Начальные этапы реанимации

Следующие два случая являются примерами того, как могут быть исполь­зованы начальные этапы оценки и реанимации.

Случай 1. Неосложненные роды

24-летняя женщина поступает в стационар с диагнозом активные срочные роды. Воды отошли за 1 час до поступления, причем амниотическая жидкость была чистая. Шейка прогрессивно раскрывается и спустя несколько часов через нормальные родовые пути рождается девочка в затылочном предлежании.

Пуповина пережимается и перерезается. Прозрачный секрет извлекается из ротика и носика новорожденной. Как только ее обсушивают теплым полотенцем, она сразу начинает самостоятельно дышать.

Девочка быстро розовеет, у нее отмечается хороший мышечный тонус, так что ее выкладывают на грудную клетку матери, чтобы она оставалась теплой до завершения адаптации.

Случай 2. Реанимация при наличии мекония

Многорожавшая женщина поступает в стационар на ранней стадии срочных родов. Вскоре после поступления у нее отходят воды, содержащие густой меконий, похожий на “гороховый суп”. Принимается решение проводить влагалищное родоразрешение.

После появления головки проводится санация носа и рта с помощью катетера. После полного рождения выясняется, что у ребенка плохой мышечный тонус и минимальные дыхательные усилия на фоне цианоза.

Ребенка помещают под излучатель тепла и дают подышать кислородом, в то время как его ротоглотка очищается от мекония с помощью отсосного катетера большого диаметра. Проводится интубация трахеи, причем отсос вводится непосредственно в просвет трубки по мере ее удаления из трахеи, но меконий извлечь не удается. Ребенок по-прежнему слабо дышит и остается цианотичным несмотря на то, что получает 100% кислород в режиме свободного потока.

Тем временем ребенок обсушен теплым полотенцем и стимулирован к дыханию шлепками по подошвам стоп, в то время как головка приведена в положение, способствующее восстановлению проходимости дыхатель­ных путей. При продолжении подачи свободного потока кислорода мальчик начинает дышать более эффективно, а частота его сердечных сокращений превышает 120 у/мин.

К 5-й минуте после рождения ребенок регулярно дышит, его частота

сердечных сокращений составляет 150 у/мин; он остается розовым без кислородной поддержки. Несколько минут спустя младенца кладут на грудную клетку матери для завершения адаптации при тщательном контроле витальных функций и активности и тщательном наблюдении за возможным ухудшением состояния.

Используя алгоритм реанимации и приведенные примеры, предположите, что вы несете ответственность за только что родившегося ребенка.

§ Хорош ли мышечный тонус?

§ Розовый ли его цвет?

§ Родился ли ребенок доношенным?

Если ответы на все эти вопросы "Да", то малыш нуждается в стандартном уходе для продолжения периода адаптации. Если ответ на любой из этих вопросов "Нет" или ребенок родился недоношенным, то ему потребуется какая-либо форма реанимации.

Начальные этапы первичной реанимации включают следующее:

ô Обеспечение теплой и сухой среды

ô Придание правильного положения и санация дыхательных путей, в частности, при наличии мекония

ô Обсушивание и стимулирование дыхания ребенка при придании головке ребенка положения, открывающего дыхательные пути

ô При необходимости, подача кислорода для устранения цианоза

ПРИ НЕДОНОШЕННОСТИ

Недоношенные дети с большей вероятностью будут испытывать трудности в переходный период и, по мере надобности, должны получить начальную реанимационную помощь

Как определить, требует ли ребенок реанимацинного пособия? ô Есть ли следы мекония? Это очень важный вопрос. Если меконий присутствует в околоплодных водах или на коже ребенка, а сам младенец не активен, следует провести интубацию трахеи и отсосать меконий перед началом остальных этапов реанимации. До того как вы примете данное решение, не должно пройти больше нескольких секунд. ô Ребенок плачет или дышит? Дыхание становится очевидным при наблюдении за грудной клеткой ребенка. Энергичный крик также указывает на наличие дыхания. ! Судорожное хватание воздуха обычно указывает на наличие серьезной проблемы и требует тех же вмешательств, что и полное отсутствие дыхательных усилий (апноэ). ô Удовлетворителен ли мышечный тонус? Здоровые доношенные новорожденные должны быть активными, а их конечности — согнутыми. ô Розовый ли ребенок? Цвет кожи ребенка, меняющийся от синего до розового в первые несколько секунд после рождения, может незамедлительно и наглядно отразить адекватность дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка наилучшим образом определяется осмотром центральных частей тела. Цианоз, вызванный нехваткой кислорода в крови, будет выглядеть как синий оттенок губ, языка и туловища. Иногда центральный цианоз наблюдается и у здоровых новорожденных, но в течение нескольких секунд после родов он переходит в нормальный розовый цвет. «Акроцианоз», который проявляется синим оттенком только кистей и стоп, может персистировать дольше. Акроцианоз без центрального цианоза не всегда указывает на низкий уровень кислорода в крови ребенка. Лишь центральный цианоз требует вмешательства.	•Нет ли следов мекония? • Дышит или кричит? • Хороший ли мышечный тонус? • Розовый ли цвет кожи?
См. цветные фотографии центрального цианоза и акроцианоза на странице А
Начальные этапы • Обеспечить тепло • Придать правильное положение; освободить дыхательные пути (при необходимости) • Обсушить, стимулировать, вновь придать положение • Дать 02 (при необходимости)	Каковы начальные этапы и как их проводить? "Как только вы решили, что реанимация потребуется, все начальные этапы должны быть инициированы в течение нескольких секунд. Хотя они и перечислены как «начальные» и выполняются в определенном порядке, к ним следует прибегать на протяжении всего процесса реанимации. ô Обеспечьте тепло Ребенка следует положить под теплоизлучатель, где реанимационная бригада будет иметь к нему беспрепятственный доступ, а источник тепла поможет уменьшить теплопотерю (рисунок 2.1). Младенца не нужно закрывать одеялами или полотенцами. Оставьте ребенка открытым для визуализации и проникновения тепловых лучей. ПРИ НЕДОНОШЕННОСТИ Недоношенные дети исключительно ранимы в отношении холодового стресса. Их большее соотношение между поверхностью и массой тела, тонкая проницаемая кожа, пониженное количество подкожного жира и сниженная метаболическая реакция на холод приводят к быстрой потере тепла и снижению температуры тела. Недоношенным детям следует выполнить все этапы для снижения потерь тепла, даже если они изначально не выглядели нуждающимися в реанимационном пособии.   Уложите ребенка со слегка разогнутой шеей Ребенка следует уложить на спину или бок со слегка разогнутой шеей в положение «чиханья», что выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать неограниченному доступу воздуха. Такое выравнивание наилучшим способом поможет проведению вспомогательной вентиляции мешком и маской и/или введению эндотрахеальной трубки. Нужно предпринимать меры для предотвращения чрезмерного разгибания или сгибания шеи, ограничивающих поступление воздуха (рисунок 2.2).
Рисунок 2.1: Теплоизлучатель для реанимации новорожденных
Рисунок 2.2: Правильное и неправильное положение головки при реанимации
Неправильное (чрезмерное разгибание)	Неправильное (сгибание)
В помощь поддержанию правильного положения вы можете подложить под плечи свернутую пеленку или полотенце (рисунок 2.3). Валик под плечи может оказаться особенно полезен, если у ребенка крупный затылок из-за изменения формы головки, отека или недоношенности. ô Санация дыхательных путей После родов уместный метод дальнейшей санациидыхательныхпутей будет зависеть от (1) Присутствия мекония (2) Степени активности ребенка
Рисунок 2.3 Необязательный валик под плечи для поддержания правильного положения

Изучите приведенный ниже алгоритм для того, чтобы понять, как проводить санацию дыхательных путей новорожденного с угрозой аспирации мекония.

Практическое задание.

Попробуйте придать нужное положение манекену (кукле), подложив подплечный валик или работая без него.

· Не сильно ли запрокинута головка?

Потренируйтесь также поворачивать голову ребенка набок.

· Можете ли вы добиться того, чтобы голова не была запрокинута слишком сильно?

Вы также можете потренироваться в детском отделении, укладывая детей разного веса в нужном положении.

Что делать, если меконий присутствует, а ребенок не активен?

Если у ребенка угнетено дыхание, понижен мышечный тонус и/или частота сердечных сокращений менее 100 у/мин, показано проведе­ние прямого отсасывания содержимого трахеи сразу после родов, до того как установилось самостоятельное дыхание.

Что делать, если меконий присутствует, а ребенок активен?

Если респираторные усилия ребенка нормальны, нормален и его мышечный тонус, а частота сердечных сокращений выше 100 у/мин, просто исполь­зуйте грушу или отсосный катетер с большим просветом для удаления секрета и мекония изо рта и носа.

Если во время отсасывания возникает брадикардия, прекратите аспирацию и снова оцените частоту сердечных сокращений.

Удаление содержимого верхних дыхательных путей открывает неограни­ченный доступ воздуха в легкие, а также обеспечивает определенный уровень стимуляции. В некоторых случаях к этому будет сводиться вся стимуляция, необходимая для инициации дыхания новорожденного.