Циркулярные стенозы кишки

Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, масса тела увеличивается мало. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хирургический стационар с диагнозом «непроходимость кишечника».

При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно — тимпанит. Живот мало болезненный, напряжение мышцы не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула нет, газы не отходят. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы. В случаях остро возникшего полного закрытия просвета суженного отдела кишки вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненная. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петлн тонкой кишки. Исследование с контрастированием возможно только в «светлом» промежутке. Данная через рот жидкая взвесь бария сульфата при серийном производстве рентгенограмм (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой массы выше места сужения. В острых случаях подобное исследование недопустимо.

Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем воз-эасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки

стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отставание в физическом развитии. Изредка появляется беспокойство, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребенок успокаивается. Отмечаются явления хронической интоксикации. В редких случаях суженный отдел кишки может закупориться каловым камнем или инородным телом, и тогда возникает картина острой непроходимости.

Менее выраженные стенозы длительно могут сопровождаться весьма скудной симптоматикой: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают и клиническая картина становится определеннее. Приступы болей усиливаются, повторяются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно увеличивается живот, бывает рвота. Развиваются хроническая интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.

Диагностике помогает рентгенологическое исследование с контрастированием per clismam, при котором видны престенотическое расширение и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев контурируется место сужения.

Лечение. В период рецидива непроходимости показана экстренная операция. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника операции. Срединная лапаротомия. Уровень циркулярного стеноза легко установить при эвентрации кишечника. При наличии порока развития тонкой кишки производят резекцию ее суженного участка с захватом престенотического расширения (20—25 см) и дистальнее стеноза на 5—7 см. Разницу диаметров расширенного верхнего и суженного нижнего сегментов кишки компенсируют косым отсечением последнего. Создают анастомоз «конец в конец». Циркулярные сужения толстой кишки ликвидируют продольным рассечением через стенозированную часть (до 1,5—2 см) с последующим сшиванием в поперечном направлении. Брюшную стенку послойно зашивают наглухо. При наличии перитонеальных явлений через отдельный прокол в брюшную полость заводят 1—2 тонких резиновых дренажа для последующего введения антибиотиков.

Синдром Ледда

Клиническая картина рецидивирующего заворота «средней кишки» отличается непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нарушения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно многие годы. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или через несколько месяцев и даже лет. У таких детей аппетит обычно бывает понижен, они отстают в фи-

зическом развитии от сверстников. Иногда начальные проявления остаются незамеченными, и первый приступ сопровождается отчетливой клинической картиной острой кишечной непроходимости.

Таким образом, периодические приступообразные боли в животе и частая рвота позволяют заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения средней кишки.

В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости. Внезапно появляются приступообразные сильные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов. Состояние ребенка резко ухудшается, он мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Лицо имеет страдальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Развивается коллаптоидное состояние.

При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечается некоторое вздутие надчревной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие-либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.

Объективные данные, говорящие о непроходимости, получают при рентгенологическом исследовании. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике — сравнительно малое количество газа. Исследование с контрастированием позволяет уточнить диагноз. Данная per os взвесь бария сульфата скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов контрастирующая масса небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии для установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишкой. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (сигмовидная, поперечная ободочная, восходящая и слепая) имеет вид буквы П, образуя угол около 90" в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с синдромом Ледда заполненная бария сульфатом сигмовидная кишка лежит более медиально, поэтому поперечная ободочная как бы укорочена, расположена несколько ниже, и между ней и нисходящей кишкой угол закруглен и уменьшен.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами болей в животе.

Гельминтоз — сравнительно частое заболевание детей старшего возраста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывают рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка гельминтов), лабораторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы

болей при гельминтозах бывают настолько сильными и продолжительными, что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механическую непроходимость. В таких случаях дифференциальной диагностике помогают обычные консервативные мероприятия. При гельминтозе боли после этого прекращаются, отходят газы. Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием аскарид, не проходит, приступы болей остаются, и приходится прибегать к пробной лапаротомии.

Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение рецидивирующего заворота «средней кишки» может быть только хирургическим. Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание — ингаляционный наркоз с интубацией трахеи.

Техника операции. Срединная лапаротомия. При.ревизии брюшной полости выявляют увеличенный желудок и растянутую двенадцатиперстную кишку. Кишечные петли спавшиеся, синюшного цвета, вены брыжейки застойные. Слепая кишка расположена высоко. При эвентрации кишечных петель выявляется причина непроходимости. Как правило, имеются общая брыжейка и заворот ее на 180—720⁰ против часовой стрелки. После раскручивания заворота необходимо проверить подвижность слепой кишки, так как изолированная причина непроходимости (заворот) бывает редко и обычно выявляется высокая чрезмерная фиксация слепой кишки. В этих случаях необходимо рассечь спайки, мобилизовать слепую кишку с последующим смещением ее и фиксацией в правой подвздошной области (у детей после 1 года жизни, а грудным пациентам производят операцию Ледда). Подобная тактика показана и при сдавлении двенадцатиперстной кишки высоко расположенной слепой или изолированном завороте «средней кишки». После ликвидации причин непроходимости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее послойно наглухо.