Глава 5. Коррекция речи при дизартрии

Сложный характер дизартрии, а также то, что она является не самостоятельным заболеванием, а частью того или иного невро­логического синдрома, обусловливает необходимость комплексной терапии больных с дизартрией. Учитывая то, что данное учебное пособие является нейропсихологическим, мы не станем описывать методы, используемые в широкой логопедической практике, а остановимся лишь на той части комплекса, который непосредственно связан с воздействием на мозговые структуры, иннервирующие органы артикуляции, а также на тех психологи­ческих проблемах, которые возникают у больных вследствие переживания дефекта и вызванных им ограничений общения с окружающими.

Психолого-логопедическое воздействие при дизартрии направлено на коррекцию отношения больного, испытывающего серьезные затруднения в речи, к актам речевой коммуникации. Как взрослый больной, так и ребенок должен знать, что он, имея нормальный интеллект, способен к полноценному общению. Необходимо продемонстрировать ему доступные способы коммуникации, например, жестово-мимические, пиктограммные, интонационные. Обучение им предотвратит определенные де­формации личности, возможные без принятия данных мер.

Наиболее важное место в комплексе терапевтических мер при дизартрии занимает логопедическая работа, направленная на разработку органов артикуляции.

Коррекционная работа при бульварной и псевдобульбарной дизартриях включает:

-массаж органов артикуляции;

-артикуляционную гимнастику;

-исправление произношения звуков речи;

-нормализацию речевого дыхания и голоса;

-работу над выразительностью речи.

Наиболее часто применяются два вида массажа: активизи­рующий и расслабляющий. Активизирующий массаж произво­дится при вялости артикуляционных мышц (вялые параличи или парезы), т.е. при бульбарной дизартрии. Расслабляющий массаж показан для мышц с повышенным тонусом (спастические пара­личи или парезы), т.е. для псевдобульбарной дизартрии. Артикуляционная гимнастика включает упражнения, похожие на упражнения обычной гимнастики, большая часть которых отно­сится к языку как наиболее активному органу «говорения».

Приемы постановки голоса при бульбарной и псевдобульбар­ной дизартрии, как правило, используют упражнения, заимствованные из вокальных техник и рекомендуемые для преодоления дисфонии и афонии (Е.С. Алмазова и др.). Так, например, перед больным ставится задача направить голос «в маску». Оно состоит в том, чтобы заставить включиться в голосоподачу так называемый верхний резонатор (под маской понимается лицо, что является отголоском тех времен, когда все актеры в опере иг­рали не с открытым лицом, а в масках). Однако в отличие от дис­фонии и афонии, при дизартрии направление голоса «в маску» чревато усилением «носового оттенка», поскольку одним из симптомов дизартрии является утечка воздуха в носовую по­лость. В этих случаях гораздо «безопаснее», как показывает практика, для усиления голоса подключение нижнего — грудо-спинного резонатора. Для облегчения этой задачи можно (дав пациенту задание тянуть какой-нибудь гласный звук, например «а») применить похлопывание его по груди, спине, что расслаб­ляет мышцы, а также приложить его руку к груди, чтобы он почувствовал вибрацию, вызванную участием этой области в голосоведении.

Трудно решаемой задачей является и увеличение дозировки упражнений, направленных на коррекцию мышечного тонуса при псевдобульбарной дизартрии, что обычно делается в рамках артикуляционной гимнастики. Методическая сложность этой работы состоит в том, что любое упражнение по коррекции той или иной артикуляционной позы приводит к нарастанию мышечного тонуса в рабочих органах. Между тем для больных с псевдобульбарной дизартрией гипертонус артикуляционных мышц — один из основных патологических симптомов, и следовательно, его усиление противопоказано. Выходом из этого трудного положения может быть модификация способа подачи упражнений, состоящего в заданиях многократного повторения той или иной артикуляционной позы с установкой на легкость движений, на ощущение легкости в мышцах. Паузы между отдельными позами также приводят к рефлекторному снятию мы­шечного напряжения. Аналогичным образом отрабатываются артикуляционные позы, для чего обычно используются содержа­щие их слоги и слова. Увеличить дозировку в отработке каждой позы помогает пропевание того или иного слога на мелодию знакомой песни или же в виде распевок, заимствованных из арсенала вокальных упражнений.

Коррекционная работа при подкорковой дизартрии носит иной характер. Центральное место в ней занимают не логопедический массаж и артикуляционная гимнастика (хотя они тоже использу­ются), а выработка различных речедвигательных координации. Поскольку при разных формах подкорковой дизартрии дискоординации носят различный характер, необходимы коррекционные методы, специфичные для каждой из них.

Наиболее распространены дискоординации по типу дизметрии — гиперкинез и гипокинез, которые обусловлены преимуще­ственно нарушением в функционировании и взаимодействии стриальных, паллидарных структур, их связей с лентикулярным ядром, мозжечком и другими подкорковыми ядрами. Гиперки­нез встречается в клинике дизартрии гораздо чаще, чем гипоки­нез, особенно у детей с детским церебральным параличом. Поскольку оба вида двигательной дизметрии — носят насильст­венный характер, их устранение на произвольном уровне практически невозможно. Используемые в логопедической практике задания удержать мышцы лица в спокойном состоянии, сидя пе­ред зеркалом (при гиперкинезе), или, напротив, выполнять их утрированно (при гипокинезе), как показывают многолетние наблюдения, неэффективны. «Наложение рамок» на гипердвиже­ние или их раздвигание при гипокинезе гораздо более эффектив­но с подключением психологических регуляционных меха­низмов. Для этого применяются элементы ролевой терапии. Ребенку (или взрослому больному) с гиперкинезом дается зада­ние сыграть роль персонажа (чаще всего животного), для ко­торого характерен брадикинетический (замедленный) и мало эмоциональный рисунок движений, например, медведя. Боль­ным с гипокинезом, напротив, дается задание сыграть персона­жа с убыстренными, дифференцированными движениями, например, зайчика, мышки, птички и т.п. Успех такой коррекционной работы определяется тем, что «вхождение в роль» пред­полагает усиление регулирующей роли коры мозга, в которой имеются представления о «характере» персонажей, которых предстоит сыграть. Подкорковые структуры, исполняющие пос­тупающие из коры мозга «задания», получают ориентацию, в ка­ком направлении они должны видоизменять рисунок того или иного движения.

Аналогичная тактика используется при брадилалии и тахилалии, только, помимо движений, относящихся к общей двига­тельной сфере, подключаются речевые акты. Ставится задача привести их характер в соответствие с движениями тела.

При мозжечковой дизартрии, кроме того, используются внешние опоры в виде нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой и пр., сдерживающие проявле­ния атаксии.

При всех формах подкорковой дизартрии показаны общая и логопедическая ритмика. Ритм является универсальной внеш­ней опорой, организующей движение при любом из его наруше­ний. Общая ритмика способствует способности двигаться мак­симально приближенно к норме, которая служит базисной для более тонких речевых движений, но имеющих тот же алгоритм реализации. При бульварной и псевдобульбарной дизартрии ритмика играет, как правило, второстепенную роль. При подкор­ковой дизартрии она является патогенетичной структуре дефекта — как двигательного в целом, так и речедвигательного.

Вопросы по теме «Коррекционное обучение при разных формах патологии речи у детей»:

1. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при алалии?

2. Почему дети с алалией нередко обучаются чтению легче, чем нормально говорящие дети?

3. Какие методы коррекционного обучения — прямые или обходные — являются при алалии приоритетными?

4. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при ЗРР?

5. Почему при ЗРР используются преимущественно прямые методы обучения?

6. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при бульбарной дизартрии?

7. Каково основное отличие методов обучения при псевдобульбарной дизартрии от тех, которые используются при бульбарной дизартрии?

8. Какими мозговыми механизмами определяются основные методы работы при подкорковой дизартрии? В чем их отли­чие от мозговых механизмов стволовой дизартрии?

9. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчита­но коррекционное обучение при дислексии и дисграфии?

10. Каково основное отличие методов коррекционной работы при оптической и фонологической дисграфии?