Сдавлеиие просвета кишки кистоэными образованиями

Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, а также кистоз-ные удвоения желудочно-кишечного тракта в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости. Это осложнение может возникнуть в любом возрасте.

Клиническая картина. В случаях сдавления кистой просвета кишки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализацию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Более старшие дети жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой, задержкой стула. При осмотре ребенка можно отметить асимметрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника. При поверхностной осторожной пальпации иногда удается определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из-за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством пациента. Однако часто болевой приступ самостоятельно проходит, и ребенок вновь себя чувствует здоровым. В период стихания болей при настойчивом и правильно проводимом пальпаторном исследовании обычно выявляют кисту. Киста брыжейки, осложненная заворотом соответствую-

щей петли кишки, проявляется картиной острой кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогает распознать истинную причину заболевания.

Дифференциальная диагностика. Осложненные кисты приходится дифференцировать от механической кишечной непроходимости (хронической и острой), вызванной другими причинами. Распознавание истинной причины заболевания сложно вследствие сходной симптоматики и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у детей кисты. Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота) и клинической симптоматики (наличие кистозной массы в брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой инвагинации, гельминтной непроходимости), некоторые рентгенологические находки должны быть настораживающими в отношении осложненной кисты брыжейки.

Лечение. Детей с осложненными кистами брыжейки необходимо оперировать вслед за установлением диагноза. Выбор метода оперативного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.

Техника операции. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости устанавливают причину непроходимости, локализацию кисты и ее размеры. Выявленный заворот петли кишки ликвидируют обычным расправлением, затем кисту удаляют одним из принятых способов.

Вылущение возможно при изолированной однокамерной или небольшой многокамерной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. После введения 0,25% раствора новокаина брюшинный листок рассекают над полуокружностью кисты и осторожно ее удаляют, отслаивая тупым и острым путем элементы брыжейки. При значительных по размеру однокамерных лимфангиомах и тератомах мелкие сосуды можно перевязать и пересечь. Образовавшийся в брыжейке дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами.

Удаление кисты путем резекции прилегающей петли кишки производят в случаях многокамерных множественных лимфангиом, часть стенки которых распространяется на значительном протяжении под серозную оболочку края кишки, и во всех случаях, когда имеются следы воспалительного процесса в кисте с обширными перифокальными сращениями. Наиболее обширные резекции производят при множественных кистозных лимфангэктззиях брыжейки. Вначале мобилизуют кисту у корня последней, после чего необходимо внимательно оценить топографию сосудов, сохранив основные аркады, затем по общим правилам производят резекцию соответствующего участка кишки вместе с кистой и накладывают анастомоз «конец в конец».

Марсупиализация показана в редких случаях при наличии громадных однокамерных кист, занимающих брыжейку на значительном протя-

женин и распространяющихся в забрюшинное пространство, а также у поздно поступивших и ослабленных больных, когда радикальная операция представляет непосредственную опасность. Кисту пунктируют, иглой с широким просветом, отсасывают содержимое и вскрывают. Имеющиеся перегородки и спайки разрушают, выстилку обрабатывают 3% спиртовым раствором йода. Края стенки кисты частично иссекают и подшивают к брюшине, апоневрозу и коже по окружности раны брюшной стенки, которую уменьшают до 4—8 см путем послойного ушивания. Полость кисты тампонируют. Во всех случаях перед зашиванием раны брюшной стенки в полость вводят антибиотики.

Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины С и группы В, сердечные средства (по показаниям), кислород в первые 2—3 дня. Для профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение, делают горчичное обертывание, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, часто поворачивают в кровати. При наличии рвоты 1—2 раза в день промывают желудок теплым 1 % раствором натрия гидрокарбоната. Если была произведена операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу первых суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана длительная (3—4 дня) эпидуральная анестезия. Если была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, то ребенок в течение 2 сут находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Количество вводимой плазмы крови и альбумина зависит от возраста, Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить о том. что наилучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот, которое начинают со 2—3-го дня. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко, яйцо). Затем постепенно с 7—8-го дня диету расширяют. Швы снимают на 9—10-й день. После марсупиализации тампоны подтягивают через 6—7 дней с последующим постепенным удалением их к 14—16-му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания растворами антибиотиков, сменяя тампоны через 3—4 дня, предупреждая закрытие наружного отверстия. Облитерация полости завершается к концу 2-го месяца.

Если была произведена операция Ледда, то перед выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки.

Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости, по нашим данным, в большинстве случаев заканчивается успешно.

Глава 10