Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:
-аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):
-неполное предлежание плаценты;
-задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;
-гипотония матки;
-разрывы мягких родовых путей;
-коагулопатии.
Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.
Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:
- оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;
- начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;
- обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;
- провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;
- при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
- осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;
- оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
- возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);
- продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции;
- осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;
- перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.
- Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:
- после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;
- пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;
- проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;
- оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);
- выводят правую руку из полости матки;
- осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
- осложнения последового периода;
- нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);
- разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);
- врожденные и приобретенные коагулопатии.
Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.
Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:
- оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;
- наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);
- внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);
- одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
- ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;
- осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);
- повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;
- возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).
При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.
Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.
Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:
- сомнение в целости последа;
- задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;
- наличие рубца на матке;
- проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);
- гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;
- разрыв шейки матки III степени;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.
Алгоритм выполнения этой операции следующий.
1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.
2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.
3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).
4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.
5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.
6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 787;