Основные черты патологии

Осложнения язвенной болезни. Стеноз. Клиника, диагностика, лечение.

Основные черты патологии

Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости и замедление эвакуации желудочного содержимого. Чтобы компенсировать опорожнение желудка, происходят гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет компенсаторные возможности, растягивается, увеличивается в размерах(дилатация), ослабляется его перистальтика, что ещё более усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Возникают признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым и значительным замедлением эвакуации пищи из желудка, нарушением питания и жизнедеятельности больного. Отмечают также прогрессирующий метаболический алкалоз (хлорид-чувствительный), нарушение водно-электролитного и белкового баланса. К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможностей восстановления моторной активности и микробному «загрязнению» слизистой оболочки вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи.

Классификация

Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом их можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов специального исследования моторной функции желудка. Выделяют три стадии:

1 стадия: Компенсированный стеноз
Клинически: Наряду с «язвенными» болями возникает чувство переполнения в эпигастральной области после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая больному облегчение. Проба с зондированием (+), эвакуируется около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного существенно не страдает. Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.

Рентгенологически: Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на 6-12 ч.

Эндоскопически: Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику.

Моторная функция желудка (иономанометрия): Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто носят спастический характер. Замедление ритма голодных сокращений желудка. После пищевой нагрузки- редкие сокращения в период задержки начальной эвакуации.

2 стадия: Субкомпенсированный стеноз.

Клинически: больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отметить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз, бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого (проба с зондированием ++). Больной отмечает похудание. Отмечается нарушение водно- солевого обмена. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.

Рентгенологически: Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. В этой стадии появляется симптом так называемого «трёхслойного желудка» (трёхслойное содержимое- контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации на 12-24ч.

Эндоскопически: Желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3-1см. за счет резкой рубцовой деформации.

Иономанометрия: Тонус желудка нормальный или несколько снижен. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки- редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации.

3 стадия: Декомпенсированный стеноз.

Клинически: Характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного значительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска кожных покровов, тургор кожи снижен. Недомогание, апатия и вялость. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью,

нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих судорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распирания в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения (проба с зондированием +++). Опорожнение желудка значительно облегчает самочувствие больных.

Рентгенологически: Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Резкое сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации бариевой взвеси более чем на 24ч.

Эндоскопически: Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.

Иономанометрия: Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки- редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.

Диагностика:

1. Рентгенологическое исследование (контрастная рентгенография).

2. ФЭГДС.

3. Исследование моторной функции методом иономанометрии.

Этот метод дает представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приёма пищевого раздражителя, позволяет определить задержки начальной эвакуации.

4. УЗИ брюшной полости.

Выполнение УЗИ натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен в плане определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики.

5. Лабораторная диагностика (биохимический анализ крови).

6. При поздних стадиях стеноза определяются признаки метаболического (хлор- чувствительного) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипокалиемии, гипопротеинемии.

Дифференциальная диагностика

1. Опухоль антрального отдела желудка.

2. Опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку.

Лечение

Консервативная терапия

Консервативная терапия становиться предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена:

1. промывание желудка, фракционную аспирацию желудочного содержимого.

2. на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.

3. коррекция нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела (парентеральное введение солевых и белковых препаратов, в поздних стадиях стеноза- энтеральное зондовое питание. Зонд вводиться с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку. Используются такие пищевые смеси, как Нутризон, Изокал, Эншур).

Хирургическое лечение.

Пилородуоденальный стеноз- показание к хирургическому лечению. При выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и ДПК, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска. Применяются следующие методики оперативного лечения:

1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями.

Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе, возможно выполнение при субкомпенсированном стенозе, когда больным была проведена адекватная предоперационная подготовка. Летальность при такой операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

2. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа. Это новое техническое направление малоинвазивной хирургии. Её выполняют при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Летальность после таких операций также стремится к нулевой отметке.

3. Стволовая ваготомия с антрумэктомией.

Показана при пилородуоденальных стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации. Летальность при этих операциях составляет 0—2%.

4. Резкция желудка (гемигастрэктомия) например, по Гофмейстеру- Финстереру. Показана больным с декомпинсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функций желудка. Летальность при этом составляет 1-4%.

5. Гастроэнтеростомия.

Показана пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, с поздними стадиями стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве. Этих больных по ряду причин не удаётся подготовить к плановому вмешательству, что обусловлено чаще всего крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Обычно при язвенном пилородуоденальном стенозе формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гакеру. В настоящее время такие операции выполнять довольно редко.

Послеоперационный период

Следует принимать во внимание, что в условиях язвенной болезни, осложнённой стенозом, существенно страдает моторно-эвакуаторная функция желудка. Именно поэтому в предоперационном периоде назначают препараты, нормализующие моторику (меотоклопрамид, домперидон). В некоторых случаях необходимо и проведение зондового энтерального питания. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывается в желудке и служит для декомпрессии последнего в послеоперационном периоде, второй — в тощей кишке за связкой Трейтца, он предназначен для энтерального кормления больных.

Диагностировать развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде следует по клиническим и инструментальным признакам. Жалобы могут быть выражены неярко. Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в желудке, возникающую вечером или после приёма пищи, отрыжку, изжогу, икоту. Для диагностики производят зондирование желудка с эвакуацией содержимого, УЗИ, которое поможет установить размеры желудка и примерное содержание жидкости натощак, рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося, замедления желудочной эвакуации. Нельзя забывать о проведении комплексного противоязвенного лечения, состоящего из антисекреторного препарата (Н2-блокатор, блокатор протонной помпы), препарата висмута в комбинации с антибиотиками.

Прогноз

Основная причина летальных исходов у больных со стенозом – выраженное нарушение гомеостаза, возникшее на фоне поздних стадий стеноза, также декомпенсация сопутствующей патологии у пожилых больных.

Острая задержка мочи. Инфравезикальная обструкция приобретенного генеза. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника, диагностика. Лечебная тактика: консервативные и оперативные мероприятия

Инфравезикальная обструкция – это подпузырная закупорка мочевых путей, возникновение препятствия свободному оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При возникновении затруднения оттока мочи ниже мочевого пузыря на первых этапах возникает компенсаторное утолщение мышцы изгоняющей мочу и моча продвигается по нижним мочевым путям под увеличенным давлением. Затем компенсаторные возможности мышцы истощаются, и возникает гипотония (уменьшение тонуса) мочевого пузыря, а затем и атония. При отсутствии тонуса мышц мочевого пузыря, пузырь растягивается и может увеличиваться до больших размеров