ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ. Острые перитониты, не являющиеся следствием воспалительных процессов в органах брюшной полости (аппендицит

Острые перитониты, не являющиеся следствием воспалительных процессов в органах брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококковыми, первичными, гематогенными и т. д. Однако названия перитонита по виду возбудителя (пневмококковый, диплококковый, стрептококковый и др.) в настоящее время утратили свое значение вследствие преимущественно стафилококковых поражений, а также в связи с тем, что клиническая картина и исходы заболевания в меньшей степени зависят от характера возбудителя. Названия, указывающие на возможные пути проникновения инфекции в брюшную полость (гематогенный, лимфогенный и др.), обычно мало соответствуют истине, так как в каждом конкретном случае трудно с достоверностью говорить о том или ином пути инфицирования. В связи с этим наиболее приемлемым можно считать обобщающее название «первичный» перитонит.

За последние 20 лет мы оперировали по поводу первичного перитонита 212 детей. По характеру клинической картины, особенностям лечебных мероприятий и прогнозу в нашей клинике принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возник без предшествующих или сопутствующих заболеваний (186 детей в возрасте от 2 до 13 лет); 2) перитонит развился на фоне асцита (26 детей в возрасте от 4 до 12 лет).

Клиническая картина первичного перитонита, возникшего без предшествующих или сопутствующих заболеваний. У большинства больных этой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его сходна с наблюдаемой при остром аппендиците. Реже (25%) заболевание развивается бурно и протекает крайне тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсическую.

Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитых болей в животе постоянного характера. Боль постепенно усиливается и локализуется в правой подвздошной области. Ребенок отказывается от пиши, температура тела повышается до 37,5—38,5 "С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно общее состояние ухудшается, боль в животе становится интенсивнее. Пульс частый, удовлетворительного наполнения. Язык влажен, слегка обложен. Живот правильной фор-

мы, участвует в акте дыхания. Пальпация болезненна во всех отделах, но больше в правой подвздошной области. Там же определяется напряжение мыши передней брюшной стенки. У детей старшего возраста выявляется симптом Щеткина—Блюмберга. Перкуссия живота болезненна больше в правой подвздошной области. Поясничные области безболезненны при пальпации. При пальцевом исследовании через прямую кишку патологических изменений не выявляется.

В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15000—20000 (15— 20 г/л), нейтрофилез со сдвигом в формуле влево.

Клиническая картина токсической формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Внезапно появляются сильные разлитые боли в животе, многократная рвота. Повышается температура тела до 39—40 °С. Стул жидкий, частый. Общее состояние прогрессивно ухудшается, заостряются черты лица, язык обложен белым налетом, сухой Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, помутнение сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, резко болезненный во всех отделах, «доскообразно» напряжен. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуссия болезненна. При позднем поступлении иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки. При ректальном исследовании пальпация передней стенки прямой кишки болезненна. В крови — высокий лейкоцитоз, доходящий до (35—45) х 10⁹/л, нейтрофилез с резким сдвигом в формуле влево.

Дифференциальная диагностика первичного перитонита с острым аппендицитом до операции практически невозможна. Более того, в ряде случаев только гистологическое исследование удаленного червеобразного отростка позволяет поставить окончательный диагноз. Наличие подсерозной лейкоцитарной инфильтрации без воспалительных изменений более глубоких слоев червеобразного отростка указывает на первичный перитонит.

Перитониты, возникшие при перфорации пищеварительного тракта (пептические язвы, острые инородные тела и др.), крайне сложно отдифференцировать от первичного перитонита. Рентгенологическое исследование брюшной полости в ряде случаев помогает выявить наличие перфорации (виден свободный газ).

Возможные диагностические ошибки не опасны, так как характер лечебной помощи и врачебная тактика при этих заболеваниях однотипны.

Клиническая картина первичного перитонита, возникшего на фоне асцита при лилоидном нефрозе или нефрозонефрите, зависит от течения основного заболевания.

У больных с липоидным нефрозом или нефрозонефритом имеется предрасположенность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной степени обусловливает судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением присоединившейся инфекции является перитонит. В последние годы, благодаря применению антибиотиков, он встречается значительно реже, но течение и прогноз его остаются очень

тяжелыми. Назначение антибиотиков не всегда предупреждает возникновение перитонита: 12 наблюдаемых нами детей длительно получали пенициллин и стрептомицин, 12 — антибиотики широкого спектра действия до начала заболевания. 2 больным антибиотики до операции не назначали, у них перитонит протекал значительно тяжелее.

Дети, ослабленные тяжелой болезнью, раздражительны, с большим трудом входят в контакт с врачом, реакция на боль у них иная, чем у здоровых детей. Все это в какой-то степени осложняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита является возникновение болей в животе, которые чаще всего локализуются в правой подвздошной области или у пупка. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется одышка; увеличивается количество жидкости в брюшной полости; нарастают отеки; температура тела повышается до 39— 40 °С; пульс очень частый, слабого наполнения; черты лица заостряются; язык сухой, обложен; возникают частые рвоты.

У большинства детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота болезненна на всем протяжении, но несколько больше справа и у пупка. Напряжение брюшной стенки наблюдается во всех случаях, но оно не всегда отчетливо из-за отека брюшной стенки и асцита. Симптом Щет-кина—Блюмберга выражен у всех больных. В первые дни лейкоцитоз достигает (25—40) Ч 10^э/л, отмечается изменение формулы крови (нейтрофилез со сдвигом в формуле влево).

Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерно, что суточный диурез снижается до 0,15—0,3 л, а содержание белка в моче увеличивается. В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показана диагностическая пункция троакаром. Полученная гноевидная асцитическая жидкость с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.

Лечение. Хирургическая тактика и методы лечения первичного перитонита определяются его клинической формой.

Дети, у которых первичный перитонит возник без предшествующих или сопутствующих заболеваний, подлежат срочному оперативному лечению. При простом течении первичного перитонита ребенка обычно оперируют с диагнозом «острый аппендицит». Если ребенок поступает в тяжелом состоянии с токсической формой первичного перитонита, то необходима интенсивная кратковременная предоперационная подготовка, направленная на уменьшение интоксикации, обезвоживания и борьбу с гипертермией (см. гл. 1). Через 3—6ч общее состояние несколько улучшается, и ребенку проводят медикаментозную подготовку к наркозу, а затем оперируют (под эндотрахеальным наркозом).

Техника операции. Брюшную полость вскрывают доступом Волковича—Дьяконова. Для первичного перитонита характерно наличие мутного, без запаха, клейкого выпота, в котором часто имеется значительное количество хлопьев фибрина. Червеобразный отросток гипере-мирован так же, как и прилегающие петли кишок. Для исключения ди-вертикулита проводят ревизию подвздошной кишки (до 80—100 см), а у девочек осматривают придатки (наличие перекрученной кисты!).

Электроотсосом удаляют гнойный выпот, операцию заканчивают аппендэк-томией, так как невозможно макроскопически исключить воспаление червеобразного отростка.

В брюшную полость одномоментно вводят антибиотики (суточную дозу), разведенные в 0,25% растворе новокаина (30—40 мл). В брюшной полости оставляют на 2—3 дня тонкий дренаж для введения антибиотиков. Всем детям в послеоперационном периоде назначают внутримышечно антибиотики (6—7 дней), витамины, физиотерапию. Тяжелобольным на 1—2 сут оставляют систему для внутривенного капельного вливания и проводят детоксикационную жидкостную терапию. Проводят продленную эпидуральную анестезию (4—6 дней). По показаниям назначают сердечные средства, трансфузии крови.

Послеоперационный период у всех оперированных нами больных протекал благоприятно. Летальных исходов не было.

Лечение первичных перитонитов, возникших на фоне асцита, должно быть хирургическим. Применение консервативных методов успеха обычно не имеет.

Техника операции. Под общим обезболиванием производят лапаротомию разрезом Волковича—Дьяконова. Отсасывают из брюшной полости гнойную асцитическую жидкость и производят типичную аппендэктомию (возможно воспаление червеобразного отростка—два наших наблюдения).

Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкостенную полиэтиленовую трубку (диаметр 0,5 см). Дренаж служит для постоянной эвакуации асцитической жидкости и введения антибиотиков Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо и пункцией эпидурального пространства для проведения продленной анестезии.

Послеоперационное лечение должно совмещать терапию перитонита и основного заболевания. Антибиотики вводят через дренаж в брюшную полость и одновременно внутримышечно или внутривенно (6— 7 дней). Обычные возрастные дозы увеличивают в 1,5—2 раза. После удаления дренажа антибактериальную терапию продолжают 12—14 дней (до нормализации температуры тела), применяя курсы антибиотиков широкого спектра действия, так как инфицирование брюшной полости обычно вызвано несколькими возбудителями. Продленную эпидуральную анестезию проводят в течение 4—6 дней.

Несмотря на тяжесть основного заболевания, дети сравнительно хорошо переносят операцию. Общее состояние быстро улучшается, температура тела снижается на 2—3-й день до нормальной, появляется аппетит. Заметно улучшается функция почек, суточный диурез увеличивается в несколько раз, уменьшается количество белка в моче. Данные анализов «белой крови» нормализуются. Среди 32 оперированных детей 29 выздоровели. Однако следует помнить, что у больных с липоидным нефритом наблюдаются рецидивы перитонита. Повторные заболевания от 2 до 5 раз были отмечены нами у 6 детей. При рецидивах осложнения лечение проводится по рекомендованным выше принципам.

Глава 21