КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ПРОБЛЕМНОГО РАЗВИТИЯ

Онтогенетический подход к изучению психических расстройств в детском возрасте продуктивно использовался и используется многими известными отечественными и зарубежными клиницис­тами (Озерецкий, 1924; Гуревич, 1932; Сухарева, 1959; Ушаков, 1973; Бадалян, 1983; Ковалев, 1985; и др.).

В биологической и медицинской литературе широко приме­няются такие понятия, как онтогенез и дизонтогенез. В общебио­логическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарож­дения до конца жизни. Различают пренатальный (до рождения) и постнатальный (после рождения) онтогенез.

Как отмечает В. В. Ковалев, важнейшей составной частью пост-натального онтогенеза является психический онтогенез, т. е. психи­ческое развитие индивида (Ковалев, 1985). Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый воз­раст, когда формируются отдельные психические функции и лич­ность в целом

Большие возможности для анализа возрастных закономерно­стей патогенеза и клиники психических заболеваний у детей и подростков дает теория периодизации или этапное™ индивиду­ального развития, разработанная отечественными физиологами.

Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе сменяются качественно различные этапы (или уровни) функционирования и реагирования головного мозга, при­чем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобра­зуют и подчиняют их (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985). Опираясь на биогенетическую теорию этапности, авторы выделяют четыре ос­новные стадии индивидуального развития:

• первая стадия — моторный этап, охватывает первый год жиз­ни ребенка, когда происходит созревание моторики, ее со­вершенствование и дифференциация;

• вторая стадия — сенсомоторный, длящийся от одного года до трех лет и являющийся основой для развития первичных целенаправленных движений и активных форм общения;

• третья стадия — аффективный, длящийся от 3 до 12 лет;

• четвертая стадия — идеаторный, предполагает развитие по­нятий, суждений и умозаключений.

Психическое развитие ребенка и подростка протекает нерав­номерно.

Резкие количественные и качественные изменения наблюдают­ся в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кри­зисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 2-4 года, 6-8 лет и пубертатном возрасте 12-18 лет. В эти кризисные пери­оды в связи с нарушением относительного физиологического и пси­хологического равновесия особенно часто возникают и выявляются различные нарушения психического развития — психический ди-зонтогенез (Ковалев, 1985).

Термин «дизонтогенез» впервые был использован Швальбе в 1927 году для обозначения отклонений во внутриутробном раз­витии организма (по: Лебединский, 1985). В. В. Ковалев вводит по­нятие «психический дизонтогенез», обозначая нарушение психи­ческого развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур и функций головного мозга.

Психический дизонтогенез может быть обусловлен биологиче­скими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенны­ми факторами, неблагоприятными социально-психологическими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями биологических и социальных факторов.

В работах психиатров выделяются два основных типа психи­ческого дизонтогенеза — ретардация и асинхрония (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985).

Под ретардацией авторы понимают запаздывание или приоста­новку психического развития. Различают общую (тотальную) и ча­стичную (парциальную) психическую ретардацию. При частичной ретардации наблюдается приостановка или запаздывание в разви­тии отдельных психических функций. Нейрофизиологической ос­новой парциальной ретардации является нарушение темпов и сро­ков созревания отдельных функциональных систем.

Характерным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств фор­мирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следует отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, т. е. разновремен­ности созревания церебральных структур и функций, что наблюда­ется при нормальном психическом развитии (Ананьев, 1968; Ано­хин, 1975; Рыбалко, 1990 и др.).

Г. К. Ушаков (1973) рассматривает несколько вариантов про­явления асинхронии, приводящей к психическому дизонтогенезу. К ним автор относит ретардацию как отставание в развитии одной или нескольких функциональных систем. Например, у ребенка, страдающего умственной отсталостью, навыки ходьбы, речи, мелкой моторики формируются значительно позже, чем у здорового ребенка. К асинхронии автор относит также акселерацию, когда од­на или несколько функциональных систем развиваются с выра­женным опережением.

Кроме того, автор выделяет третий вариант — это сложная асинхрония, когда ретардация одних функций способствует аксе­лерации других. Как в онтогенезе, так и в дизонтогенезе асинхро­ния развития психических функций наиболее полно проявляется в периоды возрастных кризисов, когда начинается интенсивное формирование новых качеств психики индивида.

В. В. Ковалев кроме ретардации и асинхронии как основных ти­пов психического дизонтогенеза выделяет еще третий тип, «связан­ный с механизмом высвобождения и фиксации более ранних онто­генетических форм нервно-психического реагирования» (Ковалев, 1985, с. 9). В основе этого типа дизонтогенеза лежит, по мнению ав­тора, «преходящая физиологическая незрелость, а также времен­ный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирова­ния» (Там же, с. 9-10). Под влиянием неблагоприятных условий среды (как биологических, так и социальных) может происходить задержка дальнейшего созревания «уже незрелых» структур и функ­ций мозга.

Это проявляется у ребенка в более ранних, примитивных фор­мах нервно-психического реагирования.

В исследованиях психологов и физиологов показано, что сте­пень зрелости отдельных функциональных систем на определен­ных возрастных этапах значительно различается. Одни функцио­нальные системы уже сформировались и в процессе онтогенеза незначительно модифицируются, тогда как другие только начи­нают формироваться. Именно в этом и заключается принцип ге-терохронности, неодновременности развития функциональных систем, что было описано нами выше. Однако гетерохрония раз­вития может наблюдаться и в пределах одной функциональной системы. В эволюционной физиологии доказано, что к моменту рождения, как правило, достигают своего развития лишь те функ­циональные системы, которые обеспечивают развитие жизненно важных функций организма. Однако и они также претерпевают изменения, усложняются в процессе взаимодействия со средой.

Например, сосательный рефлекс у новорожденного можно вызвать лишь непосредственным раздражением ротовой полости. В даль­нейшем рецепторная зона сосательного рефлекса увеличивается, формируются новые условно-рефлекторные связи.

Это подтверждается и исследованиями анатомов. Они показа­ли, что к моменту рождения ребенка оказываются зрелыми лишь те волокна лицевого нерва, которые обеспечивают акт сосания. Система мимических движений формируется у ребенка позже.

Таким образом, каждая функциональная система и даже отдель­ные ее звенья имеют собственную программу развития. Но несмот­ря на это мозг работает как единое целое. Интегративная деятель­ность мозга предполагает теснейшее взаимодействие различных его систем, их взаимную обусловленность. «Наряду с гетерохронностью созревания отдельных функциональных систем необходима опреде­ленная синхронность в их взаимодействиях. В каждом возрастном периоде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости, иначе не произойдет полного слияния систем в единый ансамбль» (Бадалян, 1983, с. 213).

Развитие нервной системы ребенка, как подчеркивает Л. О. Ба­далян, сопровождается не только появлением новых форм реаги­рования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых форм реагирования в ряде случа­ев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, форми­рованию новых межанализаторных связей.

Эволюционный подход в неврологии и психиатрии позволяет дифференцированно подойти к проблеме многих патологических расстройств у детей и подростков и разработать научно обосно­ванную классификацию психического дизонтогенеза.

В отечественной и зарубежной психиатрии и патопсихологии выделены различные варианты дизонтогенеза. Традиционно выде­ляются физический и психический дизонтогенез. Физический ди-зонтогенез — это нарушение физического развития ребенка. Сюда относятся нарушения в системе анализаторов (слухового, зритель­ного, двигательного), различные соматические нарушения у ребен­ка. Например, пороки развития внутренних органов, легочные за­болевания и пр. Однако любой физический недуг откладывает отпечаток на развитие психики ребенка. В. В. Ковалев рассматривает психический дизонтогенез как один из основных компонентов по-стнатального дизонтогенеза, «т. е. нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созре­вания структур и функций головного мозга» (Ковалев, 1985) Пси­хический дизонтогенез автор связывает не только с биологически­ми (генетическими, экзогешго-органическими и др.) патогенными факторами, а также со средовыми (микросоциальными и социаль­ными ) воздействиями, а также с разнообразными сочетаниями как биологических, так и социальных факторов.

Классификацией видов психического дизонтогенеза занимались многие отечественные и зарубежные психиатры. Л. Каннер, амери­канский психиатр предложил выделить два вида психического ди­зонтогенеза недоразвитие и искаженное развитие. Из отечествен­ных авторов классификация видов психического дизонтогенеза была предложена одним из выдающихся детских психиатров Г. Е. Сухаре­вой (Сухарева, 1959), соратницей Л. С. Выготского. Она выделила три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и иска­женное развитие. В основе задержанного развития лежит ретардация, т. е. общее или частичное запаздывание или приостановка в разви­тии психических функций у ребенка. В основе поврежденного раз­вития — регресс, распад уже сформировавшихся психических функ­ций. Искаженное развитие является следствием асинхронии, что проявляется в выраженном опережении одних психических функций и свойств формирования личности и значительным отставанием тем­па и сроков созревания других функций и свойств. Это становится ос­новой диспропорционального и дисгармоничного развития личнос­ти. В. В. Лебединский, на основе классификации Г. Е. Сухаревой, выделяет 6 видов психического дизонтогенеза, это:

1) психическое недоразвитие, что наблюдается у детей с ум­ственной отсталостью;

2) задержанное психическое развитие, наблюдаемое у детей с задержкой психического развития различных форм;

3) поврежденное развитие, обусловлено более поздним (по­сле 2,5-3-х лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформирована;

4) дефицитарное развитие, наблюдаемое у детей с недоразви­тием анализаторных систем (слуховые, зрительные, двигательные);

5) искаженное развитие, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, по­врежденного и ускоренного развития отдельных психических функций;

6) дисгармоничное развитие, в основе которого лежит врож­денная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере.

В. В. Лебединский добавляет еще три типа дизонтогенеза: пси­хическое недоразвитие, дефицитарное и дисгармоничное развитие.

Следует отметить, что представленная классификация пост­роена на основе качественного анализа нарушений психического развития ребенка, с выделением ведущих признаков нарушений в зависимости от времени возникновения дефекта, его тяжести и локализации. Это подчеркивает ее высокую психологическую направленность, что позволяет более дифференцированно подой­ти к психологическому анализу и психологической коррекции де­тей с проблемами в развитии. Однако данная классификация не лишена некоторых недостатков, на что обращает внимание и сам автор. Например, при одном и том же заболевании могут сосуще­ствовать различные варианты дизонтогенеза. Особенно наглядно это проявляется при детском церебральном параличе, где можно наблюдать как дефицитарное, так и задержанное развитие, а в от­дельных случаях и общее психическое недоразвитие. При ранней детской шизофрении, как отмечает автор, можно наблюдать как задержанное психическое развитие, так и искаженное, а в некото­рых случаях и поврежденное. Поэтому варианты психического ди­зонтогенеза необходимо рассматривать не как самостоятельные образования, а как синдромы аномального развития, с выделени­ем ведущего синдрома (Лебединский, 1985).

На основе классификации Сухаревой и Лебединского Н. Я. и Н. М. Семаго (2000) разработали типологию отклоняющегося развития, включив в нее четыре основных блока: недостаточное развитие, асинхронное развитие, поврежденное развитие и дефи­цитарное развитие. Внутри каждой группы выделены отдельные подгруппы, отличающиеся друг от друга качественными характе­ристиками. Например, группа недостаточного развития включает в себя тотальное недоразвитие, задержанное развитие и парциальную несформированность высших корковых функций. Внут­ри группы тотального недоразвития выделяется несколько типов: простой, уравновешенный, аффективно-неустойчивый и тор-мозно-инертный (Семаго Н. Я. и Н. М., 2000). Однако внутри то­тального недоразвития можно наблюдать не только детей с раз­личными вариантами аффективных нарушений, но и детей с нарушениями анализаторов, с психопатоподобным поведением (Певзнер М. С, 1959).

Классификация видов психического дизонтогенеза должна быть построена с учетом четырех основных факторов: каузальный, уровневый, динамический и клинико-психологический.

Каузальный — отражает причину, лежащую в основе дефекта.

Уровневый — уровень развития гностических, эмоционально-волевых и личностных характеристик.

Динамический — динамику развития психических процессов, свойств личности и психических состояний ребенка.

Клинико-психологический — ваимоотношение первичных, вторичных и третичных симптомов в развитии познавательной деятельности и личности ребенка, а также выделение основного системообразующего фактора, лежащего в основе психического дизонтогенеза.

Перечисленные выше факторы по-разному выступают при раз­ных вариантах нарушений психического развития в детском возра­сте и образуют определенную системно-структурную модель пси­хического дизонтогенеза. Ориентация на эти факторы позволит нам оптимизировать процесс психологической коррекции и разработать соответствующие психокоррекционные технологии для каждой си­стемно-структурной модели психического дизонтогенеза.