Дифференциальный диагноз. Возбудитель — грамположительная не образующая спор неподвижная палочка (Corynebacterium diphtheriae)

Этиология

Возбудитель — грамположительная не образующая спор неподвижная палочка (Corynebacterium diphtheriae), относящаяся к роду Corinebacteriae. Хемоорганотроф, факультативный анаэроб. Имеет булавовидную форму из-за зерен волютина.

По морфологии колоний, цвету теллуритовой среды, ферментным реакциям и способности вызывать гемолиз дифтерийные палочки разделяют на три группы: mitis, gravis и intermedius. Европейские исследователи полагают, что клинические проявления и тяжесть заболевания существенно различаются при инфекциях, вызываемых этими штаммами: считают, что заболевание, вызываемое штаммами gravis и intermedius, протекает с более выраженными токсическими проявлениями, а уровень смертности при этом высок. В США штамм gravis встречается сравнительно редко, поэтому там меньшее значение придают связи между штаммом возбудителя и клинической картиной заболевания.

Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В дифтерийной пленке, слюне, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение двух недель, в воде и молоке — 6—20 дней. При воздействии солнечных лучей, высокой температуры и дезинфицирующих растворов быстро погибают. Чувствительны почти ко всем антибиотикам.

Лучше растут на кровяном талуритовом агаре и коринебактагаре. На среде тип gravis – крупные шероховатые R-колонии, уплощенные, серого цвета, не дают зоны гемолиза; тип mitis – мелкие круглые черные колонии с ровной поверхностью и краями, всегда есть зона гемолиза.

Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Вирулентность коринобактерий определяется адгезией, т. е. способностью проникать через слизистые оболочки, кожу и размножаться.

На слизистой ротовой полости человека могут находиться дифтероиды и ложная палочка Гофмана – это нормаальная микрофлора, их отличительной особенностью является отсутсвие зерен волютина

Эпидемиология

Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель. В настоящее время высок процент бактероиносителей (среди взрослых – до 60%), возраст больных увеличился (раньше считалась детской болезнью). Различают 5 типов носительства: транзиторное (однократное выделение возбудителя), кратковременное (до 3 недель), средней продолжительности (от 15 дней до 1 месяца), затяжное (до 6 месяцев), хроническое (более 6 месяцев). Носительство удлиняется при хронических заболеваниях ВДП.

Больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций эпидемически менее опасны, поскольку распространяют инфекцию контактным путем.

Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы, например, через игрушки, на которые попала слюна больного ребенка) или воздушно-пылевым. Контагиозность 20 – 25%.

Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.

Иммунитет антитоксический, не препятствует бактерионосительству или возникновению легкой формы болезни.

Патогенез

В связи с воздушно-капельным путем передачи, тропностью возбудителя к слизистым оболочкам, а также с учетом защитной функции лимфоидного кольца ротоглотки фибринозное воспаление чаще развивается на небных миндалинах. Кроме того, местное фибринозное воспаление может локализоваться на слизистой оболочке гортани (распространяясь на трахею и бронхи), носа, глаз, половых органов, а также на коже. Зоны внедрения коринобактерии не покидают и в кровеносную систему не проникают.

В основе клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих, лежит воздействие дифтерийного токсина. Экзотоксин повышает проницаемость гистогематических барьеров, что способствует образованию фибринозных пленок и развитию местного отека ткани. Параллельно происходит распространение токсина по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму, что проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов и общей интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы, особенно периферической. Патологические изменения наблюдаются в сердце, почках, надпочечниках. Часто вовлекаются корешки спинного мозга. Следует отметить, что нервные клетки сохраняются, поэтому возможна регенерация нервных волокон. Распространением токсина в крови обусловлены все характерные для дифтерии проявления болезни. Синтез токсина усиливается в условиях дефицита железа.

Компоненты дифтерийного токсина:

ü Гиалуронидаза – повышает проницаемость капилляров

ü Некротоксин – вызывает некроз эпителия с высвобождением тромбокиназы (эпителий миндалин однорядный, поэтому образующаяся пленка фибрина прочно связана с подлежащими тканями)

ü Истинный дифтерийный токсин (cord-фактор) – блокирует биосинтез белка и вмешивается в клеточное дыхание: переход на анаэробный гликолиз приводит к жировой дистрофии (тигровое сердце).

Наиболее чувствительны к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры (парез сосудов МЦР) и нервные клетки (дистрофия шванновских клеток, демиелинизация нервных волокон, а иногда и фрагментация осевого цилиндра). Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез печеночных факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза; при этом развивается геморрагическая форма дифтерии, одним из проявлений которой может быть кровоизлияние в надпочечники.

Процесс связывания токсина с рецепторами клеток имеет две стадии. Первая, обратимая, продолжается около 30 мин. В результате создается непрочная связь яда с рецепторами клетки, которая при этом сохраняет жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксической сывороткой. Вторая, необратимая стадия завершается в течение 30 — 60 мин. В этой стадии структура и функция клеток еще не нарушены, но антитоксическая сыворотка уже не может нейтрализовать токсин сама по себе. Следует отметить, что коринобактерии продуцируют не только экзотоксин, но и ферменты, в частности нейраминидазу, которые вызывают сенсибилизацию клеток и снижают их резистентность к цитопатогенному действию дифтерийного токсина.

Токсический эффект наиболее выражен в тех случаях, когда патологический процесс первично локализуется в глотке, интенсивность его меньше при локализации воспаления в гортани и меньше всего при локализации в слизистой оболочке носа или на коже. Одновременное вовлечение в процесс глотки, гортани, трахеи и бронхов сопровождается наиболее тяжелыми токсическими реакциями. Максимальная смертность – в группе людей с очень низким уровнем антител (алкоголики, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, ГКС, пожилые)

Причинами шока при дифтерии становятся острая надпочечниковая недостаточность, миокардиопатии, отек мозга.

Поздние –патии возникают через 2-3 недели и связаны с иммунокомплексной патологией (воздействие самого возбудителя + терапия гетерологической сывороткой в больших дозах или длительная => сыворотку вводят не дольше двух дней).

На однослойном эпителии (ниже голосовых связок) пленки тонкие, почти не связаня с базальной мембраной, поэтому легко отделяются и забивают дыхательные пути; поскольку этот эпителий активно секретирует и почти не всасывает, то интоксикации почти нет.

Клиника

Инкубационный период при дифтерии колеблется до 7 дней (чаще 2 – 3 дня). Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаза, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки встречается наиболее часто (до 99%). Типичную (с наличием пленчатых налетов) или атипичную (катаральную) формы различают независимо от локализации процесса.

Приведенная ниже классификация типичной дифтерии ротоглотки, принятая в нашей стране, учитывает степень интоксикации и обширность местного процесса.

1. Локализованная:

а) катаральная;

б) островчатая;

в) пленчатая.

2. Распространенная.

3. Токсическая:

а) субтоксическая;

б) токсическая I степени; II степени; III степени;

д) гипертоксическая.

Дифтерия зева (92%), гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%), половых органов, кожи (0,2%), раны и др.; комбинированная форма (7%) – обычно дифтерия зева + другой локализации.

Дифтерия гортани протекает только в локализованной или распространенной форме. Атипичная форма не классифицируется на локализованную, рапространенную и токсическую.

В последние годы чаще стали встречаться дифтерия носа, глаз, щек, губ, половых органов, как самостоятельно протекающие, так и в комбинации с дифтерией ротоглотки.

К основным клиническим признакам дифтерии относится толстая, кожистая, голубовато-белая пленка, состоящая из бактерий, некротизированного эпителия, фагоцитов и фибрина. Окруженная узкой зоной воспаления и прочно связанная с подлежащими тканями, она с трудом отделяется, а после ее отделения остается кровоточащий участок. Изъязвления обычно не образуются. Часто регистрируется регионарный лимфаденит.

Клинические проявления локализованной формы дифтерии характеризуются в большинстве случаев острым началом болезни, повышением температуры тела до 38 — 39°С в течение 2 — 3 дней, симптомами общей интоксикации (недомогание, головная боль, слабость), болью в горле при глотании, причем ее интенсивность зависит от распространенности процесса на небных миндалинах. Миндалины отекают, увеличиваются. Рано образовавшиеся дифтерийные налеты на, слизистой оболочке глотки представляют собой небольшие участки рыхлого экссудата, который можно легко снять, после чего не остается кровоточащих участков. По мере прогрессирования болезни разрозненные участки экссудата сливаются с образованием легко удаляемой тонкой пленки, которая может распространяться и покрывать миндалины или глотку, либо и то, и другое. В дальнейшем пленка утолщается, приобретает голубовато-белый, серый или черный цвет в зависимости от интенсивности кровоизлияний. На выпуклой поверхности миндалин образуются островчатые или сплошные бело-серого цвета с перламутровым блеском фибринозные пленки, слизистая оболочка неярко гиперемирована. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Пленки плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы, тонут. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая в прежнем виде. При катаральном варианте дифтерии налетов не бывает. Процесс характеризуется отечностью миндалин, слабой их гиперемией, отсутствием интоксикации.

Следует особо подчеркнуть, что отек слизистой оболочки преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин. Степень отека миндалин обязательно соответствует размерам налета.

Дифтерия зева

Типичные формы дифтерии зева могут иметь как острое так и постепенное начало. На фоне нормализации температуры инфекционный процесс может продолжать прогрессировать. Озноб и головная боль появляются при токсических формах дифтерии, для остальных характерны бледность, слабость, сонливость.

Островчатая форма: некротоксин обладает анестезирующим эффектом, поэтому боли в горле умеренные, стихают на 2-3 день. Субфебрилитет сменяется подъемом температуры, а затем температура быстро спадает. Налеты появляются к концу первого дня (в первый день они еще белесоватые, потом типичные). Регионарные лимфоузлы безболезненные, диаметр до 1 см.

При пленчатой форме температура поднимается до 38^оС (максимальна на 2-й день, к 4-му дню спадает). Боли быстро стихают; неяркая застойная гиперемия, слизистая отечная; миндалины тоже отечны – несильно увеличены; налет на миндалине в первый день белесоватый, к 4-му дню – желтоватый, не растирается, при отделении – симптом кровяной росы.

Для распространенной формы дифтерии характерно распространение фибринозной пленки за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок. Температура поднимается до 38^оС, начало неострое, боли слабые, сухость во рту; гиперемия и отек неяркие; реакция регионарных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и слабо болезненны; бледность и адинамия тем сильнее, чем тяжелее дифтерия.

К тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся все ее токсические формы. Токсическая дифтерия от локализованной и распространенной отличается значительно большим образованием токсина в очаге воспаления, массивным поступлением его в кровь. Вот почему при токсических формах, в отличие от локализованных, у врачей нет резерва времени для наблюдения за больными. Несвоевременное и недостаточно активное лечение больных является причиной развития тяжелых осложнений и летальных исходов.

Клинически субтоксическая форма хаактеризуется подъемом температуры до 39^оС; боли сильнее, чем при локализованных формах, но тоже быстро стихают; асимметрия подкожной клетчатки над регионарными лимфоузлами (они болезненные, увеличены до 2 см); для выявления отека необходимо проверить кожную складку.

Токсические формы дифтерии характеризуются обширными пленками в ротоглотке, которые покрывают миндалины, соседние отделы ротоглотки и иногда распространяются даже до твердого неба, резчайшим отеком слизистой оболочки ротоглотки и миндалин (выраженный отек может развиться еще до появления налетов), который приводит к резкому уменьшению просвета зева, вплоть до его полного исчезновения (миндалины смыкаются между собой, иногда ущемляя маленький язычок). Пленка имеет белесоватый или грязно-серый цвет, нередко пропитана кровью. Изо рта исходит сладковатый запах. Голос имеет носовой оттенок. Температура при токсической форме поднимается более остро, но держится тоже не более 5 дней; характерна сильная слабость, бледность; боли в горле сильные, но тоже постепенно спадают. После 4 – 5 дня появляется приглушение тонов сердца.

Характерно наличие отека подкожной клетчатки шеи, который в зависимости от степени тяжести процесса может ограничиться подчелюстной или околоушной областью (субтоксическая форма), распространиться до середины шеи (I степень), до ключицы (II степень) или спуститься ниже ключицы (III степень). Отек может быть как с обеих сторон, так и с одной (соответственно изменениям в ротоглотке), имеет тестоватую консистенцию, при пальпации безболезненный, при надавливании ямка не образуется.

Токсические формы составляют 20 — 22% от общего числа заболевших, причем среди них половина приходится на токсическую дифтерию II и III степени.

Симптомы болезни при токсической дифтерии могут прогрессировать до третьего дня болезни, несмотря на введение противодифтерийной сыворотки (без специфического лечения нарастание клинических симптомов более выражено и более продолжительно).

Следует отдельно выделить дифтерию гортани (дифтерийный, или истинный, круп). В изолированной форме круп наблюдается реже, чем в комбинации с дифтерией ротоглотки, и является одной из ведущих причин летального исхода. В сочетании с токсической формой дифтерии ротоглотки встречается в 21% случаев. Благодаря большей ширине гортани и зева дифтерия гортани у взрослых по сравнению с аналогичным процессом у детей имеет свои особенности. Сиплый голос, лающий кашель, шумное стенотическое дыхание могут отсутствовать или быть слабо выражены, и единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, но при исследовании КЩС всегда выявляется снижение рО₂. В катаральном периоде (первые двое суток) отмечается кашель с мокротой; в стенотическом периоде (продолжается до двух суток) можно заметить втяжение податливых мест грудной клетки; в асфиктическом периоде присоединяются возбуждение, потливость, цианоз, тахикардия, аритмии, ослабление дыхания. При локализованном крупе, даже в асфиксической стадии, можно спасти больного путем трахеотомии. При распространенном крупе прогноз всегда тяжелый.

Дифтерия носа может быть локализованной, распространенной и токсической. Первые две формы дифтерии отличаются распространением налетов (при распространенной форме поражаются придаточные пазухи носа) и характеризуются умеренными симптомами интоксикации, субфебрилитетом, различной степенью выраженности ринита с серозно-гнойным и сукровичным отделяемым, что приводит к раздражению кожи наружных носовых ходов. Токсическая форма дифтерии носа — одна из редчайших форм, которая характеризуется не только обширными налетами в носовых ходах и придаточных пазухах, но и отеком подкожной клетчатки под глазами и в области щек. Отек может опускаться на шейную клетчатку. Эта тяжелая форма заболевания требует такого же терапевтического подхода, как и токсическая форма дифтерии ротоглотки.

Первоначально поражается один из носовых ходов, вскоре поражается и второй, на крыльях носа быстро появляются участки мокнутия и корочки. Сухие корочки без воспалительной реакции появляются на лбу, щеках и подбородке. При катаральном поражении носа риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой носа. При локализованной форме на переднем и среднем отделах нижней носовой раковины видны пленчатые налеты. При распространенной форме в процесс вовлекаются придаточные пазухи. При токсической форме наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи.

При дифтерии глаз отмечается сильно выраженный отек век и параорбитальной клетчатки (при токсической форме), наличие дифтерийной пленки на переходных складках конъюнктивы глаза. Больной глаз при этом закрыт, из-под сомкнутых резко отечных век вытекает серозное или серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью сукровицы. Если вовремя не начать лечение, то дифтерийный процесс может перейти с коньюктивы на роговицу глаза, вызвав панофтальмит с развитием необратимых воспалительных изменений глаза, приводящих к потере зрения. Процесс может перейти и на другой глаз. Дифтерии глаза сопутствуют общие симптомы интоксикации, повышение температуры тела, локальный болевой синдром.

Дифтерия зева у привитых протекает в легкой (локализованной) форме и в значительной мере атипично. Температура субфебрильная, налет пленчатый, но снимается легко и не оставляет после себя дефекта ткани; налет имеет плотную консистенцию и не растворяется в воде.

Дифтерия раны характеризуется длительным незаживлением раны, гиперемией краев поврежденных тканей, наличием на них грязно-серого налета, плотной инфильтрацией окружающей ткани.

Осложнения могут развиваться как в первые дни болезни, так и в более поздние сроки (2—3 неделя и даже позже). Осложнения могут встречаться при любой форме дифтерии, но наиболее характерны они для токсической формы дифтерии ротоглотки и дифтерии гортани. Наиболее многочисленные и тяжелые осложнения возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

При дифтерии зева, как правило, регистрируется инфекционно-токсический миокардит, ИТШ, инфекционно-токсическая полиневропатия, инфекционно-токсический нефроз и острая надпочечниковая недостаточность.

Со 2-й недели заболевания поражаются нервные стволы, находящиеся вблизи ворот инфекции (III, VI, VII, IX, X пары ЧМН); на 4-6 неделе вовлекаются более отдаленные нервы. В результате развиваются парезы мягкого неба, глотки, аккомодации, вялые параличи, в том числе мышц туловища и конечностей.

Миокардит может развиваться при любой форме дифтерии, но чаще всего встречается при токсической форме. Наблюдаются изменения на ЭКГ (снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости), позже отмечается кардиомегалия, глухость сердечных тонов, нарушение ритма. Наиболее рано признаки миокардита могут быть выявлены с помощью УЗИ сердца. Определенное значение для диагностики миокардита имеет определение уровня ферментов: аспартаттрансаминаза (АСТ), креатинфосфокиназа (КФК-МВ). Уже в 80-х годах, в период первой волны дифтерии, было установлено, что миокардит сам по себе не может считаться фатальным осложнением даже при самых тяжелых ее формах, но является одной из основных причин летальных исходов.

При токсической форме дифтерии наблюдается токсический нефроз, при котором в основном страдает эпителий канальцев. Отмечается альбуминурия, пиурия, гематурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи не снижается. У лиц, страдающих алкоголизмом, возможно развитие ОПН.

Дифференциальный диагноз

Диагностика дифтерии при любой локализации представляет определенную трудность, так как симтомы дифтерии и многих заболеваний иного (инфекционного и неинфекционного) происхождения похожи. Особенно тревожно преобладание ошибок в сторону гиподиагностики, поскольку запоздалое распознавание болезни (особенно при токсической форме и крупе) ведет к тяжелым последствиям (осложнениям и летальности).

В отличие от локализованной формы дифтерии ротоглотки для ангины характерна выраженная интоксикация, даже при незначительном налете на миндалинах; диффузная яркая гиперемия, гипертрофия миндалин. Налет располагается по ходу лакун, желто-зеленого цвета, рыхлый. Изо рта возможен гнилостный запах.

Дифференциальный диагноз проводят со стоматитом, некротической ангиной. При этих болезнях нет фибриновой пленки, имеющийся налет не возвышается над здоровой тканью и располагается в виде островков.

При паратонзиллярном абсцессе обращает на себя внимание двухволновый характер течения болезни, ее длительность и усиление боли по мере развития заболевания (при дифтерии боль обычно уменьшается), тризм жевательных мышц, односторонность процесса, отсутствие фибринозных наложений на инфильтрированном участке выбухающей ткани, резкая болезненность в подчелюстной области, что также свидетельствует о перитонзиллите, а не об отеке, который наблюдается при токсической дифтерии. При вскрытии абсцесса процесс быстро регрессирует. Такая быстрая положительная динамика всегда свидетельствует о том, что мы имеем дело не с дифтерией.

Затруднение глотания, гнусавость голоса, одышка отмечаются как при дифтерии, так и при заглоточном абсцессе; это становится причиной диагностических ошибок и в связи с этим назначения неадекватной терапии как в одном, так и в другом случае. В таких ситуациях следует иметь в виду, что, в отличие от абсцесса, при дифтерии не наблюдается резкой болезненности при глотании. Дыхание стенотическое, а не инспираторная одышка; затруднение дыхания у больного дифтерией наблюдается в горизонтальном положении, с запрокинутой головой дышать становится легче; при абсцессе же наблюдается обратная картина, так как гной стекает по задней стенке глотки. Существенно отличается картина периферической крови — при дифтерии, даже при тяжелом течении, выраженного лейкоцитоза не наблюдается.

Поводами для проведения бактериологического анализа на дифтерию служат:

Ø Тонзиллит с наложениями

Ø Ларингит, ринит неясной этиологии

Ø Перитонзиллит, перитонзиллярные абсцессы

В случае ангины больного нужно осматривать 3 дня подряд; при первом подозрении на дифтерию больной должен быть госпитализирован в инфекционную больницу.