Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит (РБ) – это заболевание, протекающее с рецидивами острого простого бронхита (без обструкции бронхов), эпизоды которого повторяются 3 и более раз в год в течение последних 1-2 лет с длительностью каждого обострения до 3-х недель и более.

При РБ отсутствуют прогрессирующее течение заболевания, необратимые функциональные и морфологические изменения в бронхолегочной системе.

Распространенность РБ составляет от 2 до 4 на 1000 детей в возрасте 1-15 лет, в среднем 2,5 на 1000 детей; с возрастом удельный вес РБ в структуре респираторной патологии уменьшается. Чаще болеют дети раннего и дошкольного возраста.

Этиопатогенез.Обострения РБ обусловлены вирусной, бактериальной и микоплазменной инфекциями; часто причиной обострения являются вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные или вирусно-бактериальные ассоциации возбудителей. Для РБ характерна сезонность обострений (осень, весна, зима), что совпадает с эпидемическими повышениями частоты вирусных респираторных инфекций.

Для развития и течения РБ решающее значение имеют следующие неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы:

- возрастные анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы (анатомо-гистологическое несовершенство строения и местной иммунной защиты и др.);

- системные наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния (селективный иммунодефицит иммуноглобулинов и др.);

- аномалии развития бронхолегочной и сосудистой систем;

- генетические факторы (группа крови А (П), особенности иммунологической реактивности бронхов, аномалии конституции и др.);

- неблагоприятные экзогенные влияния (загрязнение атмосферы свинцом, парами бензина и др.; климатические особенности; пассивное и активное курение; неблагоприятные социально-бытовые условия; посещение детских дошкольных учреждений и т.д.);

- наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозы и др.);

- неблагоприятный преморбидный фон (неправильное вскармливание, рахит, анемия, частые ОРВИ и другие заболевания).

В основе патогенеза РБ лежит низкая защитная способность слизистой оболочки бронхов, что может быть обусловлено:

- недостаточным мукоцилиарным клиренсом;

- низкой фагоцитарной активностью макрофагов и нейтрофилов бронхов;

- сниженной протеолитической системой трахеобронхиального секрета (протеазы и их ингибиторы);

- низкой неспецифической ферментативной защитой бронхов (лизоцим, лактоферрин, интерферон и др.).

Кроме того, склонность к рецидивированию бронхитического процесса может быть связана с местными или системными врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями (низкий уровень секреторного Ig A, гипоиммуноглобулинемия, низкий титр гуморальных антител и т.д.).

В период ремиссии слизистая оболочка бронхов, по данным бронхоскопии, нормальная. В период обострения развивается диффузный катаральный или катарально- гнойный эндобронхит, который сопровождается гиперпродукцией слизистого секрета в частичных бронхах или слизисто- гнойного – в сегментарных. В результате этого возникает механическая обструкция бронхов, вызывающая в ряде случаев рефлекторный бронхоспазм, который не имеет существенного значения в нарушении проходимости бронхов и не несет клинически выраженных признаков (скрытый бронхоспазм). Воспалительный процесс в бронхах (отек слизистой оболочки, закупорка бронхов слизью) вызывает разной степени нарушения вентиляционной функции бронхов, что может привести к дыхательной недостаточности.

Классификация. Выделяют периоды обострения и ремиссии заболевания. По характеру воспалительных изменений в бронхах различают катаральный и катарально-гнойный эндобронхит.

Клиника и диагностика.Критерии диагностики РБ состоят из симптомов острого простого бронхита, которые повторяются 3 и более раз в году. Для рецидива бронхита характерно:

- чем младше ребенок, тем чаще у него возникают рецидивы заболевания ( в среднем бывает до 8 обострений в году у детей раннего возраста и до 2-3 – у школьников);

- обострения РБ характеризуются острым началом, повышением температуры тела до субфебрильной, иногда – фебрильной, чаще – на протяжении 2-4 дней, но иногда с длительным субфебрилитетом;

- у детей школьного возраста обострения РБ могут протекать без повышения температуры тела;

- длительный (до 3-4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет разнообразный характер (сухой, чаще – влажный, грубый, со слизистой или слизисто- гнойной

мокротой); кашель обычно равномерный на протяжении дня, или больше утром;

- общее состояние ребенка в период рецидива незначительно нарушено, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют;

- перкуторные и аускультативные данные такие, как при остром простом бронхите;

- при рентгенологическом исследовании наблюдается усиление легочного рисунка и

расширение корней легких, которое может выявляться даже в период ремиссии;

- ремиссия заболевания наступает медленно. Длительное время (не меньше 3-4 недель) сохраняется умеренный кашель, преимущественно утром, с выделением небольшого количества слизистой или слизисто- гнойной мокроты.

Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить со вторичным хроническим (или рецидивирующим) бронхитом, который может быть клиническим проявлением многих бронхолегочных заболеваний: муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пороки развития легких, аспирационный бронхит, хроническая пневмония и др. При подозрении на эти заболевания ребенок подлежит углубленному рентгенологическому, функционально- инструментальному бронхологическому обследованию в пульмонологическом отделении.

Следует исключить, особенно у детей раннего возраста, острую пневмонию и острый бронхиолит.

Лечениеобострения РБ проводится по схеме лечения вирусно-бактериального острого простого бронхита.

В периоде ремиссии РБ больные дети должны получать противорецидивное лечение в условиях реабилитационных центров и пульмонологических санаториев.

Обязательно диспансерное наблюдение пульмонолога и соблюдение этапности лечения с проведением санаторно-курортного лечения.

ПрогнозРБ у большинства больных благоприятный. Обычно к школьному возрасту рецидивы бронхита исчезают или отмечаются редко. В случае длительного, стойкого течения возможна трансформация РБ в хронический бронхит. У 2% больных отмечается трансформация РБ в бронхиальную астму.

Профилактика. Большая роль в профилактике рецидивов бронхита отводится режиму дня, утренней гигиенической гимнастике, прогулкам на свежем воздухе (не менее 2-3 час в день), подвижным играм, плаванию, постоянному закаливанию, предупреждению ОРВИ, организации здорового образа жизни ребенка и членов семьи, устранению из среды, окружающей ребенка, неблагоприятных социально-гигиенических факторов и т.д.

В первичной профилактике РБ вместе с отмеченными мероприятиями большую роль играют своевременное и рациональное лечение ОРВИ, пневмонии, ранняя санация очаговой инфекции в ЛОР-органах у детей и членов семьи, борьба с пассивным курением, избежание контактов с больными ОРВИ, соблюдение санитарно-гигиенического режима дома, в детских дошкольных учреждениях и школах.

Ребенок может быть снят с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 2-х лет. Предварительно проводят контрольное рентгенологическое и функциональное обследование.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит – это более тяжелый вариант течения острого обструктивного бронхита у детей преимущественно первого полугодия жизни с более выраженными клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) обструктивного ґенеза на фоне вирусного поражения терминальных и респираторных бронхиол.

Этиопатогенез.В 60% случаев бронхиолит вызывает РС-вирус, реже – вирус парагриппа, цитомегаловирус, аденовирус, хламидии, микоплазма. Для развития бронхиолита может иметь значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу, предыдущие ОРВИ у ребенка и дефицит секреторного иммуноглобулина А. Склонность к аллергии у детей с бронхиолитом подтверждается выявлением у них высокого титра специфических РС-Ig E антител, повышенной концентрации лейкотриена С4 и резким увеличением содержания гистамина в секрете бронхов и бронхиол. Встреча вируса с циркулирующими антителами на этот же вирус, приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые оседают в капиллярах малого круга кровообращения, чем усиливают реакцию тромбообразования, вызывают асептическое воспаление и периваскулит. Это ведет к нарушению микроциркуляции и развитию гипертензии в малом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообращения и увеличение проницаемости сосудов приводит к усиленному насыщению серозным экссудатом интерстиция, гиперсекреции в просвет бронхиол, а также к шунтированию крови через артериоартериальные анастомозы, которые открываются при гипертензии в малом круге кровообращения. Шунто-диффузионная ОДН усиливает дыхательную недостаточность по обструктивному типу, возникающую в результате патоморфологических изменений, аналогичных тем, которые наблюдаются при остром обструктивном бронхите. Локализация процесса в терминальных и респираторных бронхиолах способствует усилению дыхательной недостаточности. При бронхиолите выражены процессы десквамации эпителия. Слущенный эпителий, волокна фибрина и слизь на фоне отека и лейкоцитарной инфильтрации образуют плотные пробки внутри бронхиол и вызывают диффузную обтурацию дыхательных путей.

Клиника и диагностика.В большинстве случаев выясняются анамнестические данные о перенесенных ОРВИ ребенком или матерью в конце беременности. Проявлениям бронхиолита у ребенка может предшествовать насморк, явления назофарингита. На 2-4-й день (или внезапно) состояние ребенка ухудшается за счет усиления кашля, нарастания симптомов дыхательной недостаточности. Ребенок становится бледным, с цианозом носогубного треугольника или генерализованным цианозом. Нарастает экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (частота дыхания – 60-80/мин). Отмечается увеличение передне-задних размеров грудной клетки, перкуторный тон над ней коробочного характера. Наблюдается снижение звучности тонов сердца, тахикардия. В легких выслушивается много незвучных мелкопузырчатых влажных (преимущественно на вдохе) и небольшое количество сухих хрипов (на выдохе). Выраженная одышка приводит к эксикозу. Возможны эпизоды апноэ.

Тяжесть состояния ребенка определяется, в большей мере, дыхательной недостаточностью, а не интоксикацией.

Давление кислорода крови может снижаться до 55-60 мм рт.ст.

На рентгенограмме отмечают повышенную прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, часто – небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани за счет субсегментарных ателектазов. Иногда дифференциальный диагноз с началом очаговой бронхопневмонии является невозможным.

Ребенок может погибнуть от апноэ в первые дни заболевания. При благоприятном течении заболевания состояние ребенка улучшается на первой неделе, возможно сохранение симптомов дыхательной недостаточности на протяжении 2-3 недель. Аденовирусные и парагриппозные бронхиолиты имеют более тяжелое течение, чем РС-бронхиолиты.

Дифференциальный диагнозпроводят с пневмонией, для которой характерны более выраженные симптомы интоксикации, локальные стойкие изменения физикальных данных, наличие нейтрофилеза в крови и очаговых изменений на рентгенограмме. Трудно дифференцировать бронхиолит с бронхиальной астмой. Отягощенная аллергическая наследственность, выраженные проявления аллергического диатеза, отсутствие четкой связи обструкции с ОРВИ, эффект от адреномиметиков свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы.

Лечение.Ребенку необходим свежий прохладный воздух, кислород. Дыхательная недостаточность П-Ш степени является показанием к госпитализации; назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, при необходимости - ИВЛ (при стойкой гиперкапнии – давление углекислого газа больше 8,0-8,9 кПа).

Используют аэрозоли 2% раствора соды, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.

Показана оральная или инфузионная регидратация с последующей дегидратацией, коррекцией электролитных расстройств и симптоматическими мероприятиями.

Тяжелое течение РС-вирусного бронхиолита является показанием к применению противовирусного препарата Рибавирина (20 мг/кг/сут в аэрозоле через небулайзер в течение 18-24 часов 3-5 дней).

Бета-агонисты можно назначать детям с атопическим диатезом.

Используют топические стероиды.. Парентеральное введение глюкокортикоидов целесообразно при дыхательной недостаточности Ш степени, симптомах недостаточности надпочечников и подозрении на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции).

Для уменьшения явлений легочной гипертензии назначают эуфиллин (0,1-0,4 мл/кг 2,4% раствора каждые 4 часа).

Применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал в дозе 500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки).

Ряд авторов считает обязательным использование антибиотиков, другие предлагают их применять при наличии хронических очагов инфекции, гнойно-септическом заболевании в анамнезе, подозрении на развитие пневмонии (затяжная клиника, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечной недостаточности, исчезновение лихорадки) назначают постуральный дренаж и вибрационный массаж.

Некоторыми педиатрами признается положительный эффект гепаринотерапии.

Прогноз.Летальность при остром бронхиолите составляет 1-2%. Осложнение пневмонией наблюдается редко, ранняя антибиотикотерапия не изменяет течение болезни. У 50% детей, перенесших бронхиолит, формируется гиперреактивность бронхов, бронхообструктивный синдром в дальнейшем повторяется или рецидивирует и трансформируется в бронхиальную астму.