Психология врачебно-трудовой экспертизы

Это одна из сложных сторон медицинской психологии. При проведении экспертизы трудоспособности врач оказывается между двумя серьезными и до известной степени противоположными требованиями. С одной стороны, он должен удовлетворить больного, не навредить ему и одновременно соблюдать общественные нормы и требования, не делать ничего за счет общества.

Для успешного решения конкретной ситуации врач с первого момента встречи с больным должен выяснить степень его ответственности перед обществом, понять, стремится ли больной к выздоровлению или имеет перед~ собой другие цели и проблемы, которые он предполагает решить при помощи болезни или просто «по случаю» болезни. Например, получить льготы, избежать конфликта на работе или добиться там каких-либо изменений в свою пользу, вызвать сочувствие мужа или жены, или просто отдохнуть, или наконец, добиться установления пенсии. Однако имеется разница между тем, когда больной в сущности неосознанно реагирует на свою болезнь (неосознанная целенаправленность) или когда он с полным сознанием намеренно использует ее в свою пользу. Это касается вопросов аггравации и симуляции.

Данная проблематика может быть связана с проблемой трудовой мотивации. Айзенк приводит следующие разновидности трудовой мотивации :

1. Заинтересованность других работников в работе отдельного лица и в содружестве с ним.

2. Возможность роста на работе и повышения.

3. Стабильность положения на работе.

4. Величина заработной платы.

5. Выгодность рабочего времени (начало, конец смены), что особенно важно для женщин.

6. Общественный престиж работы. Хорошо оплачиваемая работа может быть и не очень притягательной. Несмотря на то, что труд врачей в Чехословакии ни в прошлом, ни в настоящее время не оплачиваются так, как это должно было бы соответствовать сложности и трудности их подготовки и квалификаций, профессия врача имеет довольно высокий общественный престиж.

7. Отпуск, его продолжительность, возможность взять его по собственному усмотрению в подходящее время.

Экспертиза подразумевает исследование, и разрешение вопросов лицами, которые владеют знаниями в данной области.

При врачебной экспертизе происходит освидетельствование лиц и изучение объектов врачами, которые имеют специальную медицинскую подготовку. Перед врачебной экспертизой может возникнуть вопрос о пригодности испытуемого к службе в армии, о его трудоспособности или об ответственности за совершенные правонарушения и способности предстать перед судом и нести наказание.

В некоторых случаях врач может отказаться от участия в экспертизе и даже обязан отказаться от дачи заключения, если он не располагает достаточными данными для оценки всей ситуации: медицинскими документами, материалами обстоятельства дела, необходимыми для квалификации психического состояния испытуемого.

Несмотря на различие задач, стоящих перед экспертами, от каждого из них требуется объективное обследование и заключение о состоянии здоровья в настоящее время или в тот момент, когда испытуемый совершил правонарушение. На основании заключения экспертизы делается вывод комиссией ВТЭК о трудоспособности больного, военно-медицинской комиссией – о пригодности к военной службе, судебно-психиатрической – о вменяемости или невменяемости испытуемого. Надо отметить, что критерии определения трудоспособности, вменяемости и пригодности к военной службе в большинстве случаев не совпадают. Например, призывник, страдающий эпилепсией с редкими припадками, признается негодным к военной службе, но трудоспособным.

Бывает так, что у врача при проведении экспертизы может возникнуть внутренний конфликт между желанием пощадить больного и необходимостью сказать полную правду о его здоровье. Врачу необходимо сделать все от него зависящее и избегать в своем заключении всякой жестокости выражений, щадить чувства больного, но это не значит, что эксперт должен делать ложное заключение. Если же врач уверен, что его заключение станет известно больному, то оно должно быть написано в деликатных тонах и выражениях.

При любой экспертизе могут возникнуть психологически сложные ситуации как для врача, так и для испытуемого. Каждый эксперт не лишен человеческих чувств: сочувствия, жалости, сострадания и др. Эмоциональные реакции могут оказывать влияние на экспертное решение, влиять на оценку выявляемых факторов и симптомов болезни. А, скажем, сам испытуемый своим поведением, высказываниями, личными качествами, манерой поведения может вызвать у экспертов расположение или нерасположение. Испытуемый – человек, который подвергается обследованию для проведения экспертизы (судебной, трудоспособности, военной). Испытуемый в зависимости от характера экспертизы может излагать события определенным образом и утяжелять или ослаблять болезненные симптомы. В тех случаях, когда больной скрывает болезненное состояние, принято говорить о диссимуляции. Диссимуляция может наблюдаться при проведении всех вариантов экспертизы, но наиболее четко выступает при военной и трудовой экспертизе. Например, больной человек с тяжелым соматическим заболеванием, несмотря на то, что на словах как будто бы реально оценивает свое состояние, всеми силами стремится избежать инвалидности и смягчает проявления болезни или умышленно их скрывает. В этих случаях необходимо проводить разъяснительную работу не только экспертам, но и лечащим врачам, знакомить с перспективами лечения и возможными исходами заболевания.

Отметим, что при судебно-психиатрической экспертизе диссимуляции встречаются редко, но если испытуемый по мотивам болезненного характера считает, что он должен нести наказание, то может наблюдаться диссимуляция психических расстройств. Это происходит например, при бреде самообвинения, который имеет место при депрессивных состояниях.

Вообще, появление диссимуляции у психически больных, несмотря на опасность нераспознания ее и преждевременной выписки больного, указывает на появившуюся частичную критику к состоянию. Опасность же заключается в том, что больной, скажем, с бредом ревности, может скрыть бред, настоять на выписке и стать социально опасным. А депрессивный больной, скрывая суицидальные тенденции, после преждевременной выписки может совершить самоубийство.

Надо сказать, что при некоторых органических заболеваниях в поведении отчетливо выступают истерические формы поведения и реагирования на трудные ситуации. Такие больные могут производить впечатление психопатических личностей, «ушедших в болезнь» и стремящихся получить инвалидность. Это может наблюдаться при производственном травматизме. В таких случаях необходим детальный анализ состояния с привлечением параклинических методов исследования.

Бывает, что у эксперта возникает отрицательная эмоциональная реакция, если он видит у испытуемого демонстративные истерические реакции и установочное поведение. Истерические реакции могут иметь место на начальных этапах органического заболевания и как бы маскировать проявления такой тяжелой болезни, как опухоль головного мозга.

Эксперту необходимо помнить, что никакое его собственное эмоциональное отношение не должно влиять на оценку состояния больного.

Аггравация – сознательное утяжеление имеющихся болезненных симптомов. Она отличается от истерической симптоматики, в которой не всегда наблюдается умышленное сознательное утяжеление симптомов, а возникновение вегетативных сенсомоторных расстройств, имеет свои характерные механизмы.

В некоторых экспертных случаях имеет место и то, и другое состояние, что, несомненно, вызывает диагностические и экспертные затруднения. Значение имеет доброжелательное сочувственное отношение к испытуемому, умение понять его ситуацию и состояние, умение разъяснить ему цели и задачи экспертизы.

Симуляция в медицине – притворная, несуществующая болезнь.

Эксперту необходимо знать, что воспроизведение полной картины заболевания, как правило, невозможно, могут воспроизводиться только отдельные симптомы болезни. Истинная симуляция психических заболеваний (здоровыми людьми) встречается сравнительно редко, чаще наблюдается частичная симуляция, которая появляется на патологической основе. Больной либо утяжеляет имеющиеся расстройства (аггравация), либо стремится к умышленному продлению имевшихся ранее симптомов (мета-симуляция).

Метасимуляция (продление заболевания) – сознательное целевое изображение симптомов уже закончившегося психического заболевания.

При проведении экспертизы, в частности военной и судебно-психиатрической, необходимо учитывать и психологию родственников испытуемых, их аффективную настроенность к сложившейся ситуации. Например, родители трудного в поведении подростка, а затем юноши, считающие, что пребывание в армии окажет благотворное влияние на его поведение, давая врачу сведения, могут стремиться смягчить особенности его поведения и тем самым затруднить оценку эксперта состояния испытуемого. В этих случаях важным является решение вопроса, являются ли нарушения поведения испытуемого результатом болезненного процесса, задержки психического развития или дефектов воспитания. В других случаях родители испытывают страх перед разлукой с сыном, поскольку привыкли его чрезмерно опекать и, сообщая сведения о развитии сына, о его поведении, утяжеляют симптомы болезни и преподносят факты в определенном плане. Поэтому эксперт в беседе с родителями должен учитывать не только факты, которые они сообщают, но и особенности личности и эмоциональное состояние дающих сведения.

Довольно часто через родителей и родственников можно влиять на установки испытуемого и его дальнейшее поведение и трудоустройство. Например, молодой человек, желающий построить военную карьеру, узнает, что по состоянию здоровья он не может поступить в военное учебное заведение, и заключение экспертов воспринимается им как крушение жизненных планов. В таких случаях большую роль играют беседы с врачом, психологом. Необходимо создание новой жизненной цели с учетом возможностей, склонностей и состояния здоровья человека.

Определенные сложности возникают у экспертов, когда проводится военная экспертиза кадрового военнослужащего. В этих случаях должны учитываться все стороны деятельности испытуемого и особенности его болезни.

Следует отметить, что анамнестические сведения, получаемые от родственников подэкспертного, всегда должны подвергаться анализу. В решении же вопроса эксперт должен руководствоваться картиной болезни, особенностями и динамикой болезненных симтомов.

Вопросы медико-психологической реабилитация и психология санитарного просвещения

В результате лечебной деятельности врача больные обычно выздоравливают, их трудоспособность восстанавливается, они возвращаются в строй. Однако есть и такие заболевания, в случае которых выздоровление в его медицинском толковании не всегда означает полное восстановление здоровья.

С точки зрения реабилитации больного всегда следует учитывать все те функции и способности, которые у него сохранились. На них следует опираться в ходе реабилитации. Задачи и возможности, используемые в этой работе, соответственно различным отраслям медицины также различны.

Реабилитация – понятие, используемое для обозначения процесса восстановления (доброго имени), прежних прав, для обозначения различных мер возвращения больных и инвалидов к полезному труду.

Процесс реабилитации не ограничивается относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей целью восстановление отдельных психических или высших корковых функций. Этот процесс понимается по Кабанову М. М., (1978) как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного (полного или частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Это обусловливает актуальность разработки, наряду с патопсихологией и нейропсихологией, важного для медицинской теории и практики раздела медицинской психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии и реабилитации. Актуальной задачей здесь становится разработка психологической теории психотерапии и психологических основ восстановительной терапии. По Рохлину Л. Л. эффективное использование психотерапии в лечебных, а также психогигиенических и психопрофилактических целях потребует дальнейшей разработки медико-психологических и социально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики.

Способы реабилитации различны. Наиболее важным из них служит лечебная деятельность, которую ведет врач и которая направлена на излечение основного заболевания. Затем следуют различные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура, помогающая восстановлению двигательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладеть новыми формами трудовой деятельности, способствует его возвращению к деятельности. Оказывают помощь и советы в отношении выбора новой профессии, переквалификация. Задачей является забота о больном, о его судьбе и деятельность, соответствующая этим принципам. Многие авторы различают:

1) медицинскую реабилитацию, когда восстановить трудоспособность больного стремятся путем лечебной деятельности в ее клиническом толковании;

2) профессиональную реабилитацию, когда стремятся вернуть больному способность работать, прибегая к возможностям отчасти сохранившейся трудоспособности, пусть даже путем переквалификации;

3) социальную реабилитацию, когда возвращению больного в общество способствуют путем обеспечения соответствующих условий для его жизни в семье, должных материальных условий;

4) психологическую реабилитацию – применение различных дианогстических, лечебно-восстановительных и психотерапевтических способов устранения последствий посттравматического стресса.

Следует отметить, что психологическая реабилитация предполагает участие в ней самой личности, активизацию ее внутренних сил для восстановления нарушенных психических функций и эмоционально-волевой устойчивости.

Медицинские работники, в какой бы отрасли медицины они ни трудились, должны быть знакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочь больным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо и усвоение определенных взглядов на реабилитацию больных. Важную роль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борются со множеством психических проблем, и в этой борьбе им тоже нужна помощь. Первой такой проблемой является сам дефект, вызванный заболеванием. Очень часто душевные травмы оказываются гораздо более значительными, чем даже вызвавшая их ампутация конечности. Восприятие дефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь в результате упорной и длительной психотерапии. В изменившихся условиях жить нелегко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка, приспособление к новым условиям.

Очень часто такие люди падают духом, опускают руки, отказываются от всякой борьбы, теряют веру в себя. У них может даже развиться комплекс неполноценности, они отказываются появляться среди людей, прекращают всякие связи, теряют активность. Возникает угроза полной изоляции их.

Способы реабилитации во всех областях медицины зависят от характера болезни, ее последствий, от особенностей личности больного и его социальных условий. Разновидности этой деятельности многообразны.

Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарно-просветительная работа, которую Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицины. Различные лекций и выставок, статей и книг, фильмов и телевизионных передач призваны информировать о здоровом образе жизни, о предотвращении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, относящемся к здоровью людей. Просветительная работа, связанная с отдельными заболеваниями, часто имеет жизненно важное значение, например при сахарном диабете. В санитарно-просветительной работе участвуют как врачи, так и сестры. Эта работа имеет и свои препятствия и, можно сказать, «побочные действия».

Франк л указывает на «коллективный ятрогенный невроз», поскольку в результате санитарно-просветительных лекций, передач и иных мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии, туберкулезофобии и других фобий. Известен и вред, возникающий в результате таких просветительных лекций и передач, реклам. Вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к нему склонен, а для этого вовсе нет нужды в просветительных лекциях или передачах, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, переданных соседями, и пр. Только вред в таких случаях, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвращения вредного влияния просветительных мероприятий, то нужно знать аудиторию, знать, к кому будет обращен материал лекций, передач. Особенности личности, уровень образования и культуры, запас знаний лектора – факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучавшая в нужном месте лекция, передача оказала положительное воздействие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному ее восприятию.

Опыт Всемирной организации здравоохранения показывает, что наилучшим методом просветительной работы служит непосредственное обсуждение соответствующего материала со слушателями. В ходе такой непосредственной беседы можно наблюдать и за ответной реакцией слушателей, за возникшими у них чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять эти возбуждающие ипохондрию фантазии, страхи, неправильное понимание, напряженность. Особое значение имеют и вопросы, задаваемые лектору, и ответы на них.

Под реабилитацией понимают широкую систему мер, в которой биологическая терапия, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации больного, взаимосвязанно направлены на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статуса больных.

М. М. Кабановым (1978) сформулированы четыре принципа реабилитации:

1. Принцип партнерства, содержанием которого является активное включение самого больного в лечебно-реабилитационный процесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных болезнью функций или социальных связей.

2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации реабилитационной программы; реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих с ним специалистов, т. е. психолога, психотерапевта и других, и пациента, направленные на различные сферы функционирования последнего. Перестройка нарушенных отношений больного, восстановление полноценности его функционирования или приспособление его к оптимальному функционированию в различных сферах жизни – такова психологическая сторона реабилитации.

3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий; реабилитация, будучи не только социальной, но и клинической проблемой, требует для своей реализации учета как психологической, так и биологической сущности болезни.

4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступенчатость характерны для всех слагаемых реабилитационного процесса, собственно терапии, трудоустройства и т. д.

Полноценная социальная адаптация должна учитывать ряд психологических и социальных факторов, таких как фиксация на болезни, нарушения самооценки, более низкая фрустрационная толерантность, утрата больным положения в семье и на производстве и др. В реабилитационном процессе, главным содержанием которого является опосредование через личность лечебно-восстановительных мероприятий, объектом психологических воздействий становятся отношения, установки, потребности, а также социальное функционирование пациента. При таком понимании реабилитации скажем психотерапия в ее многообразных формах, включая групповую и семейную, и социотерапия выступают в качестве важнейших и наиболее адекватных методов реализации реабилитационных программ.

В различных областях медицины, при самых различных заболеваниях, существует ряд психологических аспектов, существенных для разработки проблем реабилитации. Приведем основные из них по Б. Д. Карвасарскому и ряду других авторов: 1) изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом задач и результатов восстановительного лечения; 2) социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их динамики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической и социотерапевтической работы; 3) исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации терапевтической среды; 4) оценка психологических факторов внетерапевтического социального окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтической среды в медицинском учреждении, так и на способы и возможности реабилитации больных и совместное с врачами проведение мер, способствующих изменению влияний среды вчением психоза.

Психогигиеническое просвещение населения Как вид санитарного просвещения психогигиеническое просвещение имеет свои особенности:

1. Оно должно быть как можно более психотерапевтично, должно быть пронизано психотерапевтическими воздействиями.

2. Успешность психогигиенического просвещения неразрывно связана с его дифференцированным проведением и методической продуманностью.

3. Наиболее важными задачами психогигиенического просвещения является создание у населения правильного отношения к психически больным, их лечению и системе оказания им психиатрической помощи, а также к врачам-психиатрам и психиатрическим учреждениям самого различного профиля.

Психогигиеническое просвещение осуществляется в основном двумя путями: оно ведется учреждениями общего санитарного просвещения или в его организации принимает активное участие врач психиатрического диспансера.

Содержанием психогигиенического просвещения является пропаганда надлежащих, соответствующих современной науке представлений о психических болезнях, их причинах, возможностях и принципах их лечения, о методах их предупреждения и др.

В задачи лиц, проводящих психогигиеническое просвещение, входит не только сообщение необходимых психологических знаний, но также преодоление самых различных предрассудков, суеверий, ложных, ошибочных взглядов, предубеждений. Представления же о психических болезнях и психически больных, отношение к ним имеют свои особенности в различные исторические эпохи в зависимости от социально-экономических условий и идеологических воззрений того или иного исторического периода, от уровня в нем общемедицинской и психиатрической науки. Было бы ошибкой недооценивать ложные представления, предрассудки и предубеждения в Отношении психически больных которые еще бытуют в обществе. Надо сказать, что в широких кругах населения еще весьма распространены совершенно неправильные взгляды на природу и сущность психической деятельности, психические расстройства, различные предрассудки о гипнозе, снохождении – «лунатизме», «летаргическом сне» и т. п. Бывает, что психические болезни трактуются как «дурной характер», «притворство», «злонамеренная деятельность». Психическое заболевание также часто скрывают, понимая его как что-то «постыдное», накладывающее «клеймо позора».

Многие авторы считают, что не следует создавать у населения иллюзии, все и всегда психически больные полностью излечимы. Не следует также подробно описывать симптомы болезни и действие на них того или иного лекарственного препарата, так как это ведет к примитивному, упрощенному пониманию лечения без учета роли индивидуального фактора и вызывает требования больных или их родственников лечить именно этим лекарством, а не другим и т. д.

Важное значение имеет в проведении психогигиенически-просветительных мероприятий также учет особой сложности построения их содержания, исходя из психотерапевтических и социально-психологических соображений. В ряде случаев недопонимание в таком плане при изложении содержания некоторых тем может привести неожиданно к обратным результатам в отношении поставленной в них цели. Примером может служить проведение лекций или бесед, в которых затрагиваются вопросы, относящиеся к психогигиене сексуальной жизни. В освещении этой темы должен быть проявлен, особенно если это относится к детской, подростковой и юношеской аудитории, психологический и педагогический такт.

Санитарное просвещение – это лечебно-профилактическая деятельность, целью которой является привлечение населения как к индивидуальной профилактике и участию в лечении, так и к более широкой общественной профилактике, т. е. прежде всего создание здоровой жизненной среды.

По содержанию важнейшими темами санитарного просвещения являются: психическая гигиена и профилактика неврозов, половое воспитание и охрана здоровья матери и ребенка.

Форма санитарного просвещения может быть коллективной и индивидуальной.

Некоторые формы коллективного санитарного просвещения действуют на более широкие слои населения, преимущественно на здоровых лиц, например, советы врача, передаваемые по радио и телевидению, публикуемые в печати, короткие фильмы и беседы могут действовать как недифференцированно – на более широкие слои общества, так и целенаправленно – на определенные избранные группы населения. Например, на рабочих в таких предприятиях, где их здоровье находится под угрозой, на группы больных определенным заболеванием, на больных одного стационарного отделения больницы.

Индивидуальное санитарное просвещение, носящее в большей части характер короткого объяснения, за которым следует разговор, направлено на отдельного человека, чаще всего на больного и его родственников. Индивидуальное санитарное просвещение, безусловно, пронизывает лечебный процесс, в нем отражается многое из того, что было сказано о психологическом отношении врача, сестры и больного; Индивидуальное санитарное просвещение родственников имеет значение, особенно в деле охраны здоровья больного ребенка, об этом свидетельствует необходимость гармонизировать психику сверхзаботливых матерей.

Санитарное просвещение во всех формах в различной степени способствует более широкой общественной профилактике развития определенных болезней а также профилактике улучшения уже развившихся болезней и профилактике рецидивов уже излеченных болезней.

Несмотря на то, что санитарное просвещение занимается такими темами, которые не носят выраженного психологического характера, оно всегда включает в себя психологическую проблематику, поскольку касается человеческих взаимоотношений, предоставляет людям информацию, рекомендации и советы и действует на них эмотивно.

По отношению к санитарному просвещению имеет значение и психология медицинского работника: его взгляды и установки, которые могут войти в противоречие с его целями. Например, врач, который очень много курит, вряд ли будет эффективно выступать против курения; врач, который без меры употребляет алкоголь, не может убедительно подействовать на больных-алкоголиков. А врач, который не любит публично выступать, с трудом преодолеет нежелание беседовать с группой больных или выступить с лекцией на медицинскую тему.

Медицинские работники лучше понимают пользу санитарного просвещения и, как правило, с интересом принимают в нем участие. Однако у пассивных в этом отношении медицинских работников мы встречаемся с психологической рационализацией. Например, отсутствие интереса или отвращение к санитарному просвещению они оправдывают, например, тем, что «курение, собственно, не вредит здоровью», «алкоголь – это лекарство», «санитарное просвещение все равно не приносит никакой пользы». Следует избегать крайностей. Во-первых, принуждения медицинских работников без учета их заинтересованности и способностей проводить «организационно и планомерно» санитарное просвещение – для того, чтобы можно было подать сводку о количестве проведенных мероприятий. Во-вторых, недооценки того, что

сами медицинские работники – хорошо или плохо – все же формально осуществляют санитарное просвещение при обычном контакте с больными, с их родственниками, при ответах на их вопросы, в рекомендациях о режиме жизни и питания после выписки из больницы.