КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Первое клиническое описание детей с задержкой психического развития связано с именем немецкого психоневролога Хоффмана. Еще в 1845 году он обратил внимание на детей с дефицитом внимания и двигательной расторможенностью (цит. по: В. В. Ковалев, 1979).

В работах отечественных врачей и педагогов конца XIX — начала XX века упоминаются дети «с пониженным общим развитием», «слабоодаренные», «умственно недоразвитые, находящихся по уровню сво­его развития между умственно отсталыми и нормальными детьми» (А. Н. Грабов, 1925; В. П. Кащенко, 1929; П. П. Блонский, 1930; и др. нет в списке литературы). Авторы подчеркивали и нарушения внимания, памяти, «моторную неусидчивость» или, наоборот, общую заторможенность у этой категории детей.

В это же время за рубежом в связи с широким внедрением экспериментальной психологии в практику Бинэ и Симон описывали детей, уровень интеллектуального развития которых занимал промежуточное положение между нормальным развитием и умственной отсталостью. Однако лишь в середине тридцатых годов прошлого столетия впервые было предложено определение «минимальное мозговое повреждение», обозначающее непрогредиентные (непрогрессирующие) резидуальные состояния, возникающие у детей в результате ранних, локальных повреждений центральной нервной системы.

В медицинской литературе впервые термин «минимальные мозговые дисфункции» (ММД) впервые появился в конце 50-х годов и по настоящее время широко используется невропатологами и психиатрами при описании нарушений поведения и обучения детей вследствие раннего поражения центральной нервной системы. Немного позже, в 1962 году, Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблемам ММД, где официально был признан этот термин для обозначения совокупности проблем обучения и поведения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.

В международной классификации болезней десятого пересмотра Всемирной Организации Здравоохранения (МКБ-10) задержка психического развития обозначается как «специфические расстройства развития школьных навыков». Однако связывать задержку психического развития только с трудностями обучения ребенка представляется нам далеко недостаточным. Такой подход является односторонним и не раскрывает всей сложности проблемы ЗПР.

В нашей стране первые клинические и педагогические исследования проблемы ЗПР появились в конце 60-х годов. Значительное количество работ отечественных клиницистов было посвящено анализу причин возникновения ЗПР в детском возрасте.

Выдающийся детский психиатр Г. Е. Сухарева, изучая детей, страдающих стойкой школьной неуспеваемостью, подчеркивала, что диагностируемые у них нарушения необходимо отличать от легких форм умственной отсталости. Кроме того, как отмечала автор, задержку психического развития не следует отождествлять с задержкой темпа психического развития. Задержка психического развития — это более стойкая интеллектуальная недостаточность, в то время как задержка темпа психического развития представляет собой обратимое состояние. Основываясь на этиологическом критерии, то есть причинах возникновения ЗПР, Г. Е. Сухарева выделяла следующие ее формы:

1) интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических со­стояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3) интеллектуальные нарушения при различных формах инфантилизма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражениями слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы (Г. Е. Сухарева, 1965).

М. С. Певзнер также рассматривала «задержки психического развития» вне рамок умственной отсталости, а как самостоятельную группу заболеваний и состояний в детском возрасте. При систематике задержки психического развития автор различает две ее основные формы (М. С. Певзнер, 1972):

1) задержку психического развития, обусловленную психическим и психофизическим инфантилизмом, и

2) задержку психического развития, обусловленную длительными астеническими и церебрастеническими состояниями.

Таким образом, традиционно в отечественной психопатологии и психиатрии классификация ЗПР строилась по этиопатогенетическому принципу, когда форма ЗПР определяется причиной и механизмами ее возникновения и формирования.

В. В. Ковалев выделяет четыре основных формы ЗПР (В. В. Ковалев, 1979). Это:

1) дизонтогенетическая форма ЗПР, при которой недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

2) энцефалопатическая форма ЗПР, в основе которой лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3) ЗПР в связи с недоразвитием анализаторов (слепота, глухота, недоразвитие речи и пр.), обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4) ЗПР, вызванная дефектами воспитания и информационным дефицитом с раннего детства (педагогической запущенностью).

Внутри каждой формы автор выделяет различные варианты (см. табл.1).

Таблица 1 Классификация форм пограничных форм интеллектуальной недостаточности по В. В. Ковалеву

Классификация В. В. Ковалева имеет большое значение в диагностике детей и подростков с ЗПР. Однако необходимо учитывать, что автор рассматривает проблему ЗПР не как самостоятельную нозологическую группу, а как синдром при многообразных формах дизонтогенеза (детский церебральный паралич, нарушение речи и пр.).

Наиболее информативной для психологов и педагогов является, на наш взгляд, классификация К. С. Лебединской. Как справедливо отмечает автор, «если болезнь является бесспорной компетенцией клинициста, то аномалии психического развития в значительной степени представляет собой область специальной психологии, изучающей деформацию нормальных психических функций и психического развития в условиях патологии» (К. С. Лебединская, 1982, с. 5). На основе комплексного клинико-психолого-педагогического изучения неуспевающих младших школьников автор разработала клиническую систематику задержки психического развития.

Так же как и классификация В. В. Ковалева, классификация К. С. Лебединской строится исходя из этиологического принципа и включает четыре основных варианта задержки психического развития:

1) задержку психического развития конституционального происхождения;

2) задержку психического развития соматогенного происхождения;

3) задержку психического развития психогенного происхождения;

4) задержку психического развития церебрально-органического генеза.

В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание личностной незрелости, недоразвитие эмоциональной и интеллектуальной сферы.

Каждый из представленных вариантов ЗПР, подчеркивает автор, может быть осложнен соматическими, энцефалопатическими, неврологическими и другими заболеваниями и иметь свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоционально-волевой сферы и нарушений познавательной деятельности.

Следует подчеркнуть, что существенных содержательных различий в классификациях задержки психического развития, представленных в работах Г. Е. Сухаревой, К. С. Лебединской и В. В. Ковалева, не наблюдается.

Во-первых, в основу всех классификаций положен этиопатогенетический принцип.

Во-вторых, во всех классификациях представлены дизонтогенетические формы ЗПР (инфантилизм) и энцефалопатические формы (ЗПР церебрально-органического генеза).

В-третьих, всеми авторами выделены задержки психического развития, обусловленные педагогической запущенностью, сенсорной и социальной депривацией.

На наш взгляд, классификация К. С. Лебединской является весьма продуктивной во многом благодаря положенному в ее основу комплексному клинико-психолого-педагогическому подходу к проблеме задержки психического развития.

Показатели частоты задержки психического развития у детей неоднородны. Например, по данным Министерства образования России (1997), среди первоклассников свыше 60% относятся к категории риска школьной, соматической и психофизической дезадаптации. Из них около 35% составляют те, у кого уже в младших группах детского сада были обнаружены очевидные расстройства нервно-психической сферы.

Число учащихся начальной школы, не справляющихся с требованиями стандартной школьной программы, за последние 20 лет возросло в 2-2,5 раза, достигнув 30% и более. По данным медицинской статистики, ухудшение состояния здоровья учащихся за 10 лет обучения (в 1994 году здоровыми были признаны лишь 15% детей школьного возраста) становится одной из причин трудностей их адаптации к школьным нагрузкам. Напряженный режим школьной жизни приводит к резкому ухудшению соматического и психоневрологического здоровья ослабленного ребенка.

Частота распространенности задержки психического развития, по данным клиницистов, колеблется от 2 до 20% в популяции, по неко­торым данным, она доходит до 47% (В. В. Ковалев, 1979; К. С. Лебединская, 1982; Ковтун с соавт., 2002; и др.).

Такой разброс обусловлен прежде всего отсутствием единых методологических подходов к формулировке диагноза ЗПР. С введением комплексной медико-психологической системы диагностики ЗПР показатели ее распространенности ограничиваются 3-5% среди детского населения.

Причины задержки психического развития многообразны. Факторы риска возникновения у ребенка ЗПР условно можно разделить на две основные группы: биологические и социальные.

Среди биологических факторов выделяются две группы: медико-биологические и наследственные.

К медико-биологическим причинам относятся ранние органические поражения центральной нервной системы. У большинства детей в анамнезе наблюдается отягощенный перинатальный период, связанный, прежде всего с неблагополучным течением беременности и родов.

По данным нейрофизиологов активный рост и созревание мозга человека формируется во второй половине беременности и первые 20 недель после рождения. Этот же период является критическим, так как структуры ЦНС становятся наиболее чувствительными к патогенным влияниям, задерживающим рост и препятствующим активному развитию мозга.

К факторам риска внутриутробной патологии можно отнести:

• пожилой или очень юный возраст матери,

• отягощенность матери хронической соматической или акушерской патологией до или во время беременности.

Все это может проявляться в низкой массе тела ребенка при рождении, в синдромах повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в нарушениях сна и бодрствования, в повышенном мышечном тонусе в первые недели жизни.

Нередко ЗПР может быть обусловлена инфекционными заболеваниями в младенческом возрасте, черепно-мозговыми травмами, тяжелыми соматическими заболеваниями.

Все перечисленные факторы могут оказывать негативное влияние на процесс созревания центральной нервной системы ребенка и его последующее нервно-психическое развитии.

Ряд авторов выделяют наследственные факторы ЗПР, к которым относятся врожденная и в том числе наследственная неполноценность центральной нервной системы ребенка. Нередко она наблюдается у детей с задержкой церебрально-органического генеза, с минимальными мозговыми дисфункциями. Например, по данным клиницистов, 37% больных с диагнозом ММД имеют братьев и сестер, двоюродных родственников, а также родителей с признаками ММД (Т. Б. Глезерман, 1983). Кроме того, 30% детей с локомоторными дефектами и 70% детей с речевыми дефектами имеют родственников с аналогичными нарушениями по женской или мужской линии.

В литературе подчеркивается преобладание мальчиков среди больных с ЗПР, что можно объяснить рядом причин:

• более высокой уязвимостью плода мужского пола по отноше­нию к патологическим воздействиям в периоды беременности и родов;

• относительно меньшей степенью функциональной межполушарной асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность (А. Н. Корнев, 1991; Л. О. Бадалян, Н. Н. Заваденко, Т. Ю. Успенская, 2002).

Вместе с тем многие авторы подчеркивают, что наряду с биологическими (ранним органическим поражением ЦНС и генетической предрасположенностью) важную роль в формировании ЗПР у детей играют социально-психологические факторы (Л. О. Бадалян, Н. Н. Заваденко, Н. Ю. Суворинова, М. В. Румянцева, 2003).

Наиболее часто в литературе встречаются указания на следующие неблагоприятные психосоциальные условия, усугубляющие задержку психического развития у детей. Это:

• нежеланная беременность;

• одинокая мать или воспитание в неполных семьях;

• частые конфликты и несогласованность подходов к воспита­нию;

• наличие криминального окружения;

• низкий уровень образованности родителей;

• проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и неблагополучного быта;

• факторы большого города: шум, длительная дорога на работу и домой, неблагоприятные экологические факторы.

Другие авторы выделяют психологические факторы, предрасполагающие ребенка к формированию ЗПР. К ним относятся:

• особенности и типы семейного воспитания;

• ранняя психическая и социальная депривация ребенка;

• пролонгированные стрессовые ситуации, в которых находится ребенок, идр. (К. С. Лебединская, 1982; И. И. Мамайчук, 2001).

Однако важную роль в развитии ЗПР играет сочетание биологических и социальных факторов. Например, неблагоприятная социальная среда (вне- и внутрисемейная) провоцирует и усугубляют влияние резидуально-органических и наследственных факторов на интеллектуальное и эмоциональное развитие ребенка.

Итак, обобщая выше изложенное, необходимо подчеркнуть следующее:

1. Сочетание биологических и социальных факторов оказывает отрицательное влияние на процесс развития центральной нервной системы ребенка и может способствовать формированию ЗПР.

2. Многообразие причин ЗПР отражается на специфике ее проявлений. Изучение взаимодействия социально-психологических и биологических факторов и их влияния на формирование задержки психического развития у детей требует комплексного клинико-психолого-педагогического подхода.

3. Проблема задержки психического развития — это мультидисциплинарная проблема, включающая в себя клинико-психолого-педагогические аспекты.

В появившихся в 60-х годах XX века психолого-педагогических исследованиях детей с задержкой психического развития отмечались трудности при овладении чтением, письмом, математикой. Кроме того, описывались недостаточная сенсомоторная координация, общая моторная неловкость, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1967).

Дальнейшие специальные исследования психических процессов у детей с ЗПР выявили трудности приема и переработки информации, снижение объема кратковременной и долговременной памяти, слабое развитие опосредованного запоминания (Т. В. Егорова, 1973). Были выявлены нарушения речевого развития, проявляющиеся в узком словарном запасе, в трудностях определения слов, недоразвитии грамма­тических обобщений (С. Г. Шевченко, 1974; и др.).

Кроме психолого-педагогических исследований, появились нейропсихологические, в которых тщательно анализировались структура и динамика нарушений гностических процессов у детей с ЗПР церебрально-органического генеза (И. Ф. Марковская, 1977).

В 1984 году вышла в свет первая отечественная монография «Дети с задержкой психического развития» под редакцией Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. В этой коллективной работе на большом экспериментальном материале раскрывалось своеобразие гно­стических процессов у детей с ЗПР.

В последние годы опубликовано большое количество работ по проблемам психологической диагностики, коррекции детей с ЗПР.

В психолого-педагогических исследованиях отмечается, что в структуре психического дефекта у детей с ЗПР на первый план выступают незрелость эмоционально-волевой сферы с нерезко выраженными интеллектуальными нарушениями, а также замедленное развитие интеллектуальных процессов (Т. В. Егорова, 1973; Г. И. Жаренкова, 1972; В. И. Лубовский, 1971; Л. И. Переслени, 1976; П. Б. Шошин, 1972; и др.).

Но, несмотря на широкий научно-практический интерес психологов к данной проблеме, большинство исследований проводится без учета клинических и этиологических факторов, определяющих форму и структуру дефекта при задержках психического развития. Между тем, клинико-психологическая структура каждого варианта ЗПР отличается своеобразным соотношением интеллектуальных и эмоциональ­но-волевых нарушений.

В связи с этим необходим дифференцированный подход к психологическому анализу структуры интеллектуального и эмоционально-волевого развития детей с ЗПР. В нашей книге мы будем рассматривать особенности психического развития детей с ЗПР, опираясь на классификацию К. С. Лебединской.