Повреждение диафрагмы
Повреждения диафрагмы делят на открытые(огнестрельные, колото-резаные ранения) и закрытые(разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень). Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет.
Клиника
При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. Наблюдают острую дыхательную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины.
В клинической картине открытых повреждений диафрагмы могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей. В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждением полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита и шока. Во втором случае ведущим является синдром повреждения легкого (кашель, кровохарканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс) и сосудов (признаки острой кровопотери, гемоторакса, шока).
При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи.
Травматические диафрагмальные грыжимогут проявляться в виде острой, ущемленной и хронических форм:
1. Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание).
2.Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную — дыхательной
недостаточностью.
3. Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечнойнепроходимостью.
4. Хроническая форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а толь ко спустя какое-то время (месяцы и даже годы) — появляется боль, кишечная непроходимость и пр.
При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объемом повреждения. Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются кровотечение, непроходимость, кардиореспираторная недостаточность, странгуляционная непроходимость.
Диагностика
Диагностика повреждения диафрагмы затруднена вследствие многообразия симптомов травмы. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала. Подозрение на разрыв диафрагмы подтверждается при аускультации и перкуссии грудной клетки, если выявляют притупление перкуторного звука в результате перемещения в правую плевральную полость печени или тимпанит и перистальтические шумы в левой плевральной полости (смещены желудок, петли кишечника).
Рентгенологигеское исследование позволяет обнаружить затемнение соответствующей половины грудной клетки (полное, частичное), уровни жидкости, петли кишечника (рис. 293), пневмоторакс, гемоторакс. При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (рис. 294).
Рис. 293. Рентгенограммы грудной полости (прямая и боковая проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.
Рис. 294. Контрастное исследование кишечника (рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечника в левую половину грудной полости.
При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеют умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.
Все большее распространение получает УЗИ. Прямые признаки повреждения диафрагмы:
· визуализация дефекта диафрагмы;
· выявление органов брюшной полости в плевральной полости.
Косвенные симптомы:
· высокое стояние купола диафрагмы;
· наличие свободной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях;
· контрлатеральное смещение средостения.
Вместе с тем в значительной доле случаев УЗИ малоинформативно по ряду объективных причин. Его успеху препятствуют технические проблемы (наличие подкожной эмфиземы, раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента, определенный характер повреждения (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены), сопутствующие заболевания (диафрагмальная грыжа), высокое стояние купола диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, крупными опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), проводимые лечебные мероприятия (ИВЛ с положительным давлением в плевральной полости препятствует перемещению органов из брюшной полости).
Дифференциальная диагностика:
1. С ателектазом легкого.
2. Опухолью плевральной полости.
3. Свернувшимся гемотораксом.
4. Кишечной непроходимостью.
Лечение
Лечение повреждений диафрагмы хирургическое. В случае травматического повреждения диафрагмы и внутренних органов, представляющего угрозу для жизни, показана экстренная операция. Только при формировании хронической грыжи и отсутствии осложнений возможна плановая операция.
Доступ при открытом повреждении диафрагмы определяется преобладающей со стороны грудной или брюшной полости симптоматикой. Если операцию начинают с брюшной полости, то плевральную полость предварительно дренируют.
Торакальный доступ в первую очередь выполняют при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, быстро нарастающем пневмотораксе, ранениях сердца и крупных сосудов, т.е. при угрожающих жизни повреждениях и патологических состояниях.
В течение первых суток после торакоабдоминального ранения торакотомия показана в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемого клапанного пневмоторакса, открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого, ранения пищевода. Объем операции зависит от степени повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы.
Опухоли диафрагмы
Классификация
1. Первичные:
· доброкачественными (липома, фиброма);
· злокачественными (саркомы);
2. Вторичные:
· злокачественные.
Контуры доброкачественных опухолей ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. Злокачественные первичные опухоли имеют различные размеры — от незначительных до огромных, масса которых может достигать 2-3 кг. Для уточнения диагноза используют УЗИ, КТ и МРТ.
Фибросаркома — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль. Рентгенологически фибросаркома проявляется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 295). При дыхании опухоль совершает однонаправленные движения с диафрагмой.
Рис. 295. Рентгенограмма органов грудной полости при фибросаркоме правого купола диафрагмы (приямая и боковая проекции).
Вторигные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря желудка определяют измененный контур диафрагмы или увеличенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме — фиксацию диафрагмы к своду желудка, малую подвижность дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.
Возможно вторичное поражение диафрагмы при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других органов и тканей.
Лечение
Лечение только хирургическое. Доступ — торакотомия, соответствующая расположению опухоли. Объем операции — удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы.
Кисты диафрагмы
Стенка кисты диафрагмы образована фиброзной тканью. В мировой литературе имеются немногочисленные наблюдения кист диафрагмы. Развитие методов диагностики, гистологическая верификация диагноза, выделение в отдельную нозологию воспаления диафрагмы сделало нецелесообразным отнесение к кистам воспалительных поражений диафрагмы и рамолиционных липом (размягчение, разжижение и рассасывание ткани).
Классификация
1. Первичные.
· непаразитарные:
- дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тера-
тоидные);
- бронхогенные;
- мезотелиальные.
· паразитарные:
- эхинококковые;
- трихинеллезные;
- цистицеркозные.
2. Вторичные:
· непаразитарные;
· посттравматические.
Клиника
Первичные непаразитарные кисты,как правило, одиночные, небольших размеров (2-4 см) и расположены преимущественно в заднем скате левой половины диафрагмы.
Чаще всего течение бессимптомное, кисты обнаруживают при рентгенологигеском исследованиислучайно. Рентгенологически киста представлена в виде округлой или овальной тени, которая сохраняет связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях больного и в различные фазы дыхания; контуры образования четкие, ровные, иногда волнистые; тень малоинтенсивная, иногда присутствуют мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму. При многокамерной кисте отмечают неправильную форму, полицикличные контуры.
Методы диагностики — УЗИ, КТ и МРТ.
Паразитарные кисты(чаще эхинококковые) локализованы обычно справа, на переднем скате половины диафрагмы (в толще диафрагмальной мышцы). Они нередко множественные, достигают в диаметре 10 см и более.
Форма образования округлая, овальная, но может быть неправильной, с выступами, мало изменяется при дыхании, тень интенсивная, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда тень имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром. При воспалении кисты контуры становятся нечеткими и расплывчатыми. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легких (возможен метастатический путь вследствие переноса сколексов током крови или лимфы, как правило, после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости). Эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее.
Методы диагностики те же, что и при других кистах диафрагмы.
Лечение
Лечение только хирургическое. Оптимальной операцией, к выполнению которой следует стремиться во всех случаях, является идеальная эхинококкэктомия — удаление, вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не нарушая ее целостности (без вскрытия пузыря).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
· Топографическая анатомия и функции диафрагмы.
· Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Этиология и патогенез.
· Клиническая картина заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Методы диагностики.
· Особенности лучевой диагностики различных заболеваний и повреждений диафрагмы.
· Дифференциальная диагностика с заболеваниями грудной клетки.
· Дифференциальная диагностика с заболеваниями брюшной полости.
· Дифференциальная диагностика между различными заболеваниями диафрагмы.
· Хирургическое лечение. Виды операций. Оперативный доступ.
· Послеоперационный период.
· Профилактика и прогноз.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. 1. Учебник с компакт – диском: «Хирургические болезни»: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – Т. 1. - 608 с.; Т. 2 – 400 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).
2. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. - 2000. - № 7. - С. 28-33.
3. Глушков И.И., Кубачев К.Г. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. — СПб.: Янус, 2002. — С. 209-225.
4. Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Хирургическая тактика при осложненных травматических диафрагмальных грыжах // Хирургия. — 2004. — № 7. — С. 26-31.
5. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди. — СПб.: Гиппократ, 2002. - 576 с.
6. Schwartz's Principles of Surgery. — 8th ed. / Eds F. Charles Brunicardi et al. — McGraw-Hill Professional, 2005. - 1950 p.
7. Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton. — New York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 p.
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 6292;