ХЛАМИДИОЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ

НЕГОНОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Негонококковые заболевания мочеполовой сферы — важ­ная медико-социальная проблема, обусловленная широкой распространенностью входящих в ее состав инфекций, пере­даваемых половым путем (ИППП), таких как хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, простой герпес, а также многообразием связанных с ними осложне­ний, в том числе экстрагенитальных (поражения суставов, сердечно-сосудистой системы и т. д.) и неблагоприятных по­следствий (повреждения фертильности, эктопическая бере­менность, обструктивных легочных заболеваний у детей и т. д.).

Целесообразность объединения перечисленных уретрогенных инфекций в группу негонококковых заболеваний мочеполовой сферы обусловлена сходством их между собой и с гонореей не только по путям передачи, но и по характеру клинических про­явлений и социальным последствиям. Точная идентификация и своевременное сообщение о всех случаях этих заболеваний — важная часть успешного контроля заболеваемости ИППП. При уретрогенных инфекциях обычно выявляется ассоциация возбу­дителей этих заболеваний как между собой, так и с гонококка­ми. Что касается условно-патогенных микроорганизмов, таких как эпидермальный стафилококк, энтерококк, зеленящий и пиогенный стрептококки, кишечная палочка, дифтероиды и др., то они очень редко, не более чем в 1—5% случаев, могут быть самостоятельными возбудителями уретрогенных инфекций и значительно чаще определяются в наружных половых органах здоровых мужчин и женщин в ассоциации с другими возбудите­лями ИППП.

ХЛАМИДИОЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ

Урогенитальный хламидиоз — наиболее распространенная инфекция, передаваемая половым путем, встречающаяся в 2—4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раза чаще, чем сифилис. По да­леко не полным данным, в мире ежегодно регистрируется до 89 млн больных урогенитальным хламидиозом.

Социальная значимость урогенитального хламидиоза обу­словлена не только высоким уровнем заболеваемости с частыми осложнениями, но и неблагоприятным влиянием, которое инъекиия оказывает на демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского бесплодия.

В настоящее время С. Trachomatis является самой частой причиной негонококковых уретритов у мужчин, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, хронического простатита, острого эпидидимита у лиц моложе 35 лет, трубного бесплодия и большого процента внематочной бе­ременности. Урогенитальный хламидиоз ведет к привычному невынашиванию беременности, внутриутробному инфицирова­нию плода, инфицированию новорожденного и тем самым к по­вышению антенатальной смертности, возникновению конъюнк­тивита и пневмонии у новорожденных.

Высокая распространенность урогенитального хламидиоза в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, увеличением частоты его персистентных форм, ус­тойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом, а также само­лечением), так и социальными факторами, аналогичными рассмотренным при гонорее.

Этиология и патогенез. Chlamydia trachomatis (cepoвары D — К) — возбудитель урогенитального хламидиоза — в первую очередь инфицирует мочеполовые органы (уретру у муж­чин, канал шейки матки у женщин), а также способен поражать прямую кишку, заднюю стенку глотки, конъюнктиву глаза, эпи­телиальные и эпителиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты, макрофаги. Инфек­ция обычно передается половым путем, а также может быть пе­редана из генитального тракта инфицированной матери новоро­жденному. Внеполовой путь передачи (через загрязненные ин­фицированным отделяемым руки, белье, инструментарий, об­щую постель и т. д.) встречается редко.

Источником заражения урогенитальным хламидиозом чаще всего являются больные, не знающие о наличии у них этой ин­фекции, практикующие частые половые связи с постоянной сменой половых партнеров и не использующие средств инди­видуальной профилактики вензаболеваний (презервативы и т. д.).

Доказано, что урогенитальный хламидиоз увеличивает вос­приимчивость к инфицированности ВИЧ-1, а штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более виру­лентны.

С. trachomatis — патогенная грамотрицательная бактерия, от­крытая в 1903 г. Л. Гельберштедтером и С. Провачеком, входит в порядок Chlamydiales, семейство Chlamydiaceae, род Chlamy­dia. Помимо С.trachomatis, в него входят еще 3 вида: С. psittaci, С- pecorum, С. pneumoniae. Все хламидии сходны по морфологическим признакам, имеют общий родоспецифический антиген, характерный для грамотрицательных бактерий и представленный липополисахаридом (LPS) наружной мембраны кле­точной стенки, а также различные видо-, подвидо- и типоспеци-фические антигены. Главной биологической особенностью хламидий является их уникальный облигатный внутриклеточный цикл развития, в котором участвуют две формы возбудителя:элемен­тарные тельца (ЭТ), адаптированные к внеклеточному выжива­нию, мало подвержены действию антибактериальных препаратов диаметром 0,2—0,3 мкм с электронно-плотным нуклеотидом и протопластом, что обеспечивает устойчивость к факторам внеш­ней среды (инфекционная форма заболевания), и внутриклеточ­ные спороподобные, метаболически активные (но не вырабаты­вающие собственной энергии, а живущие за счет энергии клет­ки-хозяина) ретикулярные (инициальные) тельца (РТ) — фор­ма внутриклеточного существования паразита, обеспечиваю­щая его репродукцию, диаметр их 0,5—1,0 мкм, без электрон­но-плотного нуклеоида. Посредством специфических рецепто­ров ЭТ прикрепляются к клеткам эпителия, проникая внутрь их фагосом. Здесь в цитоплазматической вакуоли (эндосоме) ЭТ трансформируются через стадию переходных телец (ПТ) в РТ, а последние подвергаются бинарному делению. После пе­риода роста и деления РТ подвергаются обратной трансформа­ции через стадию ПТ в ЭТ. В итоге вся вакуоль заполняется ЭТ и превращается во "включение" в цитоплазме клетки-хо­зяина. Полный внутриклеточный цикл развития хламидий при изучении in vivo на культуре продолжается 48—72 ч, в зависи­мости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды. После лизиса клетки-хозяина сотни новых ЭТ и РТ вы­деляются в межклеточные пространства, инфицируя другие клетки.

Иммунный ответ на хламидий характеризуется клеточными и гуморальными иммунными реакциями, в частности выработкой специфических IgA, IgG, IgM, что, однако, не приводит к рези-стентности к инфекции. Постинфекционный иммунитет нестой­кий и кратковременный. Возможны случаи реинфекции и су­перинфекции. В последние годы сообщается о формировании персистентных форм хламидийной инфекции (при которых хла­мидий, несмотря на прерывание типичного цикла развития, ос­таются жизнеспособными, но менее чувствительными к воздей­ствию защитных факторов организма и антибиотиков), что со­провождается морфологическим увеличением возбудителей и изменением их антигенного состава (с уменьшением экспрессии основного видоспецифического антигена наружной мембраны хламидий — МОМР и LPS и увеличением экспрессии ассоции­рованного с внутренней мембраной белка теплового шока хла­мидий — HSP-60). Последний на 50% идентичен такому же бел­ку мембраны клетки человека, в связи с чем иммунная и фаго­цитарная системы перестают распознавать его как чужеродный, не формируя адекватных реакций; однако антитела к HSP-60 могут вызывать аутоиммунные поражения тканей, обусловлен­ные перекрестными реакциями с HSP-60 человека. Уменьшение ясе количества МОМР в клеточной стенке атипичных РТ персистирующих форм хламидий, по мнению ряда авторов, может приводить к уменьшению чувствительности к антибиотикам из-за того, что МОМР способен функционировать как порин, про­пуская в стенку большие гидрофильные молекулы, к которым относится большинство антибиотиков. Персистирование хлами­дий в особых мембраноограниченных зонах эпителия и трихомонад, а также в нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, в эндотелиоцитах лимфатических капилляров и во внеклеточных фагосомах также способствует переживанию возбудителями периода лекарственной терапии.

Хламидийная инфекция имеет высокую контагиозность: хла­мидий выявляют у 80% женщин — половых партнерш инфици­рованных хламидиями мужчин. Очень часто хламидийная ин­фекция сочетается с возбудителями других ИППП,что увеличи­вает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорга­низма. Инкубационный период хламидийного уретрита, состав­ляющий в среднем 2—3 нед, при смешанной инфекции обычно увеличивается.

Клиническая картина

Урогенитальный хламидиоз у мужчинпротекает чаще всего в форме уретрита. В отличие от гонорейного уретрита хламидийный уретрит протекает, как правило, подостро с небольшими гнойно-слизистыми выделениями и незначительными дизурическими расстройствами или торпидно, субманифестно, когда больные замечают только незначительные слизистые выделения из уретры по утрам или только склеивание наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередко больные вообще не заме­чают торпидного уретрита, который диагностируется лишь по увеличенному количеству лейкоцитов при микроскопии соскобов из уретры. Зачастую наличие уретрита распознается врачом, когда больной обращается уже с какими-нибудь осложнениями. Хламидийный уретрит очень часто протекает в виде смешанной инфекции с другими возбудителями ИППП: гонококками, трихомонадами, уреаплазмами, гарднереллами, вирусами герпеса простого I и II иммунотипа. Особое значение имеет смешанная инфекция с гонококками, при которой чаще бывает клиника острого уретрита (обильные гнойные выделения из уретры, ре­жущие боли в начале мочеиспускания, мутная от гноя моча). Смешанная инфекция с хламидиями имеет место в 30% случаев гонореи. Без лечения хламидий могут сохраняться в уретре не­определенно долго и давать различные осложнения.

Хронический простатит нередко сопутствует хламидийному Уретриту. Он сопровождается симптомами, свойственными уретриту, с наличием парестезии и болей в области промежности крестца и прямой кишки (ощущение тяжести, давления), усили­вающихся при длительном сидении, дефекации, езде в транс­порте и т. д., иногда иррадиирующих в половой член, мошонку, крестец, поясницу. Функциональные расстройства при этом складываются из расстройства со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи и т. д.), расстройств половой функции (слабая эрекция; преждевременная эякуляция, утрата оргазма), рас­стройств со стороны нервной системы и психики (в форме вто­ричного неврастенического синдрома, бессонницы, повышен­ной утомляемости, снижения работоспособности, расстройства сердечной деятельности, неврологических болей, исчезающих после излечения простатита). Примерно у 2/3 больных хрониче­ский хламидийный простатит протекает бессимптомно. Течение хронического хламидииного простатита сопровождается обост­рениями.

Эпидидимит острый начинается с резких болей в области яичка, повышения температуры тела до 39—40°С, гиперемии и отека соответствующей стороны мошонки. В связи с выпотом в оболочки яичка (периорхиэпидидимит) или в связи с одновре­менным поражением придатка яичка (орхиэпидидимит) органы мошонки не контурируются. Острота стихает через 2—5 дней да­же без лечения, и в области хвоста или тела придатка определя­ется плотный, слегка бугристый инфильтрат, часто замещаю­щийся рубцом и вызывающий обтурационную аспермию, что наряду с развитием аутоагрессии по отношению к сперматозои­дам служит причиной бесплодия. В процесс может вовлекаться семявыносящий проток, который прощупывается в виде плот­ного болезненного шнура (деферентит), иногда весь семенной канатик превращается в болезненный тяж толщиной с палец (фуникулит).

Урогенитальный хламидиоз у женщинхарактеризуется многоочаговостью и в подавляющем большинстве случаев бессимптомностью (пока не разовьются осложнения — воспалительные заболевания органов малого таза). Именно поэтому только 10— 20% женщин обращаются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения хламидиоза у полового партнера, выявления при профосмотрах или при обраще­нии в связи с развитием осложнений.

Бартолинит — воспаление больших желез преддверия, чаще носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиновой железы, обусловливая воспаление лишь устьев выводного протока желе­зы. Но при смешанной инфекции с гонококками возможно раз­витие острого абсцесса железы с лихорадкой, сильными болями, что требует оперативного вмешательства.

Эндоцервицит — воспаление шейки матки — наиболее частое 14 типичное проявление урогенитального хламидиоза у женщин. Заболевание обычно не вызывает жалоб, но иногда больные ука­зывают на выделения из влагалища, тянущую боль внизу живо­та. При осмотре вокруг наружного отверстия шеечного канала образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделения. Нередко в области зева видны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит), не встречающиеся при других урогенитальных инфекциях.

Эндометрит иногда возникает в послеродовом или послеабортном периоде, когда хламидии внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки. В острых случаях появ­ляются боли внизу живота, повышается температура тела до 39°С, нарушается менструальный цикл, маточные кровотечения, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала. Эндометрит может протекать хронически — с менее выражен­ными симптомами: тупыми болями внизу живота, кровянисты­ми "мажущими" выделениями. Шейка матки зияет, выделения менее выражены. При пальпации матка увеличена, болезненна. При хроническом процессе нарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или сли­зисто-гнойные.

Сальпингит — самое частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Хламидии инфицируют маточные трубы, распространяясь на их эпителий из цервикального канала и эн­дометрия. Воспаление может захватывать яичники (сальпингоофорит). Эти осложнения нередко протекают субклинически, малосимптомно и выявляются только при обследовании гинеко­логом в связи с бесплодием и т. д. Острый сальпингит и сальпингоофорит сопровождаются усилением болей, особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации, температурой до 38—39°С, тошнотой, учащением мочеиспуска­ния, задержкой стула, слизистогнойными выделениями из ше­ечного канала, нарушением менструального цикла.

Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины области малого таза. Может протекать субклинически и остро. В послед­нем случае больных беспокоят резкие, часто схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, температура тела около 38—39°С. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина— Блюмберга резко выражен, СОЭ значительно увеличена при нормальном количестве лейкоцитов крови.

Фарингит и проктит у женщин и мужчин отличаются мало - или бессимптомностью, инфицирование обычно происходит при оро- или аногенитальных контактах.

Офтальмохламидиозы протекают в виде простого или фолли­кулярного конъюнктивита ("паратрахома") и развиваются, как правило, в результате заноса хламидии из мочеполового очага инфекции руками.

Инфицирование новорожденных может наступить во внутри­утробной жизни (трансплацентарно или через инфицированные околоплодные воды) или при прохождении плодом инфициро­ванных родовых путей больной матери, когда хламидии попада­ют в ротоглотку, дыхательные пути, глаза, влагалище, уретру или прямую кишку. Симптоматика урогенитального хламидиоза у новорожденных обычно более выражена, чем у взрослых, и проявляется вульвовагинитом, уретритом, цервицитом, нередко с диффузной гиперемией вульвы, отеком наружных половых ор­ганов и их мацерацией в результате обильных гнойных выделе­ний; фарингиты, евстахеиты и проктиты могут быть асимптомными; конъюнктивиты, возникающие через 7—14 дней после рождения, также, как правило, не сопровождаются острым гнойным воспалением. С. trachomatis является наиболее частой причиной подострой пневмонии, не сопровождающейся темпе­ратурой, развивающейся на 1—3-м месяце жизни ребенка, ее ха­рактерными признаками являются; частые приступы отрывисто­го кашля, расширение легких, двусторонние диффузные ин­фильтраты на рентгенограмме грудной клетки, эозинофилия.

Диагностика урогенитального хламидиоза проводится пу­тем непосредственной идентификации ЭТ и РТ хламидии в кли­нических образцах с помощью окраски по Романовскому— Гимзе (ЭТ окрашиваются в красный и фиолетово-красный, а РТ — в синий и голубой цвета), прямого иммунофлюоресцентного ме­тода со специфическими антителами; посева на клеточные куль­туры (Mc-Coy, He La-229), генными методами (полимеразной цепной реакцией и др.) или путем выявления антител хламидии в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, микрометод реакции непрямой иммунофлюоресценции и др.), секрете предстательной железы, се­менной жидкости (иммуноферментный анализ) и т. д. Наиболее достоверные результаты дает культуральный метод, однако "зо­лотым стандартом" может считаться сочетание культурального и генного методов.

Топическая диагностика осуществляется с помощью уретро­скопического, ультразвукового, бимануального и других методов исследования.

Лечение урогенитального хламидиоза является весьма сложной проблемой. Только при неосложненном свежем остром и подостром поражении уретры, слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотроп-ными препаратами (табл. 23), продолжительность их приема 7— 10 дней (азитромицин назначают однократно внутрь в дозе 1,0 г); патогенетическую и местную терапию при этом применяют лишь в случае безуспешной антибиотикотерапии. Следует учи­тывать, то иногда новый эпизод "свежего хламидиоза" может наслаиваться на уже имеющуюся персистентную инфекцию. В подобных случаях, а также при свежем торпидном, свежем ос­ложненном и хроническом процессах назначают комплексное лечение. При этом этиотропные препараты назначают (в тече­ние 21 дня) одновременно или в середине курса иммунотерапии (пирогенал, тактивин, тималин, индуктор интерферона неовир, свечи виферон и т. д.), ферментотерапии (химотрипсин, рибонуклеаза и др.), физиотерапии и адекватного местного лечения (см. "Гонорея"). Следует помнить, что субтерапевтическая доза антибиотиков, а также назначение сульфаниламидов, пеницил­лина, цефалоспоринов I и II поколений, левомицетина является важным фактором персистенции хламидии. Терапия же сочетанной хламидийно-гонорейной инфекции препаратами пеницил­лина нередко приводит к трансформации хламидии в L-подобные формы, что может послужить причиной рецидива инфек­ции или ее бессимптомного носительства.

Беременных лечат эритромицином внутрь по 0,5 г через 6 ч в течение 7 дней; ровамицином внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в день 7—10 дней; рулидом по 150 мг 2 раза в день 7—10 дней, азитромицином — 1,0 г в однократной дозе. Детям назначают азитро­мицин внутрь по 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг 4 дня или рокситромицин внутрь по 50 мг 2 раза в день 7—10 дней (детям 4—6 лет), по 100 мг 2 раза в день 7—10 дней (детям 7—12 лет) в сочетании с местными процедурами: сидячими ванночками из настоя цветков ромашки или шалфея (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка), перманганата калия (1 : 5000—1 : 10000) 2 раза в день или спринцевания теми же настоями и растворами. Де­тям при хламидийном конъюнктивите и пневмонии назначают эритромицин внутрь по 50 мг/кг/сут, разделив на 4 приема, в течение соответственно 2 и 3 нед.