неполноценности. Усугубляют состояние ребенка и многочисленные ограничения и запреты, сопровождающие его развитие (ограничения в еде, в контактах с другими детьми, в режиме дня и пр.). Детям с этой формой задержки психического развития вместе с психолого-педагогическим воздействием требуется и систематическая медицинская помощь.

Подход к анализу особенностей гностических процессов у детей с ЗПР соматогенного генеза должен быть дифференцированным и учитывать не только форму заболевания, а также степень его тяжести, срок давности.

Итак, в исследованиях отечественных и зарубежных клиницистов подчеркивается, что важным признаком астенического состояния является снижение интеллектуальной работоспособности у ребенка, что обусловлено снижением психического тонуса и лабильностью энергетического потенциала организма (Г. Е. Сухарева, 1974; М. В. Антропо­ва, 1979; М. С. Певзнер, 1982; Д. Н. Исаев, 1996).

Однако в наиболее тяжелых случаях мы сталкиваемся не только с астеническим, но и с церебрастеническим и церебратическим синдромами. Выраженная дисфункция вегетососудистой регуляции способствует нарушению интеллектуальной работоспособности и формированию синдрома церебральной астении. Он проявляется у ребенка не только в повышенной утомляемости, но и по мере утомляемости в нарастании психической медлительности либо импульсивности, в ухудшении концентрации внимания, памяти, в немотивированных расстройствах настроения, слезливости, капризности и т. п.; в вялости, сонливости либо двигательной расторможенности и болтливости, в ухудшении почерка. Кроме того, у ребенка наблюдается повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, духоте, головные боли. Все это негативно отражается на его учебных достижениях. Особенно наглядно это проявляется у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями, например ревматизмом. Ревматизм, ухудшая функциональное состояние нервной системы ребенка, обусловливает высокую утомляемость, снижение работоспособности и способности к умственному напряжению.

Нами были обследованы дети, страдающие ревматоидным артритом, с разными сроками тяжести и давности заболевания. В результате было выделено три группы. Первая, наиболее, легкая — это астения, признаками которой являются раздражительная слабость, повышенная возбудимость, утомляемость. На данной стадии нарушения в структуре дефекта у больных наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, которая негативно отражается на их умственной работоспособности.

Вторая стадия — церебрастения. На фоне двигательных и сенсорных расстройств у детей отмечается нарастание скованности, замедленности движений, нарушение оптического восприятия. В структуре психического дефекта на этой стадии четко проявляется нарушение интеллектуальной работоспособности. Отмечается выраженное нарушение свойств внимания, уменьшение объема памяти, лабильность мыслительных процессов. Дети болезненно переживают возникшие трудности в учебной деятельности, но критика к своему состоянию сохраняется.

На третьей стадии — церебропатия — у детей отмечается выраженное нарушение интеллектуальной работоспособности, отражающееся на процессе чтения, письма, счета. Оно протекает на фоне выраженных эмоциональных расстройств и нестабильности поведения.

С нарастанием степени тяжести заболевания у детей наблюдаются следующие эмоционально-волевые и личностные особенности: инактивность, неадекватные способы реагирования на конфликтную ситуацию, эгоцентризм, ригидность, а также невротические радикалы — неуверенность в себе, боязливость, робость и пр.

Таким образом, психологическое изучение детей с соматогенной формой ЗПР требует тщательного подхода к анализу степени тяжести соматического заболевания, дифференцированного анализа характера астенизации ребенка и особенностей его социально-психологиче­ского окружения.