ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия.

Табельных медикаментозных средств, повышающих устойчивость организма к фосгену и дифосгену, не имеется. Однако профилактическим действием обладает гексаметилентетрамин. В дозах 3 г внутрь или 20 мл 20% р-ра внутривенно он обезвреживает фосген, сорбированный в лёгочной ткани. Вдыхание интала (антигистаминный порошок) в количестве 20 мг защищает тучные клетки Эрлиха от поражения фосгеном.

Комплексная патогенетическая терапия токсического отёка лёгких воздействует на основные звенья патогенеза:

· нормализация основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы n.vagus лёгких – гипоталамус – симпатические нервы лёгких;

· ликвидация гипоксии путём нормализации кровообращения и дыхания;

· разгрузка малого круга кровообращения и уменьшение повышенной проницаемости сосудов;

· противовоспалительная терапия, нормализация обмена веществ.

1. Для устранения патологической импульсации с глубоких отделов дыхательных путей, вдыхают под маской противогаза фицилин (летучий анестетик). Обильное промывание глаз и полости носа водой, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,5% р-ра дикаина способствуют устранению импульсации с наружных слизистых.

Нормализация основных процессов в нервной системе достигается приемом феназепама по 0,5-1 мг, барбамила, введением промедола 2% – 2,0, введением внутривенно 5% р-ра пентамина 0,5-1 мл.

Новокаиновые блокады вагосимпатических нервных пучков на шее, верхних шейных симпатических узлов, предупреждают или ослабляют развитие отёка лёгких.

2. Кислородную терапию надо начинать в самых ранних стадиях отёка и проводить длительно до исчезновения гипоксии, что в свою очередь улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы и ЦНС, способствует ограничению и уменьшению отёка.

Достаточно эффективным средством является ингаляция кислородно-воздушной смеси, содержащей 50-60% кислорода. Режим дачи кислорода определяется состоянием поражённого.

Большое значение имеет применение противовспенивающих средств (этиловый спирт или антифомсилан).

В случае тяжёлого состояния и сильного заполнения дыхательных путей пенистой жидкостью проводится аспирация и желательно произвести интубацию или трахеостомию и перевести пострадавшего на управляемое дыхание.

Для возбуждения дыхательного центра (серая форма гипоксии) рекомендуется вдыхание карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) с переходом на кислород.

Необходимо раннее введение сердечных средств, до начала развития сердечной слабости.

3. Разгрузка малого круга кровообращения проводится при отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Простейшим мероприятием является наложение жгутов на бёдра (скопление венозной крови), что облегчает работу правой половины сердца и предупреждает развитие отёка лёгких. Кровопускание в количестве 250-300 мл, назначение мочегонных способствуют разгрузке малого круга.

Уплотнение мембраны и уменьшение её проницаемости достигается введением препаратов кальция, витаминов и т.д.

4. Фосген и дифосген активируют размножение бактериальной и вирусной флоры в дыхательных путях, чему способствует переохлаждение поражённых. Поэтому наряду с предоставлением максимального физического покоя, проводится согревание пострадавших. С целью профилактики пневмонии и других осложнений, оправдано раннее применение антибиотиков и гидрокортизона (И.С. Бадюгин).

СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЁННЫМ В ОЧАГЕ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

При организации оказания помощи поражённым ОВ и АОХВ удушающего действия должны соблюдаться следующие положения:

· всякий поражённый ОВ и АОХВ удушающего действия вне зависимости от состояния должен рассматриваться как носилочный больной;

· на всех этапах эвакуации и в пути должно быть обеспечено согревание поражённых;

· эвакуацию поражённых в стационарное лечебное учреждение следует осуществлять максимально быстродоокончания скрытого периода;

· поражённые с выраженным ТОЛ и резкими нарушениями функции дыхания и сердечно-сосудистой системы являются нетранспортабельными;

· все поражённые ОВ и АОХВ удушающего действия должны подвергаться обсервации на 24(48) часов, после чего, при отсутствии явлений интоксикации, могут считаться практически здоровыми.

Первая помощь оказывается в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза или замене неисправного, ингаляции фицилина при раздражении дыхательных путей, быстрейшем выносе за пределы очага химического поражения. В случае рефлекторной остановки дыхания проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Срок оказания первой помощи при поражении OB – не позже 5-10 минут.

Доврачебная помощь включает следующие мероприятия:

· при раздражении глаз и слизистой верхних дыхательных путей – промывание глаз водой;

· вдыхание фицилина;

· обеспечение покоя и согревание поражённого;

· при сухом кашле в доотёчном периоде – кодеин;

· проведение кислородной терапии;

· по показаниям – сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин).

Первая врачебная помощь.

При выполнении неотложных мероприятий проводится следующее:

• при развивающемся ТОЛ – удаление пены и жидкости из носоглотки;

• оксигенотерапия с использованием противовспенивающих средств;

• кровопускание (250-300 мл) до развития ТОЛ или в его начальной фазе с последующим введением гипертонического раствора глюкозы;

• препараты кальция (10% раствор глюконата или хлорида кальция 10,0 в/в);

• по показаниям – сердечно-сосудистые средства;

• по показаниям – дыхательные аналептики (цититон 1% – 1,0 п/к, в/м; лобелин 1%-1,0 п/к, в/м; этимизол –1,5%-3,0 в/м).

Отсроченные мероприятия:

• антибактериальная терапия;

• витаминотерапия.

Квалифицированная медицинская помощь.

Неотложные мероприятия включают:

· оксигенотерапию (карбогенотерапию) с противовспенивающими препаратами;

· аппаратную ИВЛ;

· кровопускание (противопоказано при серой гипоксии);

· внутривенное введение мочегонных средств (15% р-р маннита 300-400 мл. или 30% р-рлиофилизированноймочевины в 5% р-р глюкозы из расчета 1-1,5 г/кг массы тела, лазикс 2% р-р – 200 мг);

· введение ганглиоблокаторов, препаратов кальция, стероидных гормонов, антигистаминных препаратов;

· введение сердечно-сосудистых средств, высокомолекулярных кровезаменителей;

· введение антибактериальных препаратов;

· витаминотерапию.

Специализированная медицинская помощь.

Специализированная медицинская помощь включает:

· оксигенотерапию с использованием противовспенивающих средств;

· введение сердечно-сосудистых средств – при сердечно-сосудистойнедостаточности;

· введение кортикостероидных гормонов;

· введение антибиотиков и сульфаниламидов,

· приём отхаркивающих – для профилактики и лечения пневмонии;

· реабилитационную терапию;

· общеукрепляющеелечение.

Важное значение имеют строгое соблюдение общих санитарных и гигиенических мероприятий и особо тщательный уход за поражёнными с учётом их большой восприимчивости к инфекции.

Медико-тактическая характеристика очага поражения пульмонотоксикантами.

Медико-тактическая характеристика возможных очагов пора­жения веществами пульмонотоксического действия включает сле­дующие позиции:

1. стойкость заражения: очаг нестойкого заражения (все пульмонотоксиканты – газообразные вещества и не способны долго со­хранять на местности поражающие концентрации);

2. скорость поражения (скорость действия):

вещества, вызывающие «отёк быстрого действия» (хлор, аммиак), – очаг поражения веществами быстрого действия (скрытый период от нескольких минут до 1-2 ч);

вещества, вызывающие «замедленный» отёк, – очаг пора­жения веществами медленного действия (скрытый период от 6-8 ч до 1-2 сут);

3. «конечный эффект поражения» (тактическая группа) – очаг поражения веществами смертельного действия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ОВ удушающего действия, используемые в военном деле, предназначены для смертельного поражения личного состава вероятного противника. Но данная патология вызывается не только боевыми ОВ, к развитию подобной клиники могут привести воздействие паров различных агрессивных жидкостей и газообразных веществ (пары кислот, щелочей, окись углерода и т.п.). Поэтому знание данной патологии необходимо не только в военное, но и в мирное время. Анализ публикаций за последние годы позволяет сделать заключение, что результаты лечения больных с токсическим отёком лёгких, несмотря на применение современных методов лечения, изменились мало. Так, отмечалось, что 250 тыс. случаев некардиогенного отёка лёгких наблюдавшихся в США, сопровождались высокой летальностью (более 50%). По данным медицинских центров университетской системы штата Колорадо, где проводятся исследования с целью выявления групп больных с повышенным риском развития токсического отёка лёгких, летальность, несмотря на улучшение методов терапии за последние 20 лет, составляет 65%. Существенное снижение летальности можно ожидать лишь при своевременном назначении профилактических и лечебных меропрятий больным из группы повышенного риска.

КРИТЕРИИ ОТНЕСЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ К ГРУППЕ ВЕЩЕСТВ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО РАЗДРАЖАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ. ПЕРЕЧЕНЬ И КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕЩЕСТВ, ОБЛАДАЮЩИХ ВЫРАЖЕННЫМ РАЗДРАЖАЮЩИМ И ПРИЖИГАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ.

В качестве ОВ раздражающего действия могут применяться только те химические соединения, для которых среднеэффективная концентрация местного (раздражающего) действия в тысячи раз меньше среднесмертельной. Поэтому такие ОВ относятся к группе временно выводящих из строя живую силу противника.

Наиболее чувствительными к раздражению являются покровные ткани, в которых плотность нервных окончаний выше, где они более доступны действию химических веществ. Это, прежде всего, конъюнктива глаз, слизистая дыхательных путей. Покровные ткани в этих областях имеют особенности строения, иннервации и поэтому неодинаково чувствительны к различным веществам. Некоторые вещества вызывают преимущественное раздражение органа зрения, другие – носоглотки и органов дыхания.

Экстракт красного перца – капсаицин – по сути дела одно из первых ОВ. Факт его применения установлен ещё во флоте Древнего Китая. Группа ОВ раздражающего дей­ствия широко применялась во время первой мировой войны. В 1914 году французы стали инициаторами использования ручных и винтовочных гранат, снаряжённых известными ещё в мирное время лакриматорами (слезоточивыми ОВ). Однако, несмотря на совершенствование средств применения, появление в войсках к лету 1915 года бромацетона, хлорпикрина и галогенцианов, эффективность раздражающих ОВ оказалась ниже предполагаемой. И лишь принятие на вооружение мышьякорганических соединений резко изменило ситуацию. Применявшиеся в виде ядовитых дымов, эти вещества свободно проникали через противогазы того времени, не имевшие противоаэрозольных фильтров. "Вредители противогазов" – так называли современники дифенилхлор- и дифенилцианарсин. Их применяли в сочетании со смертельными ОВ – фосгеном и дифосгеном, против которых военнослужащие были совершенно беззащитны, так как в результате действия раздражающих ОВ вынуждены были срывать противогазы.

Учитывая основное назначение ирритантов – вызвать изнурение живой силы при минимальном расходе, эффективность каждого раздражающего вещества оценивают их начальной и непереносимой концентрациями.

Начальной (пороговой) концентрацией называется минимальная концентрация раздражающего вещества, вызывающая раздражение слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей или кожи. В атмосфере, содержащей ирритант в начальной концентрации, возможно непродолжительное нахождение людей без противогаза.

Непереносимой концентрацией называется концентрация раздражающего вещества в атмосфере, не допускающая даже кратковременного пребывания в ней людей без противогаза. При нахождении в атмосфере поражение людей, не имеющих средств защиты, происходит через 3-5 мин.

Таким образом, раздражающие вещества относятся к быстродействующим веществам. В то же время она являются, как правило, кратковременно действующими, поскольку после применения соответствующих средств защиты или после выхода из заражённой атмосферы признаки отравления проходят через минуты – десятки минут.

Все существующие раздражающие ОВ, в соответствии с их действием на человека можно разделить на четыре группы:

I. Преимущественно действующие на слизистую глаз – лакриматоры: бромацетон, бром- и фторацетофенон, бромбензилцианид и др.

К лакриматорам, или слезоточивым веществам (от лат. lacrima - слеза), относят соединения, действующие на чувствительные нервные окончания слизистых оболочек глаз и вызывающие обильное слезотечение. При контакте с поверхностью кожи в высоких концентрациях возможно развитие эритемы. Жжение и зуд кожи, особенно потной или разгорячённой, являются первыми признаками, которые наступают сразу после попадания в заражённую атмосферу. Типичными представителями лакриматоров являются агенты CN (хлорацетофенон) и PS (хлорпикрин).

· Минимальная раздражающая концентрация хлорацетофенона – 0,0003 мг/л.

· Непереносимая концентрация – 0,0045 мг/л.

· Среднесмертельная концентрация –3,5-25,0 мг/л.

II. Преимущественно действующие на слизистую носа и верхних дыхательных путей – стерниты: дифенилхлор- и дифенилцианарсин, соли триалкилсвинца и др.

Стернитами, или чихательными веществами (от греч. sternon – грудь, грудина), называют химические соединения, преимущественно действующие на чувствительные нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей и вызывающие раздражение полости носоглотки. Одновременно раздражаются глаза, поражается поверхность кожи, затрагивается центральная нервная система.

После пребывания в атмосфере с высокими концентрациями стернитов возникают эритемы кожи, нередки опухоли и даже пузыри. Однако в отличие от ОВ кожно-нарывного действия поражения кожи стернитами легко поддаются лечению и не переходят в заболевания общего характера. Типичными представителями стернитов являются агенты DM (адамсит), DA (дифенилхлорарсин) и DC (дифенилцианарсин).

Адамсит (синоним – фенарсазинхлорид).

· Минимальная раздражающая концентрация – 0,0001 мг/л.

· Непереносимая концентрация – 0,0004 мг/л.

· Среднесмертельная концентрация –15-30 мг/л.

III. ОВ смешанного действия: ортохлорбензальмалонодинитрил (шифр в армий США – СS) и его разновидности СS-1 и СS-2.

В настоящее время на вооружении иностранных армий состоят новые ирританты, раздражающие как глаза, так и дыхательные пути. К ним относятся, в частности, агенты CS и CR. Успешно ведутся также поиски так называемых кожных ирритантов, вызывающих преимущественно раздражение и поражения незащищённых участков кожи.

Опыт использования CS во Вьетнаме, а также применение его полицией многих стран для разгона демонстраций и наведения общественного порядка показал, что CS, являясь эффективным ирритантом, обладает тератогенными свойствами. В связи с этим в 1973 г. он был снят с вооружения полиции.

· Минимальная раздражающая концентрация CS – 0,001 мг/л.

· Непереносимая концентрация CS – 0,005 мг/л.

· Среднесмертельная концентрация CS – 40-75 мг/л.

IV. ОВ алгогенного действия: дибенз-1, 4-оксазепин (шифр в армии США – СR). Из-за способности вызывать сильные болевые ощущения при контакте с кожей эти соединения были названы «генераторами болевых ощущений» или алгогенами. Поскольку при вдыхании аэрозоля они раздражают дыхательные пути, их рассматривают обычно в группе раздражающих веществ.

· Минимальная раздражающая концентрация – 0,0002 мг/л.

· Непереносимая концентрация – 0,003 мг/л.

CR превосходит вещество СS по силе раздражающего действия на слизистую глаз и верхних дыхательных путей в 8 раз, а по воздействию на кожные покровы – в 20 раз. В 1987 году в США было табелизировано новое раздражающее вещество – СН, превосходящее СR по силе алгогенного действия в 20 раз и значительно более токсичное.

ТОКСИЧЕСКИЕ (СВОЙСТВА, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ «ПОЛИЦЕЙСКИМИ ГАЗАМИ» ХЛОРАЦЕТОФЕНОНОМ, АДАМСИТОМ, ВЕЩЕСТВАМИ CS, CR И ДР). ОСОБЕННОСТИ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИРОДНЫХ АЛКИЛИРУЮЩИХ СОЕДИНЕНИЙ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ (КАПСАИЦИН И ЕГО АНАЛОГИ, РЕЗИНИФЕРАТОКСИН И ДР.).

Большинство ОВ раздражающего действия представляют собой кристаллы с довольно высокой температурой плавления (от 58°С у хлорацетофенона до 315°С у адамсита) и незначительной летучестью. Исключение представляют галогенированные алифатические кетоны (бромацетон и др.), использовавшиеся в первую мировую войну и не представляющие в настоящее время практического интереса.

Все кристаллические вещества в 5-9 раз тяжелее воздуха, практически нерастворимы в воде (за исключением СS), хорошо растворяются в органических растворителях. Являются стойкими ОВ, обладают малой реакционной способностью.

Большинство ОВ раздражающего действия не летучи при обычной температуре окружающего воздуха. Поэтому их применение в военных целях сопряжено с необходимостью использовать специальные устройства для создания аэрозолей. При этом создаются условия, обеспечивающие формирование ядовитого облака с диаметром частиц 0,5-2 мкм. Для создания обширных зон (с глубиной заражения до 10 км) применяются ядовито-дымовые шашки. В эпицентре очага концентрация веществ может достигать 2-5 г/м³.

Промышленные токсиканты, вызывающие выраженное раздражающее действие в очагах химического поражения при авариях и катастрофах могут быть твердыми, жидкими и газообразными. Различие доз, вызывающих раздражающее и смертельное действие, у таких соединений может быть не столь большим, как у ОВ, поэтому в химических очагах, образуемых этими токсикантами, часто могут наблюдаться и угрожающие жизни формы патологии.