Основы психотерапии

Общее понятие о психотерапии

Психологическая коррекция – это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Существует несколько точек зрения на соотношение понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Одно из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине. В медицине можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и психотерапия. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах. Однако ограничение сферы применения психологической коррекции не верно. Скажем, в области неврозов полностью развести понятия «психическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» довольно трудно, так как невроз это заболевание в динамике, где не всегда можно отделит состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. В настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях _f соответствующих его природе.

Если, скажем, психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно психотерапевтических задач.

Задачи психологической коррекции могут варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах. Скажем, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии.

Необходимо подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции, психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются.

Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние режима, но главное – комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом, – логотерапию.

Психотерапия – это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

История психотерапии уходит в глубь веков – в древний Египет, Индию, Грецию. Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось с конца XVIII в.

Вообще, психотерапию рассматривают как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя через его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи с первосигнальным и второсигнальным значением. В каждом лечебном воздействии должен иметь место и психотерапевтический компонент.

Но психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая роль. Например. В медицинском папирусе Эберс (XVI в. до н. э.) вместе с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным членам. Научно объяснить психические методы лечения попытался венский врач А. Месмер в конце XVIII в. Психическое воздействие он объяснил действием «магнетического флюида» – особой жидкости, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX в и связано с именами В. А. Манассеина, С. П. Боткина, Г. А Захарьина, С. С. Корсакова, Левенфельда, Мебиуса, которые высказывали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных заболеваний. В дальнейшем психотерапия развивалась в тесной зависимости от изучения гипноза. «Гипноз» – греческое слово, означающее сон. Название это предложено английским хирургом Джемсом Бредом в 1843 г. и прочно вошло в медицинскую практику.

В данное время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой их сочетание и частично взаимодействие. Психотерапия отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

Впервые термин «психотерапия» был введен в конце XIX в. Тьюком в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело». Общеупотребительным термин «психотерапия» становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза.

Психотерапия, рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании. Результатом такого понимания психотерапии в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной) с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе этот термин также имеет медицинское значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. А для психотерапии с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».

Термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную философскую и психологическую модель психотерапии. Эта модель основана на первичном значении этого слова – «исцеление душой». Основная цель этого подхода – не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, другом, наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, практической психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Психотерапия отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики.

Психотерапевтическое лечение специфично, оно основано на психологических методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др.

Можно сказать, что происходит экспансия психотерапии во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи, семейных отношений и др.).

Надо сказать, что учитывая многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокуль-туральных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания:

1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;

2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах;

3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой психотерапии и помощи в решениях психологических затруднений.

При современном уровне развития медицины, широком использовании психотерапии в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного.

Ведущие тенденции развития психотерапии в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению психотерапии в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.

С учетом основных факторов психотерапии вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной психотерапии: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной психотерапии решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт – пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт – пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии.

В. Е. Рожнов (1983) разделял психотерапию на общую и частную, или специальную.

Под общей психотерапией, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью.

Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению.

При этом психотерапия является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения.

Специальная, или частная, психотерапия применяется в клинике таких заболеваний, при которых психические методы лечения выступают на первое место и составляют то основное лечение, которым пользуется врач.

С этой целью используются различные методики психотерапии. Б. Д. Карвасарский подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии; 2) методы суггестивной психотерапии; 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Принято рассматривать психотерапию как симптомо-ориентированную и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

В данное время в России отмечается все большая интеграция психотерапии в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр.

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, а также уровнем социально-психологической адаптации пациента, и структурно-организационной формой проведения психотерапии.

Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов или на дому без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы амбулаторной психотерапии в основном проводится в кабинетах психотерапии амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации амбулаторной психотерапии – полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб амбулаторная психотерапия проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях не муниципальных (не государственных) форм собственности.

Особенность психотерапевтической специальности предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.

Преимуществами амбулаторной психотерапии по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям.

Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что амбулаторная психотерапия является невозможной.

Реабилитация больного – это часто сложный процесс, требующий большого напряжения воли и врача, и больного. Нередко именно психогенная реакция больного на дефект вызывает большую потерю трудоспособности, чем сам дефект. Не каждый больной может легко смириться с дефектом, привыкнуть к нему, найти для себя пути компенсации. Во время Великой Отечественной войн и других войн можно было видеть, как сильные натуры усилием воли преодолевали значительные дефекты. Описание таких фактов нашло отражение даже в художественной литературе.

Для успешной работы с больными необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, но всегда учитывать возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненную установку.

Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации психотерапии раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь. Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах.

В 1995 г. Федеральным центром по психотерапии Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения психотерапии; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.

В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой психотерапии методы и подходы. Важным успехом в области психотерапии явилось введение в конце 90-х гг. прошлого столетия преподавания психотерапии и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию психотерапии за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога.

Общепризнанным является применение психотерапии при широком круге расстройств.

В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний.

Психотерапии применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя психотерапия используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний психотерапия может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.

В отношении назначения психотерапии принято говорить о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) психотерапия как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) психотерапия в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине.

Четкое определение уровня проведения психотерапии способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей психотерапии негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

Распространено разграничение «большой» и «малой» психотерапии. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй – рациональную психотерапию (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении релаксации.

В зависимости от условий, в которых проводится психотерапия, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-специалистом, и пситхотерапию, осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля.

Различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками

в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов.

Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта – от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.