Дифференциальная диагностика

Затемнение на рентгенограммах за счет:

· Образований, исходящих из плевры;

· Смещения кверху пораженной диафрагмы и органов брюшной полости;

· Пролабирование органов брюшной полости через отверстие в диафрагме (диафрагмальные грыжи, абдоминально-торакальные липомы);

· выпячивание опухолей, кист, абсцессов, исходящих из поддиафрагмальных органов (печени, селезенки, сальника);

· Наддиафрагмальных образований.

Выявление патологической тени, сливающейся с диафрагмой, требует тщательной дифференциальной диагностики в первую очередь для установления топического диагноза.

Основные патологические процессы, исходящие из четырех анатомических отделов (Яковец В.В., 2002)

1. Из плевродиафрагмальной палатки:

· осумкованный локальный плеврит;

· новообразования плевры;

· новообразования диафрагмы;

· локальная релаксация диафрагмы;

· диафрагмальная грыжа.

2. Из поддиафрагмальных органов:

· новообразования и абсцессы паренхиматозных органов живота;

· абдоминально-торакальные липомы.

3. Из нижнего средостения:

· околосердечные жировые скопления;

· целомические кисты перикарда;

· опухоли и аневризмы сердца;

· аневризмы грудной аорты;

· наддиафрагмальные дивертикулы пищевода;

· расширение пищевода при ахалазии.

4. Из базальных отделов легких:

· цирроз или ателектаз нижней доли легкого;

· шаровидная пневмония;

· киста легкого;

· бсцесс легкого;

· синдром средней доли;

· нижнедолевые опухоли и бронхолегочные кисты;

· секвестрация легкого;

· инфильтрированная добавочная околосердечная доля легкого.

Заболевания диафрагмы

Аплазия диафрагмы

Аплазия диафрагмы — общее название аномалий развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. Крайне редко у новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, но это состояние несовместимо с жизнью и поэтому не представляет практического значения.

Виды аплазий диафрагмы:

1. Односторонняя:

· частичная;

· полная (тотальная).

2. Тотальная.

Варианты частичных аплазий:

· заднебоковая;

· переднебоковая;

· центральная;

· пищеводно-аортальная;

· френоперикардиальная;

· одно- или двусторонняя.

Диафрагмит

Диафрагмит - воспаление диафрагмы, является осложнением следующих заболеваний:

1. Плеврит.

2. Перитонит.

3. Абсцесс легкого.

4. Абсцесс печени.

Воспалительный процесс развивается вторично, в результате проникновения возбудителей инфекции в диафрагму гематогенным, лимфогенным или контактным путями.

Выделяют:

· острый диафрагматит;

· хронический диафрагматит.

Диагностика

На рентгенограммах острый диафрагматитпроявляется утолщением, неровностью и смазанностью контура пораженной половины купола. Диафрагма на стороне поражения расположена выше и уплощена, ее подвижность ограниченна. В базальных отделах легкого соответствующей стороны поражения диафрагмы определяют очаги воспалительной инфильтрации, возможны дисковидные ателектазы.

Хронический диафрагматитна рентгенологических снимках проявляется плевро-реберно-диафрагмальными спайками, нечеткостью контуров. Выпот в плевральных синусах отсутствует.

Грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости или забрю-шинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме.

Виды:

1. Истинная.

2. Ложная.

Истинная диафрагмальная грыжахарактеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. При ложной диафрагмальной грыжесуществует сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует.

Эпидемилогия

Диафрагмальные грыжи составляют 2% всех видов грыж, истинные грыжи не превышают 1%(Шойхет Я.Н. Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы. В кн.: Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»). Глава 29 – с. 221-240.).

Причины развития грыж: (Шойхет Я.Н. Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы. В кн.: Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»). Глава 29 – с. 221-240.):

·врожденное недоразвитие диафрагмы;

· родовая травма;

· травматическое повреждение диафрагмы;

· различные воспалительные заболевания;

· инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы;

· многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы важны (Шойхет Я.Н. Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы. В кн.: Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»). Глава 29 – с. 221-240.):

· структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, которые прогрессируют с возрастом;

· дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера).

Различают следующие диафрагмальные грыжи (Шойхет Я.Н. Глава 79. Заболевания и повреждения диафрагмы. В кн.: Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»). Глава 29 – с. 221-240.):

А. Нетравматические грыжи

1. Грыжи врожденных дефектов диафрагмы.

2. Грыжи слабых зон диафрагмы:

· реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Бог-далека);

· грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).

3. Грыжи атипичной локализации — ложные, истинные.

4. Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Б. Травматические грыжи:

1. Истинные.

2. Ложные (отсутствует грыжевой мешок) – чаще возникают слева.

В плевральную полость чаще смещаются кишечник, желудок, сальник, реже паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка и др.).

Клиническая картина при диафрагмальных грыжах зависит:

1. Нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации.

2. Сдавления легкого и смещения средостения.

3. Нарушения функций диафрагмы.

Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении — развитием острой непроходимости кишечника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещаются в грудную полость.

Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.

Диагностика

Во время рентгенологического исследованияпри подозрении на грыжу диафрагмы необходимо определить:

· уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений;

· патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой;

· постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения положения тела пациента;

· вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот;

· какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти:

1. Диафрагмальная грыжа.

2. Рефлюкс-эзофагит.

3. Повторные ретромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей.

4. Гипохромная анемия.