Клетчаточные пространства

ТЕМА: «Топографическая анатомия областей шеи. Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий».

Актуальность темы:Знание топографической анатомии областей шеи, органов и сосудисто-нервных образований шеи является необходимой основой для точной диагностики и успешного лечения заболеваний и повреждений органов, сосудисто-нервных образований и мягких тканей шеи.

Продолжительность занятия:2 академических часа.

Цель общая: Изучить топографическую анатомию переднего отдела шеи и технику обнажения и перевязки наружной и общей сонных артерий.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать топографию переднего отдела шеи.

2. Знать фасции и межфасциальные пространства шеи.

3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом в области шеи.

4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование доступам для обнажения сосудов и дренирования флегмон шеи.

5. Знать этапы операций обнажения и перевязки наружной и общей сонных артерий.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты шеи

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы

Клиническая ситуация

В ходе операции по поводу удалению опухоли околоушной слюнной железы хирургу необходимо перевязать наружную сонную артерию.

Задания:

1. В каком треугольнике шеи перевязывают наружную сонную артерию?

2. Как определить в ране наружную сонную артерию?

Решение задачи:

1. Наружную сонную артерию перевязывают в сонном треугольнике.

2. Характерным отличительным признаком наружной сонной артерии от внутренней является отхождение ветвей на шее.

Границы шеи

От головы шея отграничивается (условно) линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру.

От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний и задний. Это деление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикрепляются листки и отроги шейных фасций.

Наружные ориентиры

На всем протяжении прощупывается нижняя челюсть с ее нижним краем и углами, вырезка грудины, ключицы и акромиальные отростки лопаток. В надключичной ямке можно нащупать I ребро, особенно в том случае, если голова повернута в одноименную сторону и надплечье приведено к шее.

При среднем положении головы по середине между нижним краем нижней челюсти и ключицей пальпируется бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка – сонный бугорок (tuberculum caroticum), часто называемый шассеньяковым: к нему может быть прижата общая сонная артерия.

При откинутой назад голове по срединной линии шеи прощупывается книзу от подбородка, хотя и не всегда отчетливо, тело подъязычной кости; более отчетливо с боков от срединной линии пальпируются ее большие рожки. Угол щитовидного хряща образует заметную лишь у худощавых мужчин, но у всех прощупываемую выпуклость («адамово яблоко»). Ниже щитовидного хряща определяется перстневидный хрящ; книзу от него начинается трахея, первые хрящи которой прикрыты спереди перешейком щитовидной железы; он нередко прощупывается. Ниже перешейка, особенно у худощавых людей, могут быть определены хрящи трахеи.

С боков от срединной линии при повернутой в сторону голове обычно видна грудино-ключично-сосцевидная мышца. Тотчас выше ключицы между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей часто видна надключичная ямка. В глубине ее нередко удается прощупать в виде плотного тяжа плечевое сплетение, а тотчас книзу и кнутри от него можно определить (при низко опущенном плече) пульсацию подключичной артерии. В углублении между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трахеей удается уловить пульсацию общей сонной артерии.

Непосредственно под краем нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда пальпируется подчелюстная слюнная железа. Там же в случае их увеличения могут быть прощупаны подчелюстные лимфатические узлы.

У худощавых людей и у лиц с тонкой кожей видны подкожные вены: в частности, кнаружи от угла нижней челюсти и в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы – наружная яремная вена, особенно при кашле.

Деление на треугольники

Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половины. На каждой из них различают два больших треугольника: внутренний и наружный (рис. 1). Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-cocцевидной мышцей и срединной линией; наружный ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. В пределах внутреннего шейного треугольника основной сосудисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах наружного – подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение.

В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют два меньших треугольника:

1) подчелюстной – trigonum submandibulare (regio submaxillaris – BNA), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и одноименных лимфатических узлов, ограниченный краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (рис.2);

2) сонный треугольник – trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

В пределах наружного шейного треугольника (trigonum colli laterale) выделяют два треугольника, отграниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы:

1) верхний – большой (trigonum omotrapezoideum), отграничен сзади трапециевидной мышцей, спереди – грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу – лопаточно-подъязычной мышцей; 2) нижний – небольшой треугольник (trigonum omoclaviculare), ограничен сверху лопаточно-подъязычной мышцей, спереди – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу – ключицей; в пределах этого треугольника определяется положение подключичной артерии. На покровах шеи ему соответствует большая надключичная ямка (fossa supraclavicularis major) в отличие от малой надключичной ямки (fossa supraclavicularis minor), соответствующей промежутку грудинной и ключичной ножкой m.sternocleidomastoideus.

Оба внутренних шейных треугольника (правый и левый) образуют один большой передний четырехугольник шеи, который подразделяется горизонтальной линией, проходящей через подъязычную кость, на две области: regio suprahyoidea и regio infrahyoidea. В первой выделяется подбородочный отдел и два подчелюстных. Область переднего шейного четырехугольника называется иначе передней областью шеи (regio colli anterior).

Рис. 1. Треугольники передней области шеи.

А – медиальный треугольник шеи, Б – латеральный треугольник шеи: 1 – поднижнечелюстной треугольник, 2 – язычный треугольник, 3 – подподбородочный треугольник, 4 – сонный треугольник, 5 – лопаточно-трахеальный треугольник, 6 – малая надключичная ямка, 7 – лопаточно-трапециевидный треугольник, 8 – лопаточно-ключичный треугольник, 9 – переднее брюшко двубрюшной мышцы, 10 – подъязычный нерв, 11 – подъязычная кость, 12 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 13 – лопаточно-подъязычная мышца, 14 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 15 – ключица, 16 – челюстно-подъязычная мышца.

Рис. 2. Поднижнечелюстной и язычный треугольники после удаления поднижнечелюстной железы.

1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 2 – внутренняя яремная вена, 3 – наружная сонная артерия, 4 – лицевая вена, 5 – лицевая артерия, 6 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 – шило-подъязычная мышца, 8 – жевательная мышца, 9 – нижняя челюсть, 10 – подъязычный нерв, 11 – переднее брюшко двубрюшной мышцы, 12 – подподбородочная артерия, 13 – челюстно-подъязычная мышца, 14 – подъязычно-язычная мышца, 15 – язычный треугольник, 16 – подъязычная кость.

Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обозначается как regio sternocleidomastoidea. Кзади от наружного шейного треугольника находится задняя область шеи (regio colli posterior).

Классификация фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, наиболее отвечает запросам хирургической практики. Согласно этой схеме, на шее можно различать пять фасциальных слоев (рис. 3):

1.Первая фасция (fascia colli superficialis) является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma).

2. Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к передней поверхности ключицы и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, а с боков посредством отрогов соединяется с поперечными отростками шейных позвонков; один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, прикрепляющейся к поперечным отросткам, а другой связывает вторую фасцию с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, которое тоже фиксировано к поперечным отросткам.

Рис. 3. Послойная топография шеи на поперечном разрезе.

1 – подкожная мышца шеи и поверхностная фасция, 2 – собственная фасция шеи, 3 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 4 – трапециевидная мышца, 5 – лопаточно-ключичная фасция, 6 – грудино-подъязычная мышца, 7 – грудино-щитовидная мышца, 8 – лопаточно-подъязычная мышца, 9 – пристеночная пластинка внутришейной фасции, 10 – надгрудинное межапоневротическое пространство, 11 – предвисцеральное пространство, 12 – щитовидная железа, 13 – трахея, 14 – пищевод, 15 – сонное влагалище, 16 – общая сонная артерия, 17 – внутренняя яремная вена, 18 – блуждающий нерв, 19 – позадивисцеральное пространство, 20 – предпозвоночная фасция, 21 – висцеральная пластинка внутришейной фасции, 22 – передняя лестничная мышца, 23 – длинная мышца шеи, 24 – позвоночные сосуды, 25 – диафрагмальный нерв. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974.)

На лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу.

3.Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae, иначе – aponeurosis omoclavicularis), имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. Боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых она образует влагалище. Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани, трахеи и щитовидной железы (mm.sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei), а посредством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, третья фасция связана с поперечными отростками нижних шейных позвонков.

Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи. Она имеет 2-3 мм в ширину и не доходит до вырезки грудины примерно на 3 см; т.к. в нижнем отделе шеи вторая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья – к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется межфасциальное, заполненное клетчаткой пространство (о нем сказано ниже).

4.Четвертая фасция – внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis). В ней различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди и с боков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, tryreohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a.carotis comminis, v.jugularis interna, n.vagus. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва.

5.Пятая фасция (fascia prevertebralis) представляет часть париетального листка fascia endocerviealis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm.longus colli и longus .capitis). По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольники и образует там влагалища для лестничных мышц (mm.scalenus anterior, medius и posterior) и влагалище для сосудисто-нервного пучка (а. и v.subclavia, plexus brachialis). Внизу fascia prevertebralis переходит в fascia endothoracica. Покрыв в области лестничных мышц подключичные сосуды, фасция отходит кпереди, к m.subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перегородку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные узлы с надключичными.

Фасции шеи, как уже сказано, или непосредственно, или посредством отрогов связаны с поперечными отростками шейных позвонков. Благодаря этому шея, как подчеркивал Н.И. Пирогов, разделяется на передний и задний отделы.

Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки легко может произойти воздушная эмболия.

Между описанными фасциальными слоями образуются клетчаточные пространства.

Клетчаточные пространства

Между второй и третьей фасцией имеется spatium interaponeuroticum suprasternale, в котором находится arcus venosus juguli, соединяющий передние яремные вены; иногда здесь находятся лимфатические узелки. Это пространство располагается тотчас над вырезкой грудины и имеет в высоту 2-3 см. Оно сообщается с располагающимися позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы слепым мешком (так называемым saccus caecus retrosternocleidomastoideus Грубера). Спереди этот мешок отграничен задней стенкой влагалища m.sternodeidomastoideus, сзади – третьей фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В мешке располагаются окруженные клетчаткой конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узелки.

Посредством отверстия в задней стенке влагалища m.sternocleidomastoideus слепой мешок сообщается с этим влагалищем.

Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции образуется spatium previscerale, распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая отвечает уровню трахеи, называется spatium pretracheale. В нем находятся лимфатические узелки, непарное щитовидное венозное сплетение (plexus thyreoideus impar), из которого начинаются идущие в стороны vv.thyreoideae inferiores и по срединной линии одна-две vv.thyreoideae imae, в 12% случаев (по данным В.Л. Грубера) там же находится a.thyreoidea ima, отходящая от truncus brachiocephalicus (a.anonyma – BNA) или, реже, от дуги аорты и располагающаяся чаще справа от vv.thyreoideae imae. В нижнем отделе spatium pretracheale справа лежит truncus brachiocephalicus с отходящей от него a.carotis communis dextra. При нарушениях венозного оттока в spatium pretracheale может располагаться также левая плечеголовная (безымянная) вена. У маленьких детей в этом пространстве находится также верхний полюс зобной железы.

Внизу, на уровне рукоятки грудины претрахеальное пространство отделено от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. Эта перегородка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которым клетчатка одного пространства сообщается с клетчаткой другого.

Между висцеральным листком fascia endocervicalis и fascia prevertebralis находится позадивнутренностное пространство – spatium retroviscerale; оно сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Вдоль сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника с каждой стороны проходит узкая щель, обычно называемая сосудистой (spatium vasonervorum); её отграничивает влагалище сосудов. Щель содержит клетчатку и лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение.

Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника заключено между второй и пятой фасцией: четвертой фасции в наружном отделе шеи уже нет, а третья существует лишь в пределах небольшого треугольника – trigonum omoclaviculare. С боков это пространство отграничено влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем трапециевидной мышцы, а от подмышечной впадины отделено преградой, состоящей из многочисленных соединительнотканных перемычек, связывающих в области ключицы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы. Посредством тяжа клетчатки, уходящего под трапециевидную мышцу из задненижнего угла надключичной ямки, надключичное клетчаточное пространство сообщается с подтрапециевидным. По ходу vasa suprascapularia (transversa scapulae – BNA) клетчатка надключичной ямки сообщается с клетчаткой надостной ямки. Лимфатические сосуды, проходящие в клетчатке наружного шейного треугольника, анастомозируют с сосудами смежных областей.

Глубокое клетчаточное пространство под пятой фасцией в trigonum colli laterale окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины.

Помимо описанных клетчаточных пространств, на шее имеется глубокое остеофиброзное пространство – spatium prevertebrale, расположенное между шейными позвонками и пятой фасцией, достигающее III грудного позвонка. В нем заложены длинные мышцы шеи (mm.longus colli и longus capitis), на них – ствол симпатического нерва.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea)

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу – линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков – передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел – непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.

Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m.platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходит шейная ветвь лицевого нерва и ветви n.cutaneus colli. Последние прободают подкожную мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке.

Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе подчелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу.

В непарном подподбородочном отделе области под второй фасцией располагается несколько (часто один) подподбородочных лимфатических узлов. Мышцы, лежащие под второй фасцией, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки mm.digastrici. Глубже лежат mm.mylohyoidei. Еще ближе ко дну ротовой полости находятся mm.geniohyoidei, глубже которых располагаются mm.genioglossi. Далее следуют клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.

Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.

ТОПОГРАФИЯ ПОДЧЕЛЮСТНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА