Организация лечебно - эвакуационного обеспечения населения в условиях чрезвычайных ситуаций.

Медицина катастроф — это относительно новый раздел здравоохранения. Она предусматри­вает оказание в кратчайшие сроки и. в оптимальных объемах медицинской помощи большому контингенту пораженных. Для этих целей предусматривается проведение целого ряда мероприя­тий организационного характера, объединенных понятием «лечебно-эвакуационное обеспече­ние» (ЛЭО) населения в чрезвычайных ситуациях.

Опыт работы медицинской службы в прошлых войнах и в районах стихийных бедствий сви­детельствует о том, что от времени, прошедшего с момента получения травмы до оказания ме­дицинской помощи, зависит исход многих видов поражений. Однако в районе катастрофы или стихийного бедствия условия для оказания пораженным медицинской помощи и лечения в должном объеме, как показала практика, почти всегда отсутствуют. Уцелевших медицинских работников и лечебно-профилактических учреждений вблизи очага катастрофы, как правило, совершенно недостаточно, а перемещение в очаг бедствия в короткий срок большого количества учреждений здравоохранения извне практически невозможно. В связи с этим в настоящее время признано нецелесообразным разделять единый процесс оказания помощи и лечения по месту и времени, т.е. сочетать оказание помощи с эвакуацией пораженных, что и было названо лечебно-эвакуационным обеспечением.

Лечебно-эвакуационное обеспечение представляет собой систему научно обоснованных ме­роприятий по оказанию медицинской помощи пораженным, их лечению с одновременной эва­куацией в специализированные учреждения для продолжения лечения до окончательного исхо­да.

Опыт ликвидации медицинских последствий ряда катастроф показал, что около 70% врачей (кроме хирургов и анестезиологов - реаниматологов), принимавших участие в ликвидации по­следствий землетрясения в Армении, не знали даже перечня мероприятий и объема первой вра­чебной помощи и, естественно, не умели ее оказывать. Выявилась острая необходимость знания всем медицинским и особенно врачебным составом современной системы лечебно- эвакуационного обеспечения пораженного населения, разнообразного характера и тяжести пора­жения, а также новой патологии. А ведь лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) является од­ной из главных, основных и наиболее трудоемких составных частей организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях и катастрофах в целом. Ибо в конечном итоге система ЛЭО направлена на сохранение и восстановление здоровья и трудоспособности, сниже­ние инвалидности и летальности среди пораженных.

Следовательно, в современных условиях от врача любой специальности требуется не только постоянная готовность к участию в ликвидации последствий всевозможных катастроф, но и зна­ния хирургии, терапии, анестезиологии - реаниматологии, педиатрии, инфекционных болезней, фармакологии, эпидемиологии, гигиены и других дисциплин.

Теоретические основы современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения на­селения при катастрофах.

Опыт и практика участия здравоохранения в ликвидации последствий катастроф последних лет убедительно показали, что реализация системы ЛЭО осуществляется в специфических усло­виях. Наиболее типичными из них являются:

• Массовость, одномоментность возникновения санитарных потерь среди населения, разно­образный характер и тяжесть поражения, появление новой патологии (радиационной и др.). Так, например, до аварии на Чернобыльской АЭС на Украине было немного специалистов, занимав­шихся лечением лиц с радиационными поражениями.

• Разрушение зданий и сооружений в городах и населенных пунктах, осложняющих развер­тывание и работу прибывающих медицинских формирований и учреждений, а также потери сре­ди медицинского состава здравоохранения.

•Нарушение работы штатных медицинских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): участковых, районных, центральных районных, городских, областных больниц, а также различ­ных специализированных центров и других учреждений.

• Возможное заражение обширных территорий, водоисточников и продуктов питания РВ, СДЯВ и другими химическими веществами, возбудителями различных инфекционных заболева­ний (в т.ч. и особо опасных инфекций), бактериальными средствами, биологическим (бактерио­логическим) оружием и др.

• Повышение эпидемической напряженности в районах (очагах) катастроф и сложность про­ведения в них санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

• Сложность управления силами и средствами здравоохранения в районах катастроф.

• Сильное психологическое воздействие ситуаций катастроф и чрезвычайно слабая подго­товленность к этому не только самого населения, но и, к великому сожалению, и всего медицин­ского состава здравоохранения.

Теоретические основы современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения населе­ния в катастрофах

Для осуществления ЛЭО в районах катастроф необходимо выполнение следующих принци­пиально важных положений:

во-первых, в каждой стране должна быть разработана и действовать единая доктрина меди­цины катастроф;

во-вторых, необходимо оказание большей части пораженных (желательно как можно ближе к районам (очагам) катастроф) квалифицированной медицинской помощи; только данный вид медицинской помощи носит — для большинства пораженных — законченный и исчерпывающий характер;

в-третьих, на каждом лечебно-эвакуационном направлении необходимо иметь достаточное количество больничных коек (с учётом характера патологии пораженного населения).

Под понятием «доктрина медицины катастроф» следует понимать совокупность основных (главнейших) принципов, положенных в основу деятельности службы. Основные принципиаль­ные положения данного понятия заключаются в следующем:

а) единое понимание задач Службы медицины катастроф;

б) единое понимание врачебным составом происхождения и развития патологических про­цессов в результате воздействия на организм различных факторов поражения;

в) единые взгляды на принципы и методы лечения и профилактики поражений как мирного, так и военного времени;

г) наличие единой системы проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в районах катастроф;

д) наличие единой, краткой и конкретной медицинской документации;

е) все открытые повреждения (раны) мирного и военного времени являются первично инфи­цированными (бактериальное загрязнение);

ж) единственно надежным методом предупреждения развития инфекции является своевре­менная первичная хирургическая обработка ран;

з) большая часть лиц с открытыми повреждениями (ранами) нуждаются в ранней хирургиче­ской обработке;

и) произведенная в первые часы после ранения (повреждения) хирургическая обработка дает лучший прогноз для их исходов;

к) объем медицинской помощи, выбор методов лечения и порядок медицинской эвакуации зависит не только от медицинских показаний, а, главным образом, от складывающейся для ЛПУ (этапа медицинской эвакуации) обстановки.

Виды медицинской помощи, их характеристика.

В современных условиях в международной практике ликвидации катастроф известны две основные системы ЛЭО: французская, англо-саксонская и их модификации. Исходя из целевых установок упомянутых систем нетрудно констатировать принципиальную разницу в стратегии и тактике ЛЭО в них. В нашей стране используется смешанная система ЛЭО, удачно сочетающая принцип лечения «на месте» и «эвакуации по назначению». Для успешной реализации упомяну­тых систем ЛЭО населения в катастрофах требуется:

• необходимость разработки единых руководящих документов для врачей всех специально­стей всех ведомственных медицинских служб;

•единое понимание принципиальных вопросов организации медицинского обеспечения на­селения врачебным составом всех ведомств;

· целесообразность разработки единого перечня мероприятий каждого вида медицинской помощи;

• разработка вариабельности объема медицинской помощи в зависимости от складывающей­ся в районах катастроф и на этапах медицинской эвакуации обстановки;

• тесное взаимодействие службы «медицина катастроф» с другими медицинскими службами в масштабах каждого государства и др.

Под «системой лечебно-эвакуационного обеспечения» следует понимать научно- обоснованные принципы оказания медицинской помощи и лечения в сочетании с эвакуацией по­раженных, а также использование имеющихся сил и средств службы. Основой же ЛЭО является система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Ее сущность заключается в своевремен­ном проведении последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий пораженным в районах катастроф (очагах) с последующей эвакуацией в те ЛПУ (этапы меди­цинской эвакуации), в которых будет обеспечено оказание исчерпывающей медицинской помо­щи и лечение до окончательного исхода.

Основные требования, предъявляемые к оказанию медицинской помощи и лечению в совре­менной системе ЛЭО: преемственность, последовательность, своевременность, широкая специа­лизация и медицинская реабилитация.

Преемственность в оказании медицинской помощи и лечения пораженных достигается:

• единым пониманием врачебным составом (от рядового участкового врача до министра здравоохранения) патологических процессов, происходящих в организме человека при воздейст­вии на него всех известных поражающих факторов как мирного, так и военного временя;

• знанием всем врачебным составом службы единых методов лечения и профилактики пора­женных.

Последовательность в оказании медицинской помощи и лечении пораженных достигается чётким и кратким заполнением медицинских документов: история болезни и первичная меди­цинская карточка с данными о том, что было выполнено пораженному на предыдущем этапе.

Под своевременностью оказания медицинской помощи и лечения пораженных понимается оказание различных видов медицинской помощи в сроки, наиболее оптимальные (благоприят­ные) для спасения пораженных и последующего восстановления их здоровья. Своевременность достигается быстрым выносом, вывозом пораженных с очага чрезвычайной ситуации, прибли­жением этапа медицинской эвакуации (ЭМЭ) к очагу и наличием достаточного количества транспортных средств. Пораженные должны быть доставлены на этап медицинской эвакуации в такие сроки, которые обеспечили бы своевременное оказание им всех видов медицинской помо­щи.

Широкая специализация медицинской помощи и лечения пораженных обеспечивается нали­чием высококвалифицированных специалистов на региональном и территориальном уровнях, и оказывается как в штатных ЛПУ, так и в развертываемых подвижных формированиях (госпитали и др.), прибывающими в районы катастроф. Оказание специализированной медицинской помощи осуществляется как специалистами, имеющимися в штатах ЛПУ (формирований), так и за счет усиления (придания) специализированных бригад различного профиля, оснащенных специаль­ным комплектно-табельным имуществом (комплектами) и которым необходимо обеспечить ус­ловия работы по прибытии их в те или другие ЛПУ (формирования).

Под медицинской реабилитацией пораженных понимается комплекс лечебных, профессио­нальных и морально-психологических мероприятий, направленных на скорейшее восстановле­ние их трудоспособности.

Виды медицинской помощи.

Под видом медицинской помощи следует понимать перечень (комплекс) лечебно-эвакуационных мероприятий, осуществляемых (проводимых) при воздействии различных пора­жающих факторов, как самим пораженным населением, так и службой здравоохранения в рай­онах (очагах) катастроф и в ЛПУ (этапах медицинской эвакуации).

Вид медицинской помощи определяется местом оказания медицинской помощи, подготов­кой персонала и оснащением.

В настоящее время в службе «медицина катастроф» приняты следующие виды медицинской помощи:

• первая медицинская помощь;

• доврачебная помощь;

• первая врачебная помощь;

• квалифицированная медицинская помощь;

• специализированная медицинская помощь;

При рассмотрении каждого вида медицинской помощи необходимо знать: где конкретно оказывается тот или другой вид медицинской помощи; кто должен оказывать каждый вид помо­щи (исходя из профессиональной подготовки лиц, его оказывающих); необходимое оснащение (комплектно-табельное и другое имущество) для оказания конкретного вида помощи; перечень мероприятий, характерных для каждого вида медицинской помощи; ориентировочные сроки оказания отдельных видов помощи и некоторые другие нормативные данные, а также, кроме то­го, цели оказания того или другого вида медицинской помощи.

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных предусматривает двухэтапную систему (госпитальный и догоспитальный этап) оказания медицинской помощи и лечение пораженных с их эвакуацией по назначению. При этом пораженные обеспечиваются следующи­ми строго регламентируемыми видами медицинской помощи: догоспитальными — первой меди­цинской, доврачебной, первой врачебной и госпитальными — квалифицированной и специали­зированной медицинской помощью.

Первый этап оказания медицинской помощи (догоспитальный) — это оказание первой ме­дицинской, доврачебной и первой врачебной помощи, которая осуществляется сохранившимися в зоне бедствия лечебными учреждениями, временными медицинскими пунктами (ВМП), раз­вернутыми бригадами скорой медицинской помощи, фельдшерскими и врачебно-сестринскими бригадами, направленными в очаг катастрофы из близлежащих лечебных учреждений, а воз­можно, и медицинскими пунктами воинских частей.

Первая медицинская помощь — это помощь, которая оказывается непосредственно на месте получения повреждения (в очаге) или вблизи его преимущественно в порядке само- и взаимопо­мощи, а также личным составом спасательных формирований, медицинскими работниками здравпунктов (медико-санитарных частей). Цель первой медицинской помощи: временное уст­ранение причин угрожающих жизни пораженных в данный момент и предупреждение развития смертельных осложнений или их ослабление. Для ее оказания, как правило, не требуется развер­тывания каких-либо штатных медицинских подразделений и используются медицинские и под­ручные средства. Она заключается в проведении простейших медицинских и других мероприя­тий, которые направлены на спасение жизни пораженного, предупреждение тяжелых осложне­ний (асфиксия, шок, кровотечение, раневая инфекция и т.п.), а также в подготовке пораженных к эвакуации.

Мероприятия первой медицинской помощи:

• извлечение пораженных из-под завалов, поврежденной техники, спасение утопающих;

• удаление пораженных за пределы очага пожара, тушение горящей одежды;

• защита органов дыхания, глаз и кожных покровов от непосредственного воздействия на них СДЯВ (одевание противогаза в зоне заражения);

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей путем освобождения от слизи, сгустков крови, инородных тел, фиксация языка при его западении, укладывание пораженного на бок или лицом вниз;

• простейшие реанимационные мероприятия (искусственное дыхание методом "рот в рот" или "рот в нос", а также с помощью 8-образной трубки, непрямой массаж сердца);

• временная остановка наружного кровотечения с помощью жгута, закрутки, давящей по­вязки;

• введение антидотов, введение обезболивающих средств;

• наложение асептической повязки на рану, ожоговую поверхность, наложение бинокуляр­ной повязки

• наложение окклюзионной повязки;

• иммобилизация поврежденной конечности с использованием табельных или подручных средств;наложение жгута на конечность, который снимают только после того, как будет произве­дено тугое бинтование конечности от периферии до жгута, охлаждение конечности (мешок со льдом, снегом, холодной водой);

• дача антибиотиков, радиопротекторов, противорвотных средств;

• частичная санитарная обработка открытых участков тела и дегазация прилегающей к ним одежды;

• фиксация к носилкам при психомоторном возбуждении;

Следует отметить, что первая медицинская помощь должна быть оказана в кратчайшие сроки и не позднее первых 30 минут независимо от масштабов и вида катастрофы, ибо с течением вре­мени спасение жизни пораженных становится проблематичным.

Так, по данным ВОЗ, спустя час после катастрофы умирают 30% тяжелопораженных, кото­рым своевременно не была оказана первая медицинская помощь, через 3 часа — 60%, а через 6 часов — 90%. С промедлением оказания первой медицинской помощи также быстро нарастает и частота осложнений у раненых. Поэтому первую медицинскую помощь оказывают уже в ходе ведения спасательных работ, которые идут круглосуточно и на всей территории района катаст­рофы. При этом необходимо учитывать радиационную и химическую обстановку, которая в ряде случаев требует использования индивидуальных средств защиты (респираторы, противогазы, средства защиты кожи и др.).

Таким образом, основная цель первой медицинской помощи — спасение жизни пораженного — может быть достигнута после устранения продолжающегося воздействия поражающего фак­тора, устранения последствий поражения и быстрейшей эвакуации пораженного из опасной зо­ны.

В районе катастрофы работу по оказанию медицинской помощи пораженным условно можно ; разделить на три периода (фазы):

период изоляции — продолжается с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ;

период спасения — продолжается от начала спасательных работ до завершения эвакуации пораженных за пределы очага;

период восстановления — с медицинской точки зрения характеризуется проведением плано­вого лечения и реабилитации пораженных до окончательного исхода. Продолжительность периода изоляции может быть от нескольких минут, как было при взрывах в Свердловске и Арзамасе (1988 г.), до нескольких часов — при землетрясении в Армении ; (1988 г,). Учитывая это, необходимо отметить, что все население должно бить обучено правилам поведения в ЧС и особенно методам оказания первой медицинской помощи в порядке само- и | взаимопомощи.

Период спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бригад скорой медицинской помощи и врачебно-сестринских бригад экстренной медицинской помощи из лечебных учреждений, расположенных вблизи очага. В этом периоде работа медиков направлена на проведение мероприятий неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и под­готовку пораженных к эвакуации в лечебные учреждения.

Возможности первой медицинской помощи расширяются за счет широкого использования табельных медицинских средств и участия персонала со средним медицинским образованием, т.е. оказанием доврачебной медицинской помощи. Она оказывается личным составом фельдшерских бригад скорой медицинской помощи и медицинскими сестрами врачебно-сестринских | бригад ЭМП.

· В дополнение к мероприятиям, проводимым в порядке первой медицинской помощи, меро­приятия доврачебной помощи по показаниям включают:

· Устранение асфиксии (введение воздуховода, искусственная вентиляция легких с помощью } портативных аппаратов, ингаляции кислорода и др.);

· Контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута и его наложение при продолжающемся кровотечении;

· Наложение и исправление неправильно наложенных повязок;

· Повторное введение обезболивающих средств, антидотов по показаниям, дачу антибиоти­ков;

· Улучшение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств;

· Введение сердечно-сосудистых и других лекарственных средств по показаниям;

· Повторная частичная санитарная обработка открытых участков кожи и дегазация приле­гающей к ним одежды;

· Согревание пораженных, дачу горячего питья (за исключением раненых в живот);

· Беззондовое промывание желудка (при попадании внутрь РВ, СДЯВ, ОВ).

Оптимальный срок оказания доврачебной помощи — 1,5-2 часа после травмы.

Первая врачебная помощь оказывается врачебными бригадами скорой медицинской помощи и медицинских отрядов, а также отдельными бригадами экстренной медицинской помощи как в районах катастроф (очагов), или вблизи их, а также в участковых, районных, центральных районных, городских больницах и в частях (учреждениях) других служб. Целевое назначение вида помощи — устранение или ослабление последствий поражающих факторов, угрожающих _жизни пораженных в первые часы и сутки, предупреждение развития осложнений или уменьше­ния их тяжести, а также подготовка нуждающихся (в случае необходимости) к последующей эвакуации. Что касается мероприятий первой врачебной помощи, то по срочности выполнения целесообразно подразделить их на две группы: неотложные мероприятия (мероприятия по жиз­ненным показаниям) и те из них, выполнение которых может быть отсрочено. Оптимальным сроком оказания этого вида медицинской помощи являются первые 4-5 часов с момента пора­жения. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относят:

1. Устранение острой дыхательной недостаточности:

• отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей;

• искусственное дыхание и непрямой массаж сердца;

• срочная трахеостомия при сдавлении трахеи отеком, гематомой или эмфиземой; интубация трахеи;

• отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки;

• искусственная вентиляция легких (вспомогательная или управляемая), введение препара­тов, возбуждающих дыхательный центр;

• интенсивная оксигенотерапия в дозах 6 - 8 л в минуту через маску или носовой катетер;

• ингаляция смеси кислорода и паров этилового спирта (пеногаситель) при угрозе развития отека легких;

• контроль (исправление) ранее наложенных герметичных (окклюзионных) повязок или на­ложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• пункция плевральной полости при клапанном пневмотораксе.

2. Временная остановка наружного кровотечения:

• тампонада раны с последующим наложением кожных швов;

• прошивание сосуда в ране и его перевязка выше места его повреждения;

• наложение зажима на кровоточащий сосуд.

3. Проведение противошоковых мероприятий:

• введение обезболивающих препаратов (промедол 2% — 1 мл, пантопон 2% — 1-2 мл);

• катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря;

• переливание крови и кровезаменителей при тяжелом шоке и массивной кровопотере:

• восполнение кровопотери путем струйного переливания (целесообразно использовать цен­тральные вены) коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей (реополиглюкин, поливинол, 5% раствор глюкозы, лактосол, 5% раствор бикарбоната натрия и др. с целью быстрого воспол­нения объема циркулирующей крови. При шоке второй-третьей степени тяжести, массивной кровопотере со снижением АД ниже 60 мм рт. ст. — переливание крови от универсального донора.

• при восполненной кровопотере — введение вазопрессоров для повышения сосудистого тонуса (норадреналин 0,1% — 1мл, мезатон 1% — 1мл, эфедрин 5% — 2 мл); внутривенное введе­ние 50-75 мг гидрокортизона и 50-75 мг суспензии гидрокортизона внутримышечно для поддержания функции коры надпочечников;

• улучшение транспортной иммобилизации при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей, угрожающих развитием опасных для жизни осложнений; наложение пращевидных шин при переломах челюстей;

• транспортировка на жестких носилках и вакуумном матраце;

• согревание пораженных в помещении с температурой 24-25°С, теплое укутывание их при транспортировке.

4. Неотложная терапевтическая помощь: дача седативных препаратов, антидотов, при­менение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

5. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь (гемостаз, иногда путем тампонады влагалища; родовспоможение и уход за новорожденным).

6. Отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей.

7. Дегазация ран при их заражении стойкими ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит).

8. Контроль за качеством ранее наложенных повязок и их исправление или (при необхо­димости) смена.

9. Промывание глаз: при поражении ОВ кожно-нарывного действия с последующим введением в конъюнктивальный мешок специальных глазных мазей (применение глазных пле­нок): 5-10% левомицетиновая, гентомициновая, 0,5% гидрокортизоновая.

10. Применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами, проведение экстренной неспецифической профилактики при выявлении бактериологических очагов.

11. Зондовое промывание желудка при попадании СДЯВ, РВ, дача адсорбента.

12. Частичная санитарная обработка открытых участков кожи и прилегающей одежды, смена одежды и снятие противогазов лицами, которые не могут в них находиться.

А к мероприятиям первой врачебной помощи, которые (в случае необходимости) могут быть отсрочены, следует отнести:

• исправление повязок и улучшение транспортной иммобилизации;

• проведение новокаиновых блокад и введение обезболивающих средств при поражениях средней тяжести; дегазация раны при заражении её стойкими СДЯВ, ФОС, ОВ;

• инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

• проведение дезинтоксикационной терапии и применение антибиотиков при радиационных и химических поражениях;

• смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;

• назначение симптоматических медикаментозных средств.

Полный объем рассматриваемого вида помощи включает выполнение мероприятий обеих групп.

Однако при определенных ситуациях сокращение объема помощи осуществляется за счет мероприятий второй группы.

Исходя из опыта и практики мирного и военного времени в полном объеме первой врачебной помощи нуждается около 50%, и в неотложных мероприятиях — 20—30% пораженных; при воздействии же СДЯВ. ФОС (ФОВ), других химических средств, и токсинов нуждаемость составля­ет: в полном объеме — 100%, по неотложным показаниям — 70%. Время оказания данного вида помощи: помощь должна быть оказана как можно раньше, но не позже 4 — 5 часов, и при пора­жениях СДЯВ, ФОС (ФОВ) и др. химических средств 2 — 4 часа. На оказание помощи требуется около 15 — 20 мин (при травматологическом характере патологии) и 3 — 5 мин — при пораже­нии вышеупомянутых химических средств. На сортировку — 5-6 мин, при травмах и 10 — 12 ^мин, при поражениях СДЯВ, ФОС (ФОВ), а также подозрительных на инфекционные заболева­ния. Второй этап медицинской эвакуации предназначен для оказания квалифицированной и спе­циализированной медицинской помощи и лечения пораженных до окончательного исхода.

Квалифицированная медицинская помощь представляет собой комплекс хирургических и терапевтических мероприятий (осуществляемых хирургами и терапевтами) и оказывается в районных, центральных районных, городских, областных больницах, в отдельных медицинских центрах, в подвижных учреждениях (медицинские госпитали и др.), а также в учреждениях других служб и имеет следующие целевые установки: устранение угрожающих жизни пораженных по­следствий ранений (поражений) и заболеваний, предупреждение развития осложнений и борьбу с уже развившимися осложнениями, лечение пораженных (как правило) до окончательного ис­хода и подготовка пораженных, нуждающихся в последующей эвакуации в другие лечебные уч­реждения.

Мероприятия рассматриваемого вида помощи — по срочности их выполнения — также под­разделяются на две группы: неотложные и которые могут быть временно отсрочены.

К неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи относятся:

• устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

• окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

• комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;

• восполнение объема циркулирующей крови и кровезаменителей, коррекция гомеостаза;

• некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих рас­стройства дыхания и кровообращения;

• лечение анаэробной инфекции;

• хирургическая обработка и ушивание ран при внутриплевральном кровотечении, широко открытом пневмотораксе (не герметизируемом окклюзионной повязкой), ранении сердца, на­ружном клапанном пневмотораксе;

• лапаротомия при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов и кровотечении, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;

• декомпрессионная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга.

Отсроченные мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Первая подгруппа мероприятий (отсрочка в выполнение которых, как правило, будет приво­дить к тяжелым осложнениям) включает:

• ампутации при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;

• хирургическая обработка ран заражённых СДЯВ, ФОС (ФОВ), переломов длинных трубча­тых костей с обширным разрушением мягких тканей или массивным кровотечением;

• наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении.

Ко второй подгруппе мероприятий (мероприятия, отсрочка выполнения которых не исклю­чает развития тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств) относятся:

• первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в первую подгруп­пу) и не нуждающихся в обработке;

• некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих рас­стройства дыхания и кровообращения, сильно загрязненных ожоговых поверхностей;

• наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица;

• лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают:

• санитарную обработку пораженных от СДЯВ, ФОС (ФОВ) и других химических веществ;

• введение антидотов и противоботулинистической сыворотки;

• комплексную терапию острой дыхательной недостаточности;

• дегидратационную терапию при отеке головного мозга;

• коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;

• комплекс мероприятий при попадании внутрь СДЯВ, ФОС (ФОВ) РВ и других ядовитых веществ;

•введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных бронхолитических средств;

• применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях;

• назначение противозудных средств при распространенных дерматозах.

К отсроченным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся:

• введение (дача) антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

• гемотрансфузия с заместительной целью (при умеренной анемизации);

• применение симптоматических медикаментозных средств.

Полный объем помощи включает выполнение мероприятий обеих групп. Сокращение же объема помощи идёт за счет полного или частичного отказа от выполнения тех мероприятий, ко­торые (вынужденно) могут быть отсрочены. Разумеется, вопрос об отсрочке необходимо решать строго индивидуально, всесторонне оценивая характер полученного поражения (травмы), со­стояние пораженного в данный момент, а также возможность наступления тяжелых осложнений.

При поражении СДЯВ, ФОС (ФОВ), другими химическими веществами и токсинами в пол­ном объеме и по неотложным показаниям в квалифицированной терапевтической помощи нуж­дается примерно 70% пораженных. Сроки оказания помощи: хирургической — 8—12 часов с момента получения травмы (ранения), а терапевтической — 6—8 часов с момента появления признаков интоксикации. Однако наиболее оптимальным сроком оказания квалифицированной терапевтической помощи следует считать 2—4 часа.

Специализированная медицинская помощь и лечение.

Данный вид представляет собой высшую форму медицинской помощи, носит исчерпываю­щий характер, оказывается высококвалифицированными («узкими») специалистами в специали­зированных лечебных учреждениях (отделениях), имеющих специальное лечебно- диагностическое оснащение и оборудование. Он может оказываться в городских, областных, ЛЛУ, подвижных формированиях (медицинские госпитали), в отдельных специализированных центрах регионального и территориального уровней, а также в учреждениях других служб как за счет наличия штатных специалистов в них, так и за счет усиления ЛПУ отдельными специализи­рованными бригадами.

Вопрос об оказании специализированной медицинской помощи и лечения каждому пора­женному решается всегда индивидуально; тем не менее она должна быть оказана в течение пер­вых двух суток с момента получения травмы (поражения).

| Объем медицинской помощи.

Под объемом медицинской помощи следует понимать перечень конкретных лечебно-профилактических мероприятий оказываемых пораженным в конкретных ЛПУ (этапах медицин­ской эвакуации), в конкретно сложившейся для них ситуации (обстановке). Понятие «объем медицинской помощи», как чрезвычайно важное организационно-медицинское мероприятие, во­шло в теорию и практику организации медицинского обеспечения боевых действий войск и населения вынужденно. Дело в том, что при возникновении массовых и одновременно возникающих санитарных потерях, как правило, создается ситуация, когда число пораженных, нуждающихся в том или ином виде медицинской помощи, существенно превышает возможности его I оказания имеющимися силами и средствами здравоохранения. Поэтому современная система I ЛЭО предусматривает группировку мероприятий первой врачебной и квалифицированной меди­цинской помощи (только двух из пяти видов медицинской помощи) — исходя из срочности их оказания. На объем медицинской помощи могут влиять многие причины (факторы): масштабы самой катастрофы, величина и структура санитарных потерь, характер патологии, наличие вра­чебного и среднего медицинского персонала в конкретном ЛПУ (этапе медицинской эвакуации), наличие конкретного комплектно-табельного медицинского имущества, сложившиеся условия работы для ЛПУ, возможности старшего медицинского начальника по усилению различными I силами и средствами и ряд других причин.

| Медицинская сортировка и эвакуация.

В чрезвычайной ситуации крупномасштабной катастрофы всегда имеет место несоответст­вие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Возникает жесто­кая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Еще Н.И. Пирогов подчеркивал, что в таких условиях обстановки всегда недостаток во врачах. Чтобы все раненые получили нужную медицинскую помощь, важно не только наличие большого числа врачей. Н.И. Пирогов подметил и другое важное обстоятельство: «Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, ^а если их к тому же еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи». Одним из организационно-административных приемов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

В чрезвычайной ситуации крупномасштабной катастрофы всегда имеет место несоответст­вие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Возникает жесто­кая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Еще Н.И. Пирогов подчеркивал, что в таких условиях обстановки всегда недостаток во врачах. Чтобы все раненые получили необходимую медицинскую помощь, важно не только наличие большого числа врачей. Н.И. Пирогов подметил и другое важное обстоятель­ство: «Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому же еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи». Одним из организационно-административных приемов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки. Медицинская сортировка является од­ним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих пораженных методе забывают. Врач, оказывая медицинскую помощь первому попавшему на глаза пораженному или всем подряд, способствует необоснован­ной гибели пораженных, которых можно было бы спасти. Медицинский персонал нередко опаз­дывает в выявлении пораженных, нуждающихся в неотложной помощи. К этому времени приро­да успевает выполнить жестокую работу врача по сортировке. Сортировка предполагает приори­тет для «подлежащих спасению», т.е. в первую очередь для тех, кто может выжить. В ситуации катастрофы оптимальное оказание медицинской помощи всем пораженным практически невоз­можно. Для врача возникает «жестокая необходимость выбора».

Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации состоит в выявлении сведи пораженных «...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть не­дуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жиз­нью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна» (Е.П. Смирнов).

Медицинская сортировка — метод распределения пораженных на группы по принципу ну­ждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависи­мости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Цель сортировки, ее основное назначение состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию. Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эва­куации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражен­ному и предупреждает развитие опасных осложнений.

Медицинская сортировка проводится, начиная с момента оказания первой медицинской по­мощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебные учреждения для получения ими медицинской помощи и лечения до окончательного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы ме­дицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад экстрен­ного медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется.

Основные требования, предъявляемые к медицинской сортировке:

•непрерывность ее проведения, т.е. она проводится постоянно во всех ЛПУ (этапах меди­цинской эвакуации), во всех развернутых функциональных отделениях. Сортировочные призна­ки могут быть разными, они могут меняться; сортировочные группы, в которые включаются по­раженные, могут меняться. Однако каждый пораженный вплоть до его эвакуации в другое ле­чебное учреждение постоянно находится (по тем или иным сортировочным признакам) в той или другой сортировочной группе;

•конкретность медицинской сортировки. С малейшим изменением условий работы в целом

немедленно изменяется и сортировка;

преемственность медицинской сортировки. Сортировка на любом этапе медицинской эва­куации проводится с учётом обстановки, сложившейся на последующем этапе, на который пред­полагается эвакуация пораженных;

• медицинская сортировка на этапах медицинской эвакуации проводится исходя из установ­ленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации;

• медицинская сортировка должна обеспечить наиболее эффективное использование воз­можностей этапа медицинской эвакуации по оказанию медицинской помощи, лечению поражен­ных и подготовке их к последующей (при необходимости) эвакуации.

Требования, предъявляемые к врачам-сортировщикам. К врачам, непосредственно привле­каемым к проведению сортировки, предъявляются следующие требования:

а) знать современную систему лечебно-эвакуационного обеспечения населения при катаст­рофах;

б) знать роль и место этапа медицинской Эвакуации, где он работает, в общепринятой систе­ме ЛЭО, например, в масштабе района, области и т.д.;

в) знать всю современную патологию как мирного, так и военного времени;

г) по своим знаниям, профессиональной подготовке, квалификации и опыту работы обеспе­чить — в любых самых сложных условиях обстановки — выявление тех сортировочных признаков, на основе которых происходит группировка пораженных, нуждающихся в Однородных лечебно-профилактических мероприятиях; |

д) результат медицинской сортировки, если он не может быть реализован сразу (в присутст­вий лица, его принявшего), должен быть закреплен или сортировочной маркой, или же отражен в официальных документах (история болезни, первичная медицинская карточка).

Виды медицинской сортировки

В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки:

— внутрипунктовой,

— эвакуаццонно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка пораженных на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, ха­рактера и тяжести поражения — для установления необходимости оказания медицинской помо­щи и ее очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреж­дения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиацион­ный и др.), определения расположения пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на пер­вом, втором или третьем ярусе), определения пункта следования — эвакуационного предназна­чения. Учитываются состояние, степень тяжести пораженного, локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основании диагноза, прогноза состояния и исхода, без них правильная сортировка немыслима.

Основные сортировочные признаки

При поступлении пораженных из районов катастроф медицинская сортировка ведется по трем основным сортировочным признакам:

а) опасность для окружающих;

б) лечебный;

в) эвакуационный;

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции.

В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

1 Нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной).

2. Подлежащие временной изоляции.

3. Не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) и в изо­ляции.

Лечебный признак определяет степень нуждаемости пораженных в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют:

1. Нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

2.Не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;

3.Пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, или с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак определяет необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте.

Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:

1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

2. Подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) вре­менно или до окончательного исхода;

3. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пораженных, опасных для окружающих и нуждаю­щихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.

Организационные условия для проведения медицинской сортировки

Для успешного проведения медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации не­обходимо создание соответствующих условий:

• выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью по­мещений для раздельного размещения носилочных (из расчета не менее 20% от общей пропуск­ной способности или коечной емкости) и ходячих, организация в их составе сортировочных площадок:

• организация вспомогательных органов сортировки — распределительного поста (РП) и т. п. - • выделение необходимого количества медицинского персонала для работы в этих отделени­ях, создание сортировочных бригад. В состав сортировочных бригад выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пора­женного, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Учитывая волнообразность поступления пораженных, при возможности, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развертывания И Т. и.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).

• обеспечение сортировочных бригад соответствующим оснащением — диагностической ап­паратурой, средствами экспресс-диагностики, дифференциально-диагностическими таблицами и схемами, стандартными средствами фиксации результатов сортировки, необходимым медицин­ским имуществом и пр. Для фиксации сортировки в нашей стране приняты сортировочные мар­ки. первичная медицинская карточка, в США — сортировочная карта, в Германии все поражен­ные нумеруются и получают специальную бирку с номером, которая остается на них на всех ста­диях оказания медицинской помощи. К сожалению, в большинстве катастроф сортировочные марки и учетные документы (медицинские карточки) не использовались;

• выделение медицинской сестры — диспетчера, который регулирует размещение поступив­ших пораженных и их дальнейшую эвакуацию:

• максимальное приближение транспорта с носилочным пораженными к местам выгрузки (к сортировочной площадке, к оконным и дверным проемам зданий) для сокращения переноски.

Размещение их в определенном порядке — рядами или веером, с хорошими подходами и прохо­дами, с удобством наблюдения за ними медицинского персонала.

Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады для носилочных при оказании пер­вой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра) медицинская сестра, 2 регистратора. Для ходячих пораженных сортировочная бригада соз­дается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

При расчете потребности в сортировочных бригадах можно использовать следующую формулу

К*t

П_сбр=------

T

П_сбр — потребность в сортировочных бригадах;

К— количество пораженных, поступивших в течение суток;

t — время, затраченное на сортировку одного пораженного (1,5—2 минуты);

Т— продолжительность работы сортировочной бригады (14 часов — 840 минут).

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности вначале должен выявить пораженных опасных для окружающих, осуществить выборочную сор­тировку, выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровоте­чения, асфиксии, судорожного состояния (рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуж­дающимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к последователь­ному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пора­женных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (меди­цинская сестра) и регистратор. Врач приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагно­за и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к треть­ему, получая уже от медицинской сестры информацию о данном пораженном, при необходимо­сти лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т. д.

Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.

При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 — 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пора­жённых СДЯВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5—2 минуты на одного поражен­ного.

При внешнем осмотре пораженного и его опросе определяются:

• локализация травмы (голова, грудь, живот, таз. конечности, позвоночник);

• характер травмы: механическая травма, локальная, множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, СДЯВ, радиационное поражение и др.;

• ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

• степень тяжести: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания — спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет: пульс, особенности дыхания, наличие крово­течения, су дорог, уровень АД (но показаниям), изменение цвета лица и кожи;

• возможности самостоятельного передвижения:

•характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания (бригада скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, подразделения лечебно-профилактического учреждения и др.):

• порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

В результате полученных сведений устанавливается диагноз поражения, степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе эвакуации, необходимость установления для 1 пораженного особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.

При медицинской сортировке пораженных, исходя из опасности их для окружающих, на основании оценки общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода, делят на 6 сортировочных групп.

І сортировочная группа - опасные для окружающих - пораженные с загрязнением кожных ; покровов, одежды радиоактивными, отравляющими, сильнодействующими ядовитыми вещест­вами, инфекционные больные. Пораженные данной группы нуждаются в проведении частичной (полной) санитарной обработки, временной изоляции.

II сортировочная группа — нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации в первую очередь - пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровож­дающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций ор­ганизма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пораженные данной группы нуждаются в неотложной помощи по жизненным показаниям.

III сортировочная группа — нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном эта­пе медицинской эвакуации во вторую очередь - пораженные с тяжелыми и средней тяжести по­вреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь _им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

IV сортировочная группа — не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации - пораженные с повреждениями средней тяжести, нередко с выра­женными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направ­ляются на следующий этап эвакуации без оказания) медицинской помощи.

V сортировочная группа — легко пораженное, нуждающиеся в амбулаторном лечении по месту жительства - пораженные с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании меди­цинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

VI сортировочная группа — агонирующие - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимы­ми с жизнью повреждениями, а так же находящиеся в терминальном (атональном) состоянии. Пораженные этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эва­куации. Прогноз неблагоприятный.

Медицинская эвакуация пораженных при катастрофах.

Медицинская эвакуация — это система мероприятии но удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами.

Маршрут по котрому осуществляется вынос (вывоз) пораженных из очага поражения до эта­па медицинской эвакуации называется путем медицинской эвакуации.

Расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения принято считать плечом медицинской эвакуации.

Совокупность путей эвакуации, развернутых на них этапов медицинской эвакуации и рабо­тающих санитарных и других транспортных средств называется эвакуационным направлением.

Эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пораженных из района катастрофы, где обеспечивается оказание им первой медицинской помощи и завершается с дос­тавкой их в лечебные учреждения второго этапа медицинской эвакуации, обеспечивающего ока­зание полного объема медицинской помощи, лечение и реабилитацию. Быстрая доставка пора­женных на этап медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения свое­временности в оказании медицинской помощи. Наряду с этим эвакуация содействует высвобож­дению от пораженных работающих с зоне катастрофы бригад скорой медицинской помощи, бри­гад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских бригад) и других формирований. В то же врем: любая транспортировка тяжело пораженных неблагоприятно влияет на его состоя­ние и течение патологического процесса. Конечная цель эвакуации — госпитализация поражен­ного в лечебно-профилактическое учреждение, где будет оказана медицинская помощь в полном объеме, лечение и реабилитация (эвакуация но назначению).

Важность эвакуационных мероприятий в системе оказании медицинской помощи и лечении пораженных обусловливает необходимость их тщательной организации. К сожалению, как пока­зывает опыт работы здравоохранения в условиях катастроф, к эвакуации привлекается не только специальный автосанитарный транспорт скорой медицинской помощи, но и неприспособленные грузовые и легковые автомобили. В небольших очагах бедствия обычно с эвакуацией поражен­ных справляется скорая медицинская помощь. Хуже обстоит дело в тех случаях, когда специаль­ного транспорта не хватает. Непредсказуемость возникновения катастроф по месту и времени, ^как Правило, создает резкое несоответствие потребности в средствах эвакуации и возможности в ^ее обеспечении специальным санитарным или приспособленным транспортом. В итоге прихо­дится использовать специальный санитарный транспорт, неприспособленный и приспособлен­ий автомобильный транспорт формирований, транспорт подвоза, водный, авиационный, железнодорожный, в зависимости от обстановки.

Сложность, трагичность обстановки в зоне катастрофы, массовость людских потерь, элемен­ты паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала, стремление его как можно быстрее эвакуировать пораженных на первом же прибывшем транспорте без подготовки пораженных и транспорта к тому, чтобы уменьшить страдание и вред от транспортировки. Часто наблюдается такое положение, когда тяжело пораженных эвакуируют на случайном, неприспо­собленном транспорте без сопровождающего медицинского персонала.

При эвакуации важно правильно размещать пораженных в салоне автобуса или кузове авто­мобиля. Тяжелобольных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размеща­ют на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные по­раженные с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10 — 15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь на от­кидных сиденьях, входящих в комплекс ТСО (типового санитарного оборудования), а в грузо­вых автомобилях на деревянных скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами. Скорость движения автомобилей определяется состояние дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года и суток и обычно устанавливается в пределах 30—40 км/час.

Практика медицинского обеспечения населения и войск в мирное и военное время подтвер­дила жизненность сложившихся основных принципов медицинской эвакуации: «на себя» и «от себя». Так, например, когда эвакуация пораженных организуется вышестоящим медицинским начальником и осуществляется подчиненными и приданными ему транспортными средствами, то такой порядок эвакуации называется эвакуацией «на себя». Вместе с тем. в ряде случаев имеется возможность эвакуации пораженных непосредственно из пораженных районов, объектов (за счет своих и приданных транспортных средств), из районных и центральных районных больниц непо­средственно в городские (областные) ЛПУ - эвакуация «от себя». Кроме того, в случае вынуж­денной передислокации (по целому ряду причин) как стационарных, так и подвижных ЛПУ воз­никает необходимость какую-то часть пораженных (по тяжести состояния здоровья) эвакуировать вместе со штатным составом (эвакуация «за собой»),

Требования к медицинской эвакуации. Практика организации медицинской эвакуации из рай­онов (очагов) катастроф, а также из одних ЛПУ в другие позволили выявить некоторые общие требования к ней:

· быть (по возможности) кратковременной по продолжительности;

· обеспечить своевременность доставки пораженных в ближайшие ЛПУ:

· быть минимально травматичной;

· должна исключать однотипные промежуточные этапы медицинской эвакуации.

В катастрофах мирного и военного времени при организации медицинской эвакуации могут быть использованы следующие способы эвакуации и виды транспортных средств: ручной вынос, автомобильный санитарный транспорт; транспорт общего назначения авиационный транспорт (санитарный и не санитарный): железнодорожный транспорт; морской (речной) транспорт и дру­гие виды.

Сроки нетранспортабельности пораженных (после оказания квалифицированной медицин­ском помощи) зависят, прежде всего, от характера медицинского вмешательства, тяжести со­стояния здоровья, вида предполагаемого, для эвакуации, транспортного средства, и некоторых других. Так например, сроки нетранспортабельности пораженных терапевтического профиля ^ПРИ эвакуации автомобильным транспортом колеблются от 1 до 5 суток. Однако, в случае ис­пользования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60°о. а во вторые — 40% пораженных. При оказании хирургической по­мощи нетранспортабельность для автомобильного транспорта составляет: после трепанации че­репа — 21, после лапаротомни — 10. торакотомии — 2—4. ампутации — 2—3. суток, при трав­матическом и ожоговом шоке — после выведения из него и т.д. При эвакуации авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые — оставшиеся 75% пораженных.

Требования, предъявляемые к подготовке пораженных к эвакуации базируются на следую­щих основных принципиальных положениях. Прежде всего, на каждого пораженного должна быть отработана вся необходимая документация: эвакуационное предназначение, т.е. в какое конкретное ЛПУ (специализированный центр) он направляется; каким видом транспортного средства предполагается его эвакуировать, в какую очередь и в каком положении. Каждый эва­куируемый должен быть приведен в транспортабельное состояние (в случае смерти пораженных в пути следования юридическую ответственность несёт врачебный состав, давший «добро» на эвакуацию). Все личные документы должны находиться при эвакуируемом. В холодное время предпринимаются всевозможные меры для утепления транспортных средств и пораженных. На период следования эвакуируемых по возможности необходимо выделять медицинский состав с необходимым набором медикаментозных средств для оказания, в случае необходимости, меди­цинской помощи. Могут предприниматься и другие меры. Организация медицинской эвакуации является чрезвычайно сложным и трудоемким процессом. В каждом конкретном случае она бу­дет организовываться по-разному и зависит, как правило, от целого ряда факторов: непредска­зуемости возникновения катастроф как по месту, так и по времени: от масштаба катастрофы; от массовости и характера патологии пораженных; резкого несоответствия потребности в различ­ных средствах эвакуации и их наличием на территориальном уровне службы: возможности ис­пользования попутного, проходящего транспорта; от наличия сил и средств службы как на тер­риториальном, так и на региональном уровнях: от готовности подвижных формирований и базо­вых ЛПУ (медицинских центров) к участию в ликвидации катастроф; от умелой организации эвакуационного процесса в районах катастроф и многих других факторов.