Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи

Различают следующие пять групп шейных лимфатических узлов:

1) подчелюстные;

2) подподбородочные;

3) передние шейные (поверхностные и глубокие);

4) латеральные шейные (поверхностные);

5) глубокие шейные.

Подчелюстные узлы – nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares – BNA) – в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости. Их относящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.

Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales) в количестве 2-3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. В них вливается лимфа с подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и частично с нижней губы. Их относящие сосуды впадают либо в подчелюстные, либо в глубокие верхние шейные узлы. В подподбородочные узлы возможно метастазирование опухолевых клеток при раке нижней поверхности языка и нижней губы.

Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, regio infrahyoidea. Различают поверхностные узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла) и глубокие, так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium pretracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие их сосуды направляются либо к узлам внутренней яремной цепи, либо к яремным лимфатическим стволам (или к грудному протоку).

Латеральную группу образуют несколько поверхностных узелков, располагающихся по ходу наружной яремной вены (их приносящие сосуды связаны с околоушными узлами, относящие – с глубокими шейными узлами).

Основную массу шейных лимфатических узлов составляют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи, в общем образующих фигуру треугольника.

Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов; крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу (узел Трауазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела пищевода.В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.

Глубокие шейные узлы принимают в себя выносящие лимфатические сосуды всех лимфатических узлов головы и шеи, включая заглоточные узлы. Таким образом, глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом соединения всех лимфатических путей головы и шеи. Кроме того, часть лимфатических сосудов некоторых органов впадает непосредственно в глубокие шейные узлы (язык, глотка, нёбная миндалина, гортань, щитовидная железа, мышцы шеи).

Из глубоких шейных узлов важны в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) располагается в углу между v.jugularis interna и v.facialis (на; уровне большого рожка подъязычной кости). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева. Узел, лежащий у места перекреста сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (nodus lymphaticus juguloomohyoidus), часто поражается при раке языка.

От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний на левой половине шеи в большинстве случаев впадает в duсtus thoracicus. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно, не образуя обычно общего лимфатического протока.

В ложе подчелюстной слюнной железы имеется клетчатка, окружающая эту железу и находящиеся здесь лимфатические узлы. Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподборочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между m.hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны. Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный тиреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаше наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

Кисты и свищи шеи наблюдаются как у новорожденных, так и у взрослых людей и развиваются из остатков эмбриональных образований. Различают срединные и боковые кисты и свищи. Первые располагаются по срединной линии шеи, ниже подъязычной кости или на уровне ее, и возникают в результате задержанной облитерации ductus thyreoglossus, т.е. протока, связывающего корень языка с зачатком средней доли щитовидной железы. Р.И. Венгловский считает, что это – не проток в истинном смысле, а тяж, tractus thyreoglossus, возникающий в процессе развития средней доли из эпителия дна ротовой полости: он обычно редуцируется в начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В корне языка остается на всю жизнь слепое отверстие – foramen caecum, которое соответствует верхнему концу tractus thyreoglossus.

Боковые кисты и свищи шеи, называемые бронхогенными, т.е. имеющими жаберное происхождение, возникают при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, существовавших в раннем периоде эмбриональной жизни, и располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти образования относят к остаткам так называемого канала зобной железы (ductus thymopharyngeus), идущего от боковой стенки глотки до грудины. Внутреннее отверстие бронхогенных свищей чаще находится в толще задней нёбной дужки или позади нее. Содержимым срединных кист чаще бывает слизисто-серозная жидкость, а бронхогенных кист – кашицеобразная масса (иногда с примесью волос). Кисты могут нагнаиваться и вскрываться, в результате чего образуются вторичные свищи, выделяющие гной.

Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи показаны на рис. 6.

Рис. 6. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи.

1 – подподбородочная флегмона, 2 – поднижнечелюстная флегмона, 3 – окологлоточный абсцесс, 4, 5 – флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах, 6 – разрез по Кютнеру, 7 - разрез по де Кервену, 8 – флегмона бокового треугольника шеи, 9 – предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10 – надгрудинная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996.)