Степени тяжести синдрома мальабсорбции

Синдром мальабсорбции (недостаточного всасывания) представляет собой комплекс симптомов, развивающийся в силу различных причин, нарушающих процесс всасывания нутриентов в тонкой кишке.

Синдром Раздражения Кишечника,Синдром Раздраженной Толстой Кишки, Колит Слизистый — распространенное заболевание, проявляющееся периодически беспокоящей человека болью в животе, которая сопровождается запором и/или поносом; болезнь длится годами, обычно не приводя к общему ухудшению состояния человека.

Синдром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки.

Дисбактериоз – состояние, при котором происходит нарушение количественного состава или нормального микробного состава кишечника.

Дисбактериоз кишечника – клинико–ла­бо­ра­тор­ный синдром, развивающийся в результате различных заболеваний и характеризующийся количественными и качественными изменениями в составе нормальной кишечной микрофлоры с возможной транслокацией в несвойственные ей биотопы.

Синдром мальабсорбции -клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расcтройствам. Основными проявлениями синдрома являются: диарея, стеаторея, снижение веса, признаки поливитаминной недостаточности.

Мальдигестия – синдром недостаточности пищеварения, или нарушенного переваривания. Может возникнуть в результате недостаточной подготовки пищи. Пищевые вещества в таких случаях не перевариваются до необходимых для всасывания составных частей, поэтому не поступают в кровь. Чаше это наблюдается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатит, рак, муковисцидоз), а также при холестазе и после гастрэктомии.

«Синдрома недостаточности всасывания» и «синдром нарушенного пищеварения» являются синонимами, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи приводят и к нарушению процессов всасывания.

Различают первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) характер синдрома мальабсорбции.

Причины.

Врожденный синдром мальабсорбции - встречается в 10% случаев. Это наследственно обусловленное нарушение кишечного всасывания, а также врожденные кишечные ферментопатии:

§ дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразная, изомальтазная),

§ истинная целиакия (непереносимость глиадина),

§ недостаточность энтерокиназы,

§ непереносимость моносахаров (глюкозы, фруктозы, галактозы),

§ нарушение всасывания аминокислот (цистинурия, болезнь Хартнупа и др.),

§ нарушение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты и т. Д.

Приобретенный синдром мальабсорбции - атрофические или дистрофические процессы в кишечной стенке Ü развитие нарушения кровоснабжения и лимфооттока Ü нарушение пристеночного пищеварения Ü нехватка организму основных нутриентов, минеральных элементов и витаминов, которые не поступили в организм через стенку тонкой кишки, спутник многих хронических заболеваний желудка и кишечника:

§ энтерогенных (энтериты, болезнь Крона, инфекционные, паразитарные, сосудистые и другие заболевания кишечника);

§ гастрогенных (язвенная болезнь, гастриты, рак желудка и др.);

§ панкреатогенных (панкреатиты, муковисцидоз, рак, опухоли островкового аппарата и др.);

§ гепатогенных (острые и хронические заболевания печени, внутрипеченочный и внепеченочный холестаз);

§ пострезекционных (вследствие операций на желудочно-кишечном тракте);

§ эндокринных (сахарный диабет, гипер- и гипотиреозы, гипопаратиреоидизм и др.);

§ медикаментозных (неомицин, холестирамин, ПАСК, метилдопа, антациды, этиловый спирт, метформин и др.);

§ лучевых.

Синдром мальабсорбции отражает состояние пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки. Расстройства процесса переваривания пищи проявляются нарушениями полостного и мембранного (пристеночного) пищеварения.

Клинические проявления.

Неспецифические симптомы:

Ø Общие проявления.

Слабость, утомляемость, анорексия, вздутие живота, флатуленция (выделение газов), урчание и боли в животе характерны для синдрома мальабсорбции, однако не являются специфическими.

· Слабость и утомляемость могут быть связаны с дисбалансом электролитов, анемией и гиперфосфатемией.

· Боли в верхней половине живота, с иррадиацией в поясничную область или опоясывающего характера, наблюдаются у больных хроническим панкреатитом.

· Урчание и схваткообразные боли в животе выявляются у пациентов с лактазной недостаточностью.

· Флотуленция вызывается избыточным бактериальным ростом в кишечнике (вследствие скопления непереваренной пищи в кишечнике).

· Перистальтика может быть видимой на глаз; при пальпации живота возникает ощущение наполненности, «тестоватости» из-за снижения тонуса кишечной стенки.

Ø Диарея.

· Кал зловонный.

· Обильный

· Жидкий или кашицеобразный

Ø Стеаторея- стул может приобретать жирный блеск и становиться ахоличным, если у пациента нарушен синтез желчных кислот или затруднено их поступление в кишечник (при холестазе). Имеет неприятным запах и включения жира. Его суточный объем увеличен. Такой стул плохо смывается со стенок унитаза после дефекации.

Ø Снижение массы тела.

Этот симптом вызван недостаточным поступлением в организм основных питательных веществ. Снижение массы тела наиболее выражено у пациентов с целиакией и болезнью Уиппла (кишечная липодистрофия). Кроме того, у детей и подростков с целиакией, синдром мальабсорбции приводит к задержке роста.

Степени тяжести синдрома мальабсорбции

· СМ I степени ↓ массы тела не более чем на 5–10 кг.

· СМ II степени ↓ массы тела на 10 кг (у 50% больных).

· СМ III степени дефицит массы тела более 10 кг.

Ø Изменения со стороны кожи и ее придатков.

У пациентов с синдромом мальабсорбции наблюдается сухость кожи, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, дерматиты, экхимозы, глоссит, что связано с недостаточностью железа и витаминов (особенно С, В 12 , фолиевой кислоты).

Специфические симптомы:

w Периферические отеки.

Отеки при синдроме мальабсорбции появляются в результате гипопротеинемии. Они локализуются преимущественно в области голеней и стоп. При тяжелом течении синдрома возникает асцит, связанный с нарушением всасывания белка, потерей эндогенного белка, гипоальбуминемией.

w Признаки поливитаминной недостаточности.

Дефицит витаминов, возникающий при синдроме мальабсорбции, может сопровождаться различными проявлениями:

А (сухость слизистых и кожи, гиперкератоз - усиление ороговения кожи), гемералопия (куриная слепота или снижение сумеречного зрения, непереносимость яркого света, нарушение цветовосприятия),

В1 и Е (нарушение и извращение кожной чувствительности - полиневрит),

В2 (глоссит и стоматит),

В6(сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, анемия),

С (цинга, снижение иммунитета),

D (остеопороз, остеомаляция, тетания),

К (повышенная кровоточивость),

А (поражение кожи, расстройства сумеречного зрения),

Никотиновой кислоты (пеллагра - поражение кожи, пищеварительного тракта, нарушение психики) и др.

В12 (мегалобластная анемия - у пациентов с болезнью Крона или с синдромом короткой кишки).

Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек.

§ Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах.

§ Ногти становятся тусклыми, расслаиваются.

§ Наблюдается истончение и выпадение волос.

Нарушения минерального обмена.

Минеральный обмен нарушен у всех пациентов синдромом мальабсорбции.

§ Дефицит кальция (парестезии, судороги, боли в мышцах и костях);

§ Калия и магния (расстройства сердечно-сосудистой деятельности - тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотония).

§ Дефицит кальция и недостаточность витамина D (возникновение остеопороза трубчатых костей, позвоночника и таза, склонность к судорогам, в т.ч. - икоте).

§ Гипокалиемия (повышенная нервно-мышечная возбудимость Ü симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость).

§ Дефицитом цинка, меди и железа (кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела).

w Нарушения эндокринного обмена.

При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции появляются симптомы полигландулярной недостаточности.

§ У пациентов имеется гипофункция половых желез: импотенция, снижение либидо. У женщин нарушается менструальный цикл, может возникать аменорея.

§ Мальабсорбция кальция может приводить к вторичному гиперпаратиреоидизму.

w У пациентов с синдромом мальабсорбции выявляются симптомы, характерные для заболевания, которое привело к мальабсорбции.

Постепенно нарастает общее истощение больного, в тяжелых случаях достигающее степени кахексии. При этом наблюдаются и дистрофические повреждения внутренних органов. Отмечаются процессы жировой и белковой дистрофии в печени, могут развиться циррозы. Повреждается и поджелудочная железа.

Со стороны психической сферы пациента могут наблюдаться как легкие астеноневротические проявления, так и выраженная ипохондрия, соматогенные психозы.

В результате глубоких метаболических нарушений при синдроме мальабсорбции развивается метаболический ацидоз, что усугубляет состояние больного.

Течение зависит от характера основного заболевания и возможности его излечения. В тяжелых неизлечимых случаях прогноз неблагоприятный.

На рисунке можно видеть какие у многих пациентов отмечаются клинические признаки дефицита различных витаминов: В1 (парестезии), В2 (глоссит и ашулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость), А (фолликулярный гиперкератоз, расстройства сумеречного зрения), никотиновой кислоты (пеллагра) и др. При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы полигландулярной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения.

Диагностика.

Диагноз основывают на клинических данных и подтверждают лабораторными тестами.

• Анализ содержания жиров в кале. Положительный результат окраски суданом указывает на экскрецию с калом более 15 г жиров в день. Содержание жира определяют в 72-часовых пробах кала. В норме всасывается 93–95% поступивших с пищей жиров. Заболевание поджелудочной железы часто сочетается с экскрецией жиров в количестве, превышающем 20–30 г/день.

• Тест всасывания d-ксилозы, не требующей для всасывания ферментативного расщепления или образования мицелл, применяют для оценки целостности слизистой оболочки кишечника. Принимают 25 г внутрь. В моче, собранной за 5 ч, должно содержаться по меньшей мере 4–5 г d-ксилозы.

• Проба на невсосавшиеся углеводы. Поступление невсосавшихся углеводов в толстую кишку и ферментация их бактериями снижает рН кала; состояние особенно часто встречают при дефиците лактазы, а также при целиакии и синдроме короткой кишки.

• Исследование функций поджелудочной железы. Содержание бикарбоната и общего выделения жидкости из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином с последующим использованием панкреатического химотрипсина (бентирамидная проба) для высвобождения парааминобензойной кислоты, выделяемой с мочой; экскреция с мочой, составляющая менее 60%, предполагает недостаточность поджелудочной железы.

• Измерение уровня каротина в крови. Витамин А жирорастворим, а уровень каротина определяется метаболизмом витамина; низкий уровень сывороточного каротина при нормальном потреблении витамина А может оказаться информативным для оценки мальабсорбции жиров.

• Рост бактерий •• Посев аспиратов тощей кишки. Отклонение от нормы: >104 микроорганизмов/мл. С уверенностью можно предполагать дисбактериоз при наличии облигатных анаэробов (клостридий и бактероидов), факультативных анаэробов (лактобацилл и энтерококков) или бактерий кишечной группы •• Дыхательные тесты на наличие солей жёлчных кислот основаны на способности бактерий деконъюгировать 14С-меченый холат глицина прежде, чем он сможет всосаться. Затем 14С-глицин трансформируется в 14СО2, а его содержание измеряют в выдыхаемом воздухе у больных с целью выявления чрезмерного роста бактерий •• Тест на индикан и 5-гидроксииндолуксусную кислоту в моче: повышенное содержание обусловлено увеличением метаболизма триптофана; тест неспецифичен, т.к. изменение уровней метаболитов триптофана выявляют также при карциноидном синдроме и болезни Уиппла.

• Рентгенография тонкой кишки — информативный диагностический метод, особенно при контрастировании воздухом. Депонирование или флоккуляция бария предполагает целиакию. Утолщённые складки наблюдают при болезни Уиппла, лимфоме, амилоидозе, радиационном энтерите, синдроме Золлингера–Эллисона и эозинофильном энтерите.

• Экскреторная проба Шиллинга. Применяют для диагностики нарушения всасывания витамина В12. Первый этап пробы Шиллинга — приём меченого 57Co витамина В12 с последующим определением радиоактивности мочи. Второй этап — повторение теста после введения внутреннего фактора. Неполный сбор мочи — частая причина заниженных результатов, поэтому одновременно проводят анализ радиоизотопов в плазме крови. Низкие показатели в плазме крови и моче позволяют говорить о снижении всасывания. Нормализация результатов после второго этапа пробы указывает на наличие B12-дефицитной анемии и дефицит внутреннего фактора. Низкие показатели второй стадии экскреторной пробы часто обусловлены тяжёлой целиакией, чрезмерным ростом бактерий, резекцией или воспалением терминальной части подвздошной кишки, где происходит всасывание. Наличие в желудочном соке высокого титра АТ к внутреннему фактору также может вызвать заниженный результат в тесте с приёмом внутреннего фактора.

• Биопсия тонкой кишки. Уплощение ворсинок с инфильтрацией воспалительными клетками характерно для целиакии, изолированное уплощение ворсинок наблюдают при инфекционном энтерите, лямблиозе, лимфоме и чрезмерном росте бактерий.

Принципы лечения.

• Цели лечения
• Устранение симптомов мальабсорбции.
• Нормализация массы тела.
• Лечение основного заболевания, вызвавшего синдром мальабсорбции.
• Профилактика и лечение осложнений синдрома мальабсорбции.
• Основные принципы лечения больных с синдромом мальабсорбции
• Лечение основного заболевания - причины синдрома мальабсорбции.
• Коррекция диеты больного с учетом клинической картины.
• Коррекция нарушений белкового обмена.
• Коррекция витаминной недостаточности.
• Коррекция электролитных нарушений.
• Коррекция моторных нарушений пищеварительного тракта.
• Лечение сопутствующего дисбактериоза.
• Проведение регидратационной терапии.
• Методы лечения синдрома мальабсорбции
• Диетотерапия

Больным с синдромом мальабсорбции назначается диета с высоким содержанием белка (до 130-150 г/сут). Содержание жира в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с рекомендуемым.

У больных с гипопротеинемией применяются смеси для энтерального питания, содержащие необходимые нутриенты, витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси вводятся в желудок через зонд. Рекомендуются специализированные продукты, которые представляют собой сбалансированные сочетания нутриентов, содержащие растворимые формы молочных белков, обезжиренное сухое молоко, сухой жировой компонент, легко усваивающиеся углеводы, основные витамины, соли калия , натрия , магния , кальция ; железо и фосфор .

В тяжелых случаях возможно проведение парентерального питания. Однако, следует помнить, что длительное парентеральное питание часто приводит к развитию ряда осложнений и прогностически неблагоприятно для пациентов с синдромом мальабсорбции.

Парентеральное питание предусматривает введение витаминов, плазмы, белковых гидролизатов, раствора глюкозы, питательные кишечные клизмы, коррекцию нарушений электролитного обмена.

Медикаментозная терапия:

(ферментные препараты,

антибактериальная терапия,

Это препараты, которые уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки.

Применяется октреотид ( Сандостатин ) п/к: в начале лечения доза препарата составляет 50 мкг 2р/сут, а затем может быть повышена до 500 мкг 2р/сут. У детей препарат применяется в дозе 1-10 мкг/кг/сут в/в или п/к (не более 1500 мкг/сут).

Пациентам также назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут (с целью замедления транзита содержимого по кишечнику). У детей 2-5 лет лоперамид применяется в дозе 1 мг 2р/сут; старше 5 лет - в дозе 2 мг 2р/сут.

эубиотики,

ингибиторы кишечной моторики).

Коррекция метаболических нарушений.

Профилактика. Предупреждение и своевременное лечение заболеваний, протекающих с синдромом недостаточного всасывания.

Синдром раздраженного кишечника - это нарушение функции кишечника, проявляющееся болями в животе и/или нарушениями дефекации.

При синдроме раздраженного кишечника гистологическая картина соответствует скорее дистрофическим изменениям, нежели воспалительным.

Около 14-30 % людей во всем мире страдает этой патологией. В то же время в структуре гастроэнтерологических больных эта цифра увеличивается до 49-70 %. С другой стороны, известен тот факт, что многие больные с этим заболеванием к врачам вообще не обращаются и лишь треть из них проходит специализированное обследование и лечение. Чаще синдром раздраженного кишечника встречается у женщин, хотя некоторые авторы утверждают, что соотношение мужчин и женщин одинаковое. Средний возраст заболевших составляет 30-40 лет. Однако необходимо всегда помнить, что если характерные симптомы синдрома раздраженного кишечника появляются у лиц старше 60 лет, то у них следует исключить органическое заболевание, в первую очередь рак толстой кишки.

Что же можно считать причиной возникновения этого синдрома? Это:

- нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем,

- кишечной микрофлоры (дисбактериоз),

- всасывания,

- психические нарушения,

- недостаток балластных веществ в питании,

- социальные и эмоциональные факторы.

Начиная с 2001 г. все больше стали говорить о внешних раздражителях (стресс) как наиболее важном пусковом механизме не только синдрома раздраженного кишечника, но и всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.

Наиболее важным при синдроме раздраженного кишечника является изменение моторной функции ободочной кишки.

Выявлено, что для синдрома раздраженного кишечника характерно ускорение транзита кишечного содержимого по дистальным отделам толстой кишки и замедление — по проксимальным.

У подавляющего большинства больных с синдромом раздраженного кишечника диагностируются неврозы, невротическое развитие личности или психопатия.

Ведущими проявлениями синдрома раздраженного кишечника являются боли, дискомфорт в брюшной полости и нарушения стула. Часто в кале можно видеть большое количество слизи. Спазм различных отделов кишки наблюдается непостоянно и может менять локализацию в разные дни.

Это сочетание хронических и рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, представленных в виде диагностических критериев Маннинга:

· боль в животе стихает после дефекации;

· стул сопровождается болью;

· отмечается вздутие живота;

· определяется примесь слизи в кале или ложные позывы со слизью;

· ощущение неполного опорожнения.

Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:

1) Симптомы неврологических и вегетативных расстройств - мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость, слабость, понижение аппетита, сердцебиения, потливость, приступы «нехватки воздуха»;

2) Симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения - тяжесть, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье. Кроме того могут быть - сухость и шелушение кожи, изменение ее окраски (своеобразный грязно-серый оттенок), а также появление пигментных пятен на лице, кистях и голенях;

3) Признаки психопатологических расстройств, чаще, такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15 - 30% больных.

При синдроме раздраженного кишечника нередко наблюдается дефицит массы тела, но он связан не с нарушением усвоения пищевых веществ, а с особенностями нервно-психического статуса или с плохим аппетитом.

Различают три основных типа синдрома раздраженного кишечника:

- с преобладанием запоров,