Методы изучения психомоторного развития детей с органическим поражением центральной нервной системы на первом году жизни

Клинико-логопедическое изучение детей с церебральным параличом с первых недель жизни включает метод наблюдения за ребенком в период бодрствования, метод беседы с медицинским персоналом, метод изучения медицинской документации, опытно-экспериментальную работу по изучению и обучению детей в доречевой период, метод сравнительного анализа речевого развития детей.

Такое изучение, носящее комплексный характер, позволяет выделить патологические особенности в доречевом развитии детей с церебральным параличом, определить структуру дефекта и наметить пути коррекции.

Изучение детей проводится с раннего возраста, так как патологические особенности в их развитии проявляются с самого рождения и препятствуют дальнейшему правильному формированию речевой и психической деятельности у детей с церебральным параличом.

Изучение детей, страдающих церебральным параличом, начинается с анализа анамнестических данных, состояния двигательного развития, артикуляционного аппарата, обследования доречевой деятельности - голосовой активности детей, а также ее интонационной выразительности. Планируется психолого-педагогическое обследование. Эти данные рассматриваются в динамике в процессе логопедической работы, то есть исследование носит лонгитюдный характер.

Изучение анамнестических данных. Из анамнестических данных учитывается: течение беременности, состояние ребенка при рождении, особенности крика, наличие и характер асфиксии. Особое внимание обращается на врожденные безусловные оральные рефлексы, обеспечивающие возможность сосания и глотания. Учитывается время появления ориентировочных реакций на оптические и звуковые раздражители, время появления и характер улыбки.

Изучение двигательного развития детей. Совместно с невропатологом обследуются двигательные возможности ребенка: выясняется наличие патологических тонических рефлексов и распространение их на мышцы языка, глаз; возможность удержания головы, что необходимо для развития ориентировочно-познавательной деятельности; умение поворачиваться, сидеть, пользоваться руками, что также расширяет возможности познания окружающего мира, предметную деятельность и контактность. Особое внимание уделяется состоянию кисти, положению первого пальца, возможности зрительно-моторной координации, манипулятивной и предметной деятельности, что, по мнению ряда авторов (Е.М. Мастюкова, М.И. Лисина, Ф.И. Фрадкина) влияет на развитие речи. Совместно с врачом определяется общий мышечный тонус ребенка, характер гиперкинезов, судорог, а также выясняются возможности ребенка опираться на ноги и ходить.

Изучение состояния речевого аппарата. Отмечается наличие патологии в строении артикуляционного аппарата. Совместно с врачом обследуется состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата, распределение его при эмоциональной нагрузке, возможности движения губ, языка. Обследуется состояние оральных рефлексов, оральных синкинезий, характер гиперкинезов. Наблюдая за ребенком в процессе кормления, отмечают особенности приема пищи: сосания, глотания. Учитываются характер голоса, крика и дыхания.

Исследование голосовой и доречевой активности ребенка. При обследовании доречевого уровня развития у детей логопед отмечает характер крика, его интонационно-выразительную окраску и коммуникативную функцию. Устанавливает наличие, характер и время появления интонируемого голоса, используемого ребенком как средство общения. Наблюдая за ребенком в период его бодрствования и во время занятий, логопед отмечает время появления гуления, его развитие от спонтанной вокализации до самоподражания и ответного гуления

Приведем пример методики выявления возможных реакций ребенка.

§ Методика выявления. Ситуация провоцирующая или естественная. Ребенок лежит на спине, спокоен. 1) Взрослый наклоняется над ним на расстоянии 25-30 см от его глаз. Сосредоточивает внимание ребенка на своем лице, произносит ласковым голосом слова, звуки в течение 2-3 мин. 2) Ведется только наблюдение, без средств воздействия. 3) Наблюдения чередуются с повторным произнесением гласных звуков в течение 8-10 мин.

§ Реакция ребенка. В первом случае ребенок 2-3 раза отвечает взрослому отдельными звуками. Допустима отсроченная на несколько секунд реакция. Во втором случае ребенок издает отдельные согласные звуки без учитываемого раздражителя, спонтанно. В третьем - рассматривая игрушки, ребенок произносит гласные звуки, прислушивается к звукам, которые произносит взрослый и спустя несколько минут гулит.

При наличии у ребенка лепета логопед определяет этап его развития (I, II, III этапы по В.И. Бельтюкову).

§ Методика выявления. Ситуация естественная. Ребенок бодрствует. Взрослый наблюдает за ним в течение 30 минут, 1) Можно перекликаться с ребенком. 2) Взрослый повторно произносит слоги, которые есть в лепете ребенка. 3) Ситуация провоцирующая. Взрослый, сидя перед ребенком, эмоционально обращается к нему, четко, раздельно, с небольшими паузами произносит слоги, которые ребенок ранее сам произносил. Проверка проводится в течение 30 минут. 4) Взрослый произносит четко, раздельно с небольшими паузами слоги, которых нет в лепете ребенка.

§ Реакция ребенка. В первом случае ребенок произносит неоднократно или очень редко слог с губными согласными ба, ма, прислушивается к взрослому. Во втором случае ребенок повторно произносит слоги, молча слушает взрослого или смотрит на его губы. Через 2-5 мин произносит повторно слоги за взрослым. В третьем случае ребенок повторяет за взрослым слоги. Возможна отсроченная реакция. Ребенок прислушивается к голосу взрослого, следит за движениями губ, затем через 1-2 мин произносит услышанные звуки. В четвертом случае ребенок повторяет за взрослым услышанные слоги.

При наличии у ребенка первых слов определяют время их появления и характер аморфных слов-предложений.

§ Методика выявления. Ситуация естественная или провоцирующая. 1) Взрослый наблюдает за играющим ребенком. У ребенка знакомые ему игрушки, которыми он играл неоднократно и которые назывались по нескольку раз взрослыми. Например: кукла Ляля, собачка Ав и т.д. 2) Взрослый может взять игрушку в руку и спросить ребенка: «Что (кто) это?» 3) Взрослый сидит перед ребенком и произносит с разной интонацией слоги в разнообразном сочетании, которые ребенок ранее не произносил. 4) Ребенку показывают игрушку таким образом, чтобы она вызвала у него интерес, спрашивают: «Что (кто) это?»

§ Реакция ребенка. В первом случае во время игры при виде игрушки ребенок называет ее облегченным словом и повторяет за взрослым слова. Во втором случае повторяет слоги. Допустима отсроченная реакция. В третьем - ребенок повторяет за взрослым слова.

В соответствии с перечисленными этапами доречевого развития логопед выбирает тот, на котором находится ребенок перед началом занятии. Это позволяет логопеду определить «зону ближайшего развития» ребенка и стимулировать его к дальнейшему развитию.

Психолого-педагогическое обследование включает изучение состояния ориентировочных реакций у детей в первые недели жизни и ориентировочно-познавательную деятельность у детей первых месяцев жизни. Обследуются сенсорные функции: зрительное и слуховое восприятие, внимание к речи взрослого и уровень развития начального понимания речи.

Приводим пример методики выявления ориентировочных реакций и возможные реакции детей.

Зрительные ориентировочные реакции (СНОСКА: Методика выявления зрительных и слуховых ориентировочных реакций заимствована из работы Э.Л. Фрухт. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни. - М., 1979. С. 6-56)

§ Методика выявления. Ситуация провоцирующая. Ребенок лежит на спине. 1) Взрослый удерживает игрушку (погремушку с шаром диаметром 5-10 см) на расстоянии 40-50 см и перемещает ее на 20-30 см вправо и влево 2-3 раза. 2) Взрослый, привлекая внимание ребенка, раскачивает игрушку, разговаривает с ним, то наклоняясь, то отдаляясь. Вызвав сосредоточение, остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40-50 см от глаз ребенка. 3) Взрослый вызывает сосредоточение на предмете (яркой игрушке), передвигая его в сторону до 20 см, а затем оставляет предмет неподвижным на высоте 50-70 см от глаз ребенка. 4) Поочередно к ребенку подходят знакомые и незнакомые взрослые, говорят, улыбаются в течение 1,5-2 мин.

§ Реакция ребенка. В первом случае ребенок фиксирует предмет взглядом 5-10 сек. Движения глаз скачкообразные, иногда сопровождаются поворотами головы. Движения заторможены. Во втором случае ребенок фиксирует предмет взглядом 5-10 сек. В третьем случае ребенок смотрит на игрушку, следит за ней. В четвертом случае при общении со знакомым у ребенка возникает оживление, радость, а при виде незнакомого - настораживается, гаснет улыбка, может заплакать.

О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений;

Е.Р. Баенская и М.М. Либлинг (2001) предложили методику диагностики нарушений взаимодействия, ребенка в раннем возрасте с окружающим миром и представили признаки искажения аффективного развития;

Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха;

И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей;

Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс;

Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и апробировала диагностическую методику О.В. Баженовой для исследования довербального развития детей с ПЭП (перинатальной энцефалопатией).

Среди перечисленных выше методик только некоторые направлены на диагностику нарушений доречевого развития (методики Е.Ф. Архиповой, Е.В. Козловой, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенковой, Ю.А. Лисичкиной).

В качестве базовых методик при диагностике психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ПЭП, можно рекомендовать методики Г.В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), методику Гриффитс (в переводе Кешишян, 2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).

Приводим шкалу психомоторного развития по Гриффитс (перевод Кешишян, 2000) - это скрининговая методика обследования.

Шкала психомоторного развития по Гриффитс (перевод Кешишян Е.С.)

1-й год

Оценка состояния моторики, социальной адаптации, слуха и речи, зрительной функции, моторной функции рук, а также способности к предметной деятельности производится в баллах. Оценка психомоторного развития производится по каждой графе. Определяется, какого уровня в развитии достиг ребенок. Сравнивается балл, который он набирает, с баллом, который определен нормативами.

Например, в один год ребенок должен иметь по «моторике» 31 балл, а он достиг только 17 баллов. По графе «социальная адаптация» должен иметь 31 балл, а наш исследуемый достиг только 16 баллов. По графе «слух и речь» 13 баллов, то есть соответствует 5-месячному уровню. По графе «глаза и руки» достиг 19 баллов из возможных 31 балла. И по «способности к игре» в один год набирает 20 баллов из возможных 31 балла.

Условно можно представить нормативы психомоторного развития в один год жизни по шкале Гриффитс в виде таблицы № 1.

Табл. № 1. Сводная таблица баллов

Итак, наш испытуемый в возрасте одного года набрал:

Моторика - 17 баллов

Социальная адаптация - 16 баллов

Слух и речь13 баллов

Глаза и руки - 19 баллов

Способность к игре - 20 баллов

Общая сумма - 85 баллов из 150-155 возможных баллов. Таким образом, годовалый ребенок по развитию:

Моторика - соответствует 7-ми месяцам

Социальная адаптация - соответствует 6-ти месяцам

Слух и речь - соответствует 5-ти месяцам

Глаза и руки - соответствует 7-ми месяцам

Способность к игре - соответствует 8-ми месяцам

В результате можно представить график профиля психомоторного развития ребенка в возрасте 1 года жизни.

График № 1

Условная норма в 1 год

Параметры обследования (СНОСКА: Названия параметров не изменены и приводятся в авторском варианте перевода Е.С. Кешишян (2000) шкалы Гриффитс.)

1. Моторика

2. Социальная адаптация

3. Слух и речь

4. Глаза и руки

5. Способность к игре

Анализируя результаты, полученные в ходе исследования испытуемого в возрасте одного года жизни, и сравнивая их с условной нормой, можно отметить отставание в психомоторном развитии по всем функциям на 6 месяцев. Фактически ребенок в один год соответствует полугодовалому ребенку. Выявленные особенности в психомоторном развитии ребенка являются показаниями к более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане.

Таким образом, можно выявить «группу риска» в зависимости от отставания определенных функций и спланировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию данных функций, а также включить психолого-педагогическое сопровождение (Козлова Е.В., 2003). Если отставание нарастает с возрастом, например, в 8 месяцев суммарно ребенок набирает вместо 100 баллов только 60 баллов, что соответствует 6 месячному возрасту в норме, то следует более глубокое обследование и, вероятно, коррекционно-развивающие мероприятия. Необходимо также изучение условий воспитания младенца, его соматического состояния и т.д.

Для более глубокого изучения детей следует использовать методики: О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М.Л. Дунайкина (2001) и др.