ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ
Подготовка беременной к родам исключает коррекцию соматической патологии, своевременную диагностику и лечение осложнений беременности, психопрофилактические занятия и подготовку шейки матки к родам. Она должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей беременной, срока беременности, акушерских показаний и сопутствующей соматической патологии.
Подготовка шейки матки к родам необходима для родоразрешения через естественные родовые пути. При физиологическом течении беременности родовые пути достигают своей «зрелости» к 39-40-й неделе беременности и не требуют медикаментозной подготовки.
Подготовка женщины во II триместре проводится с целью прерывания беременности в связи с соматической патологией и врожденными пороками развития плода, по социальным показаниям. В III триместре беременности подготовка мягких родовых путей проводится для досрочного родоразрешения, которое показано при антенатальной гибели плода, хронической гипоксии плода с синдромом задержки его внутриутробного развития, нарастании симптомов гестоза, ухудшении состояния плода в случае иммуноконфликтной беременности, сахарном диабете и декомпенсации соматической патологии беременной.
При доношенной беременности подготовка шейки матки необходима при «незрелых» родовых путях, тенденции к перенашиванию беременности, а также по совокупности акушерских показаний.
Противопоказаниями для подготовки шейки матки к родам, независимо от срока беременности, являются: опухоли любой локализации, рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, миома матки, узкий таз.
При подготовке шейки матки к родам используют следующие схемы.
Схема 1. Сочетанное применение спазмолитиков и эстрогенов (в течение 7-10 дней перорально или внутримышечно, можно амбулаторно):
Tab. Nospani (no 0,04 г 3 раза в день) или
Sol. Nospani (2 мл 2 % раствора 1-2 раза в день)
Tab. Papaverini hydrochloridi (по 0,04 г 3 раза в день) или
Sol. Papaverini hydrochloridi (2 мл 2 % раствора)
Tab. Halidori (по 0,1 г 3 раза в день) или
Sol. Halidori (2 мл 2,5 % раствора)
Sol. Gangleroni (2 мл 1,5 % раствора)
Tab. Spasmolytini (по 0,1 г 3 раза в день)
Sol. Folliculini (2 мл 0,1 % раствора 1-2 раза в день)
Свечи с красавкой (1 свеча на ночь).
Схема 2. Использование сигетина в сочетании с глюкозой (одномоментно или капельно, в течение 7-10 дней):
Sol. Sygethini (4-6 мл 1 % раствора) Sol. Sygethini (20 мл 1 % раствора)
Sol. Glucosi (20 мл 40 % раствора) Sol. Glucosi (200 мл 5 % раствора)
Схема 3. Введение в цервикальный канал ламинарий - лиофизированных морских водорослей. Вводят от 1 до 5 ламинарий на 10-12 ч, обычно проводят 2-3 процедуры через 24 ч.
Схема 4. Сочетанное применение β-адреномиметиков, блокаторов кальциевых каналов и кортикостероидов в течение 3-6 дней (с обязательным контролем АД, частоты пульса беременной и сердцебиения плода).
β -адреномиметики (гинипрал, партусистен, бриканил, алупент):
Tab. Giniprali (no 0,5 мг 3 раза в день) или
Sol. Giniprali (10 мкг - 2 мл в 200-400 мл изотонического раствора внутривенно медленно)
Блокаторы кальциевых каналов (финоптин, верапамил, изоптин, нифедипин, коринфар и др.):
Tab Finoptini (no 40 мг 2-3 раза в день за 20-30 мин до приема или внутривенного введения (β-адреномиметика)
Кортикостероиды (после 3-дневного сочетанного применения β-адреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов):
Tab. Dexamethasoni (по 0,5 мг 4 раза в день)
Susp. Hydrocortisoni (5 мл в 100-200 мл изотоническою раствора внутри пенно капельно)
Схема 5. Использование простагландинов Е2 или F2α (внутривенно или интрацервикально, в течение 3-5 дней). Противопоказаны при наличии рубца на матке, предлежания плаценты, узкого таза, многоводия, многоплодия
Препараты простагладина Е2:
Sol. Prostini E2 (0,5 мл 1 % раствора) или
Sol. Prostenoni (5 мл 0,1 % раствора в 400 мл изотонического раствора 8-12 капель в минуту)
Gel. Prostini E2 (1 мг) или
Gel. Prepidili (0,5 мг, в задний свод влагалища или интрацервикально)
Препараты простагландина F2α:
Sol. Ensaprost (l мл 0,1 % раствора) или
Sol. Dinoprosti (1,5 мл 0.5 % раствора в 400 мл изотонического раствора)
Cerviprost (0.5 мг в геле, в задний свод влагалища или интрацервикально)
Ensaprost (1 мл 0,5 % раствора в геле или 4 мл 0,5 % раствора на губке или тампоне, в задний свод влагалища)
При подготовке беременной к родам применяют также физиотерапевтические методы: воздействие на шейку матки ультразвуком с фолликулиновым гелем с помощью аппарата «Гинетон» (3-5 процедур продолжительностью по 1—2 мин); анодическую гальванизацию головного мозга (5—6 процедур); иглорефлексотерапию.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматической патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с определением предполагаемой массы плода и уточнением срока беременности. Беременная с доношенной беременностью может предъявлять жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регулярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).
Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее исследование, при котором необходимо оценить:
- развитие наружных половых органов;
- емкость влагалища;
- структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сглажена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);
- соответствие структурных изменений шейки матки длительности и характеру схваток;
- целость или отсутствие плодного пузыря, количество передних вод, цвет их при излитии;
- характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;
- емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, если достигается мыс.
На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план ведения родов (первого, второго и третьего периодов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее вероятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следует провести.
Период раскрытия
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом периоде родов:
- постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;
- каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, определяют его частоту, ритм и звучность тонов;
- постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.
При физиологическом течении родов все эти данные регистрируются в истории родов каждые 2 ч.
При наблюдении за схватками обращают внимание на поведение роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень расслабления матки между схватками.
В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и малоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усиливаются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - меньше.
Основная задача акушерки в период раскрытия - оценить эффективность родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2 см/ч.
Степень раскрытия маточного зева можно определить с помощью наружных приемов (способы Шатц - Унтербергера и Роговина - Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц - Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высоте схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. Применяя способ Роговина - Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного показателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.
Динамика раскрытия маточного зева определяется при повторном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч после поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:
- изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и податливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податливые, малоподатливые, ригидные);
- целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;
- характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.
Продвижение предлежащей части по родовому каналу в периоде раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Леопольда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде раскрытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в узкую часть).
В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером выделений из половых путей. Может иметь место:
- излитие светлых околоплодных вод (раннее - при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное - при большей степени раскрытия);
- отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (симптом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);
- появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики раскрытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу
Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:
- необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;
-исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;
- появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью определения дальнейшей тактики ведения родов);
- отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появление кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);
- необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к переходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).
Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:
- наличие плоского плодного пузыря и многоводие;
- слабость родовой деятельности;
- патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;
- раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;
- неполное предлежание плаценты и кровотечение при головном предлежании плода.
Период изгнания
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).
Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продолжающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:
- постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;
- после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;
- оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.
Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предлежащей части - визуально.
Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.
Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.
Прием родов
Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.
Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индивидуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный набор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением
Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.
1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца
2. К приему родов приступают при прорезывании головки плода. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвижение головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.
3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыхании роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, освобождая ее от тканей промежности.
4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оттягивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывается заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс
5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище плода кверху. Рождение нижней части туловища происходит без затруднений.
При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием промежности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:
-угрожающий разрыв промежности (истончение тканей промежности, их побледнение, отек);
- «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);
- укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компенсированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);
- гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, начавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);
- преждевременные роды (с целью уменьшения родового травматизма).
Последовый период
Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:
- оценить общее состояние роженицы;
- определить высоту стояния дна матки после рождения последа;
- выпустить мочу с помощью катетера;
- следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);
- выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.
Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контактный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.
После появления признаков отделения плаценты выделяют послед, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными приемами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем необходимо:
- осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;
- измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);
- оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;
- приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 676;