Основы психопрофилактики 11 страница

20.2.5. Экспертиза

Трудовая экспертиза В состоянии стойкой ремиссии боль­ные могут вернуться к своей прежней деятельности, однако значительно чаще их приходится переводить на инвалидность III, II и I группы По данным специального исследования (Гор-доваТН ), перевод больных на инвалидность должен осуществ­ляться только после проведения всех терапевтических меропри­ятий и при отсутствии заметного эффекта от них

В улучшении компенсаторных возможностей больных очень большая роль принадлежит мероприятиям по социальной реа­даптации (постоянное диспансерное наблюдение, помощь в ра­боте, правильное отношение к больному в семье)

Судебная экспертиза Если преступление совершено боль­ным при нелеченой болезни, то испытуемый признается невме­няемым В случаях правонарушения, совершенного после лече­ния, вопрос о вменяемости или невменяемости решается в за­висимости от характера лечебной ремиссии

Лечебное действие малярии на сифилис было известно и народной меди цине Так имеются сведения (Грин Л ) что среди части населения Африки был распространен обычаи посьпать заболевших сифилисом в малярийные болота

Глава 21. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями явля­ются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболева­ний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипер­тоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом

Психические нарушения сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения Обычно выделяют следующие группы расстройств I) нарушения гак называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобнои (неврастеноподобнои, астеноипохондрическои астенодепрессивнои) дисфорическои и другой симптоматики и личностных изменении Эти расстройства обычно являются на­чальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно, 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцина-юрно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длитель­ный или затяжной характер течения), 3) сосудистая деменция Ха­рактер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда та­кой прямой зависимости не отмечается длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными пси­хическими расстройствами либо проявляться незначительной не­врозоподобнои или психопатоподобной симптоматикой

21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хрони­ческим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя воз­можно его появление и в довольно молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти

21.1.1. Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, харак-

288 Часть III. Частная психиатрия

тера течения и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует невро-зоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повы­шенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концен­трируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального перебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспеч­ные — еще более легкомысленными, экономные — очень скупы­ми, склонные к беспокойству — выражено тревожными, недобро­желательные — откровенно злобными и т.д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лич­ности». По мере развития заболевания все более отчетливо выяв­ляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают но­вое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нару­шение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще при­бегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дой­ти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмер­ная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многосло­вие, больные со все большим трудом выделяют главное, переклю­чаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является воз­никновение выраженной эмоциональной лабильности — так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наобо­рот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность стра­дающих церебральным атеросклерозом породила известное выра­жение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпе­ливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчи­вость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоцио­нальная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, от-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 289

носящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмне-стического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возраст. В ряде случаев по­является депрессия, нередко с повышенной мнительностью в от­ношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцина­циями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже — дней. Могут возникать и длительные галлюцина­ции, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бре­довые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, пресле­дования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любов­ный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклеро­зом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза являет­ся инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение созна­ния, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения созна­ния в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последст­виями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выра­женные психические нарушения в виде так называемого поста­поплексического слабоумия, носящего обычно также лакунар-ный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состоя­ния). Предвестники выражаются в виде головокружений, прили­вов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания му­шек перед глазами, парестезии на той или иной половине тулови­ща. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничива­ется лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоциру-

290 Часть III. Частная психиатрия

ющими факторами состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, перепол­нением желудка, запорами и тд

Больной 65 лет, в прошлом — преподаватель географии Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет Больной, кроме детских инфекции и простудных забо­леваний, ничем в прошлом не болел Артериальное давление всегда было в пределах нормы Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно популярного характера, работал до позднего вечера, не отды­хал Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только препо даванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во вто­рой половине дня «Становился как выжатый лимон» Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, «голова как свинцом налита» Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда «вдруг за­бывал» какое-то географическое название и, «чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться» шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще ста­новился все более педантичным Появилась несвойственная ему ранее раз­дражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однаж­ды внезапно «дико» накричал на одного из учеников, устыдился своего по­ступка, со слезами на глазах стал просить прощения Дома также возника­ли внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но быст­ро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил ра­боту, был переведен на инвалидность Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым По мно­гу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты Прошлое помнил довольно хорошо Затем, выхо­дя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъез­ды Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал Был доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра на­правлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени ле­чащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа пер­сонала Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял что это было только что В частности, сообщал, что вчера был в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой недепе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменацион­ные билеты Настроение неустойчивое привеишвоыь и благодушие вне­запно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспомина­нии о каких-то старых, даже несуществующих обидах В то же время следу­ет прежним морально-этическим правилам при приближении к нему лю­бой женщины — служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии Артериальное давление по­стоянно в пределах возрастной нормы

Диагноз церебральный атеросклероз, дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, корсаковский синдром

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 291

Неврологические и соматические нарушения. Больные атероск­лерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и тд ), нередко синхронный с пульсом Характерны также, жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также из­вращение ритма сна) При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реак­ция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движении, повышение сухожильных рефлексов По мере утяже­ления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появ­ляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, ап-раксия и тд )

Из соматических нарушений обнаруживаются склеротичес­кие изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически воз­никающее чеин-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг) Как на один из ранних симпто­мов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию — длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения Характерен и внешний вид боль­ных человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках

2.1.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства)

21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отло­жению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани Вследствие по­ражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расст­ройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани

Для объяснения механизма поражения сосудов был предло­жен ряд теории, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых из-

292 Часть III. Частная психиатрия

менений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.

Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липиднои инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состо­яния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахари-дов, жирных кислот, не экстрагируемого коллагена, частичная ги­поксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы)

В возникновении психических нарушении несомненное зна­чение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо крово­излияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влия­ющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушении, могут быть конституциональ­но-генетические особенности, различные интоксикации, инфек­ции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, об­щие нарушения обменных процессов, особенности питания и об­раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимо­го отдыха интеллектуальный или физический труд.

21.1.3. Диагноз, течение и прогноз

Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.

Подтверждением сосудистого генеза выявленных психичес­ких нарушений является обнаружение начальной психоорганиче­ской симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.

Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в пер­вые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.

21.1.4. Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пи­щевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жи­ром) и исключения таких интоксикации, как алкоголизм и куре­ние, имеют очень большое значение правильная организация тру­да и отдыха, систематические посильные физические упражне­ния и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматичес­кое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, на­правленным как на нормализацию липидного обмена и цереб-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 293

ральнои гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосу­дистой стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни показаны витаминоте­рапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные пре­параты (аевит, ундевит, декамевит и т.д.)- Назначают также лече­ние препаратами иода: кальцииодином, 0,3% раствором иодида калия (по одной столовой ложке 3 раза вдень) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2—3 капель по 2 раза в день, посте­пенно прибавляя по 1—2 капли вдень, довести до 15-20 капель 2 раза в день) Принимать в молоке после еды Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, особенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами иода не следует забывать о возможных явлениях ио-дизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахи-ден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном пе­риоде, показаны ноотропы (от греч noos — разум, мышление и tro-pos — поворот, направление) в связи с их способностью улучшать би­оэнергетический метаболизм нервных клегок и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь ами-налон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приоста­навливающие процессы накопления холестерина (Лопухин Ю.М ).

При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т.д.) следует вводить внутримы­шечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продол­жать лечение перорально.

Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах показано назначение про­изводных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левоме-промазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых доз При состоянии тре­воги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, фе-назепам и т.д. Седативные средства при атеросклерозе следует на­значать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эф­фект — усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антико­агулянты При сочетании атеросклероза с гипертонической бо­лезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеро-тическом слабоумии рекомендуются такие препараты, как цереб-

294 Часть III. Частная психиатрия

ролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также ноотропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних орга­нов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках по не­врологии и нейрохирургии Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, ле­чебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.

21.2. Психические нарушения при гипертонической болезни

21.2.1. Клинические проявления

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выража­ются они в различных типах нарушении мозгового кровообраще­ния, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением — инсультом Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, свя­занных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообра­щения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде паре­зов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения — так называемые гипертонические пси­хозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертони­ческой болезни Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие сла­боумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Авербух ЕС). I) неврозоподоб-ную и психопатоподобную симптоматику, 2) тревожно-депрес­сивные и тревожно-бредовые синдромы, 3) состояния помраче­ния сознания, 4) состояния слабоумия Помимо этих четырех (вы­деленных с известной долей схематизма) групп психических нару­шений встречаются и другие, менее частые расстройства псевдо­паралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозныи синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состо­яние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повы-

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 295

шенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плак­сивыми, очень обидчивыми У одних при этом преобладает асте­нический синдром, у других — раздражительность и вспыльчи­вость Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и осо­бенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т.д

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К.Шнеидер назвал шаржированным карикатурным искаже­нием личности (см. главу 21). Больные становятся все более труд­ными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных ги­пертонической болезнью, является снижение настроения. В од­них случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состоя­ние, в других — тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с де­прессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохонд­рический бред, бред осуждения, отношения и преследования, мо­гут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже — бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синд­ромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиля-ции и кончая самым тяжелым нарушением — комой (при инсуль­те), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния (см. главу 11). Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расст­ройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постин­сультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

21.2.2. Этиология и патогенез

Гипертоническая болезнь — одно из самых распространенных заболеваний, с которым встречаются врачи многих специальное-

296 Часть III. Частная психиатрия

теи, втом числе и психиатры. Вопросы этиологии и патогенеза ги­пертонической болезни, так же как профилактика и лечение ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных проблем современной медицины. Гипертоническая болезнь возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состоянии психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психо-травмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосу­дистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обус­ловлены (путем очень сложных нейрогуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной дея­тельности. Эта теория психогенеза гипертонической болезни, вы­двинутая Г.Ф.Лангом и развитая в дальнейшем А.Л.Мясниковым, является в настоящее время наиболее распространенной и при­знанной. Однако психогенно вызванные состояния аффективного напряжения, имеющие огромное значение в происхождении ги­пертонической болезни, не являются единственным патогенным воздействием. Имеют значение и такие факторы, как наследствен­ные особенности, возрастное предрасположение, эндокринные сдвиги и т.д. Гипертоническая болезнь может быть связана также с поражением сосудов почек — снижением почечного кровотока.

21.2.3. Профилактика и лечение

Для предупреждения гипертонической болезни очень большое значение имеет устранение всех факторов, вызывающих состоя­ние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отно­шения, правильная организация труда и отдыха, физические уп­ражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций — все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в начальных стадиях ее дают и хороший терапевтический эффект.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным и строго индивидуальным

Медикаментозная терапия гипертонической болезни, подроб­но изложенная в учебнике по внутренним болезням, всегда долж­на сочетаться с продуманной психотерапией, диетотерапией, пра­вильно организованным режимом дня с твердым соблюдением режима труда и отдыха, лечебной физкультуры.

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и т.д.), а также транквилизаторы, в пер­вую очередь производные бензодиазепина: элениум (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), мезапам (ру-дотель), феназепам.

В начальных стадиях болезни может быть полезной также тера­пия электросном. Для лечения гипертонических психозов показа­ны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 297

частности, тизерцин (левомепромазин, нозинан), в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выра­женном аффективном напряжении) — аминазин (хлорпромазин, ларгактил). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ор-тостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой ос­торожностью, под контролем за артериальным давлением.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, в первую очередь пирацетам (ноотропил) внутримышечно или перорально Приме­няются эти препараты и при инсультах, в остром периоде парен­терально, затем перорально на протяжении 1—2 мес. Для лечения постинсультных состояний показан также аминалон (гаммалон) перорально.

Пирацетам (ноотропил) и аминалон (гаммалон) назначаются также при развитии психоорганического синдрома.

21.3. Психические нарушения при гипотонической болезни

У больных гипотонической болезнью могут возникать гипото­нические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния.

Больные очень часто жалуются на головные боли, головокру­жения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо асте­нической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходри-ческих жалоб Иногда возникают навязчивые страхи — фобии.

Лечение Показаны витаминотерапия (С и В,), назначение би­огенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китай­ского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеуте­рококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбино-вом индексе — антикоагулянтов Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физио­терапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физ­культурой и правильной организацией труда и отдыха.

21.4. Психические нарушения

при облитерирующем (церебральном) тромбангиите