Первичная хирургическая техника

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Каждая хирургическая операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организма. Поэтому при подготовке к операции и выполнении ее принимают меры к нормализации основных физиологических функций больного (кровообращение, дыхание, реактивность и др.).

Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. В большинстве хирургических операций, связанных с обнажением того или иного органа, принято различать два основных этапа – оперативный доступ и оперативный прием.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства.

Так, например, нижний отдел пищевода можно обнажить рассечением плевры по седьмому межреберью либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пищевода, чаще применяют правосторонний разрез по шестому межреберью; таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Например, хирург, обнажив желудок, в зависимости от характера патологического процесса производит либо удаление всего желудка (гастрэктомия), либо частичное удаление (резекция желудка), либо наложение гастроэнтероанастомоза.

Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и др.) и локализации патологического процесса. Так, например, оперативный доступ к селезенке чаще всего осуществляют косым разрезом ниже левой реберной дуги; при значительном увеличении этого органа предпочитают торакоабдоминальный разрез, который позволяет безопасно разделить спайки селезенки с диафрагмой.

Всякая операция состоит из нескольких последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания и выполнения самого хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство включает:

1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа (скальпелем или электроножом);

2) производство операции на самом органе;

3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По характеру и целям операции хирургические вмешательства можно разделить на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.

Паллиативными операциями называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Так, при неоперабельном раке пищевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого).

Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функции какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, если имеется цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей, например, хряща для пластики носа.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные операции требуют немедленного выполнения, например: остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), лапаротомия при перфорации желудка или кишечника и др.

Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции.

Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры и суставов, вазография, в некоторых случаях – пробная лапаротомия, торакотомия и др., т.е. вмешательства, направленные на уточнение диагноза.

Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наименований органа и вида хирургического вмешательства. Например: appendectomia – удаление червеобразного отростка, gastrostomia – наложение свища на желудок, gastrеctomia – удаление желудка, splenectomia – удаление селезенки, thoracotomia – вскрытие грудной полости.

К особенностям техники выполнения хирургических операций следует отнести аподактильный и абластический методы, играющие важную роль в благоприятных исходах хирургических вмешательств.

Аподактильный метод заключается в том, что хирург выполняет большинство манипуляций на тканях при помощи инструментов, избегая прикосновения рук к оперируемому органу. Это технически затрудняет выполнение операции, но в значительной мере повышает асептичность ее. Такие приемы помогают проникнуть в глубину небольших ран, например, при операциях на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга и др. При проведении наиболее распространенных операций (аппендэктомия, грыжесечение и др.) также надо стремиться к аподактильному методу.

Абластический метод используют в онкологии, он позволяет осуществить удаление пораженного опухолью органа в пределах возможных ближайших метастазов. Хотя нож хирурга не может «обогнать» метастазов злокачественной опухоли, все же абластические операции, например, при раке желудка с удалением пораженного органа, большого сальника с частью поперечноободочной кишки дают лучшие результаты, чем экономные резекции.

Оперативный доступ должен обеспечить технические условия для выполнения операции без излишней травмы и возможность зрительно контролировать патологический очаг и ход выполнения операции (рис.2). При полостных операциях стремление хирурга к миниатюрным разрезам неизбежно влечет за собой излишнюю травму и затрудняет операцию.

Рис.1. Объективные критерии оценки оперативного доступа: l – длина раны; h – глубина раны; α – угол операционной раны; β – ось операционного действия; β¹ – угол наклону оси операционного действия.

О косметических разрезах следует помнить главным образом при операциях на лице и шее.

Подготовка рук хирурга и операционного поля относится к числу ответственных моментов, предшествующих каждому хирургическому вмешательству. Смысл ее заключается в предупреждении проникновения в операционную рану микроорганизмов с окружающей операционную рану поверхности кожи больного и рук хирурга. Дезинфекция рук хирурга и его помощников очень сложна в связи с невозможностью применить для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков.

Основная задача при обработке рук хирурга, а также кожи больного сводится к растворению жирового слоя и механической очистке кожи с последующим дублением спиртом с целью сократить поры кожи и этим воспрепятствовать выходу микроорганизмов в рану на время операции.