Дифференциальная диагностика.

Гиперплазию предстательной железы следует дифференцировать со следующими заболеваниями пузырно- уретрального сегмента, вызывающими нарушение мочеиспускания:

· рак предстательной железы,

· склероз предстательной железы,

· склероз шейки мочевого пузыря,

· стриктура уретры,

· хронический простатит,

· опухоли мочевого пузыря,

· опухоли уретры,

· фимоз.

Уретроцистоскопия выявляет природу обструкции визуально и является заключительным приёмом дифференциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башенного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

Лечение.

Консервативное лечение:

Фармакологический подход к симптоматическому лечению ДГПЖ включает применение препаратов, которые уменьшают либо размер простаты (механический компонент обструкции), либо тонус гладкой мускулатуры (динамический компонент обструкции).

1. блокаторы 5-α редуктазы:

· растительные производные карликовой пальмы- Serenoa repens- пермиксон (Пьер Фарб), простамол уно (Берлин Хеми/Менарини Фарма). Липидостероловый экстракт плодов пальмы Serenoa repens. Обладает антиандрогенными свойствами, которые избирательно проявляются на уровне органа- мишени- предстательной железе. Препараты не вызывают изменений гормонального баланса крови, не влияют на гипоталамо- гипофизарную систему. Антиандрогенные свойства препаратов проявляются в ингибировании синтеза дигидротестостерона (за счет угнетения фермента 5-альфа редуктазы первого и второго типов, который превращает тестостерон в более активный андроген- дигидротестостерон) и его фиксации к цитозольным рецепторам, что препятствует проникновению гормона в ядро. В результате этого уменьшается синтез белка. Кроме этого, ингибируя активность фосфолипазы А-2 и высвобождение арахидоновой кислоты, препараты уменьшают синтез простагландинов, которые являются медиаторами воспаления. Препараты оказывают противоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудов. Антиандрогенное и противовоспалительное действие препаратов способствует уменьшению симптомов доброкачественной гиперплазии простаты. Пермиксон принимают по 160 мг (2 таблетки или 1 капсула) 2 раза в сутки, простамол уно 320 мг- 1 капсулу 1 раз в сутки.

· Экстракт из коры сливы африканской- таденан (Бофур Ипсен). Механизм действия препарата связывают с антипролиферативным действием на фибробласты, стимулированные b-FGF (основным фактором роста фибробластов), которому в настоящее время отводится существенная роль в этиологии и патогенезе ДГП. Препарат не влияет на гормональную активность половой системы у мужчин. Принимают по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером перед едой).

· Синтетический препарат из нового класса специфических ингибиторов 5-альфа редуктазы- проскар (финастерид).Производитель-МSD. Проскар (финастерид)- синтетическое 4- азастероидное соединение. Не обладает сродством к рецепторам андрогенов. Рост предстательной железы и последующее развитие гиперплазии предстательной железы зависят от превращения тестостерона в дигидротестостерон внутри предстательной железы. В результате ингибирования 5- альфа редуктазы финастеридом в течение 24 часов после приёма препарата внутрь наблюдается заметное снижение концентрации дигидротестостерона в системе кровообращения и внутри предстательной железы. Препарат вызывает уменьшение размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с гиперплазией. Уменьшение клинических проявлений заболевания может потребовать нескольких месяцев лечения. Принимают по 5 мг/сут. (по 1 таблетке 1 раз в сутки). Из побочных эффектов отмечается снижение сексуальной функции (импотенция у 8,1% пациентов, снижение либидо у 6,4%, расстройство эякуляции у 0,8%).

· Аводарт (дутастерид)- двойственный ингибитор 5-альфа редуктазы. Он подавляет активность изоферментов 5-альфа редуктазы 1 и 2 типа, которые ответственны за превращение тестостерона в 5-альфа- дигидротестостерон (ДГТ). Максимальное влияние дутастерида на снижение концентраций дигидротестостерона является дозозависимым и наблюдается через 1-2 недели после начала лечения. Через 1 и 2 недели приема дутастерида в дозе 0,5 мг в сутки, медианные значения концентраций дигидротестостерона в сыворотке снижается на 85% и 90%. Рекомендуемая доза дутастерида составляет одну капсулу (0,5 мг) один раз в сутки перорально. Лечение следует продолжать не менее 6 месяцев.

· 2. α-адреноблокаторы- (омник, дальфаз СР, кардура, сетегис, артезин)- препараты улучшающие мочеиспускания. Это происходит за счёт избирательного и конкурентного блокирования постсинаптических α1_а и α1_д- адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейке мочевого пузыря и простатической части уретры. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры и улучшению оттока мочи. Одновременно уменьшаются симптомы обструкции и раздражения, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Как правило терапевтический эффект развивается через 2 недели после начала приёма препарата. Применение α-адреноблокаторов можно рассматривать как «золотой стандарт» консервативной терапии. Найденные подтипы α₁- адренорецепторов в простате (А, B, D) не имеют принципиального значения для лечения, так как ни один из применяемых в настоящее время α₁- адреноблокаторов не имеет отличную от других селективность для них. Принимают: омник 400 мкг/сут., дальфаз СР 10 мг/сут., кардуру 2-4 мг/сут., сетегис 1-2 мг/сут., артезин 1-2 мг/сут.

3. лечение конгестивных и воспалительных процессов в семенных пузырьках (везикулит), предстательной железе (простатит), сопутствующих гиперплазии предстательной железы при помощи антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

Оперативное лечении:Необходимостьв хирургическомвмешательстве при ДГПЖ увеличивается с возрастом, а кроме того важную роль играет степень выраженности клинических симптомов при первом обращении к врачу. Хирургическое лечение по поводу ДГПЖ показано 30% больных в возрасте от 50 до 80 лет. Наибольшее прогностическое значение имеют такие симптомы как ночная поллакиурия и ослабление струи мочи.

Однако в последние годы всё большую популярность приобретают медикаментозные методы лечения ДГПЖ. Параллельно во всём мире отмечено снижение уровня оперативной активности у данной категории больных.

В практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления гиперплазии предстательной железы:

1. трансуретральная электрорезекция (ТУР) выполняется при помощи специального резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала;

2. чреспузырная энуклеация узлов гиперплазии предстательной железы по Фрейеру выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета мочевого пузыря;

3. позадилобковая простатэктомия внебрюшинным доступом по Милину осуществляется через разрез на передней стенке капсулы предстательной железы, после чего узлы гиперплазии простаты вылущивают пальцем;

4. простатэктомия промежностным доступом по Янгу.

С целью дренирования мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания на фоне гиперплазии предстательной железы, а так же при гиперплазии предстательной железы, осложнённой почечной недостаточностью, одним из методов оперативного лечения является эпицистостомия (sectio alta) – создание надлобкового мочепузырного свища.

Методы цистостомии:

· троакарная цистостомия- выполняется методом чрескожной пункции мочевого пузыря;

· операционная цистостомия из надлобкового доступа.

Произведённая эпицистостомия позволяется в дальнейшем стабилизировать состояние больного, подготовить его ко второму этапу оперативного лечения- простатэктомии.

В настоящее время 2-х этапную простатэктомию выполнят редко. Для некоторых больных с тяжёлым общим состоянием из-за сопутствующих заболеваний эпицистостомия является единственной пожизненной мерой паллиативного лечения.

Трансуретральная резекция (ТУР) простаты является наиболее эффективным и популярным методом оперативного лечения. Так по материалам Американской урологической ассоциации (AUA) за 1992- 1996 гг из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ДГП, ТУР выполнялась у 69, 2- 93,3 % больных.

Успешно развивающиеся новые методы лечения ДГП, такие как:

· гипертермия,

· различные варианты термотерапии,

· криотерапия,

· лазерная и ультразвуковая абляция,

· простатические стенты,

· баллонная дилятация простаты

находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (меньшая инвазивность, отсутствие кровотечения, простая техника и др.), имеют свои недостатки, ограниченные показания и уступают по эффективности и радикальности лечения трансуретральной электрохирургии простаты. Таким образом, ТУР простаты в настоящее время общепризнанно является «золотым стандартом» в лечении ДГП.

ТУР- это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента- резектоскопа, проведённого по просвету уретры.

История трансуретральной электрохирургии насчитывает немногим более 100 лет. Прообраз современного резектоскопа был создан M. Stern и J. McCarthy в 1926- 1930 гг., и с этого времени ТУР стала широко применяться в лечении заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря.

Следует, однако, подчеркнуть, что ТУР простаты- это одна из самых сложных и ювелирных операций во всём спектре трансуретральной эндохирургии, требующая хороших знаний «прикладной» эндоскопической анатомии и навыков выполнения инструментальных эндоскопических манипуляций.

Совершенствование техники и накопление опыта трансуретральной эндохирургии позволили значительно расширить показания к ТУР при ДГП. Этому способствовало:

· создание жестких светосильных оптических систем- телескопов с высокой разрешающей способностью (Hopkins I, Hopkins II), улучшающих качество эндоскопической картины и ориентацию хирурга;

· совершенствование конструкции резектоскопов, режущих петель и коагуляторов, а также радиотомов;

· разработка принципов ТУР при постоянном промывании и низком давлении ирригационной жидкости в мочевом пузыре система (Iglesias),

· разработка и совершенствование анатомически обоснованных «деваскуляризирующих» методик ТУР простаты, при которых первоначально удаляется ткань в проекции прохождения крупных сосудов с коагуляцией последних, а затем осуществляется практически бескровное удаление основной массы «аденомы».

Таким образом, на сегодняшний день показанием к ТУР простаты является симптоматическая ДГП любой стадии и любых размеров, когда открытая простатэктомия опасна или противопоказана. ТУР предпочтительнее открытой операции при:

· объёме гиперплазированной простаты менее 60- 80 см3,

· относительно молодом возрасте пациента, которому необходимо сохранить половую функцию,

· подозрении на рак простаты,

· ожирении, тяжёлых сопутствующих заболеваниях сердечно- сосудистой, дыхательной и эндокринной систем,

· сочетанных заболеваниях нижних мочевых путей,

· ранее перенесённых операциях на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике, а также после гипертермии, термотерапии и лазерного лечения ДГП,

· «истинных» и «ложных» (неудалённая ткань) рецидивах заболевания,

· длительном консервативном (медикаметозном) лечении ДГП,

· сочетании ДГП с хроническим простатитом и др.

Противопоказания практически ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжёлое состояние больного, острые заболевания органов и систем организма, некоррегируемые коагулопатии и др.), а также острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и состояниями, при которых технически невозможно выполнить ТУР (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введения резектоскопа в мочевой пузырь).

Чреспузырная аденомэктомиявпервые выполнена в 1895 году A. Fuller. В России в 1899 году С.П. Фёдоровым осуществлена и описана операция чреспузырного удаления опухоли (фибросаркомы) предстательной железы. Freyer P.J.(1902) детально описал доступ и особенности чреспузырной аденомэктомии на опыте выполнения операции у 432 больных.

Показаниями к чреспузырной аденомэктомии, учитывая описанные ранее общие показания к оперативному лечению, являются:

· повторяющиеся острые задержки мочи;

· хроническая задержка мочи;

· наличие камней мочевого пузыря;

· сочетание гиперплазии простаты с новообразованием мочевого пузыря;

· дивертикулы мочевого пузыря;

· повторяющаяся макрогематурия;

· наличие и прогрессирование хронической почечной недостаточности;

· часто обостряющиеся воспалительные процессы мочевых путей вследствие инфравезикальной обструкции;

· неэффективность лекарственной терапии;

· невозможность произвести трансуретральную операцию (крупные и множественные камни в мочевом пузыре, не позволяющие осуществить цистолитотрипсию, дивертикулы, требующие оперативного удаления, невозможность введения тубуса резектоскопа в мочевой пузырь и большой объём гиперплазированной предстательной железы, малая ёмкость мочевого пузыря).

Противопоказания к чреспузырной аденомэктомии:

· тяжёлые интеркурентные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

· острое расстройство мозгового кровообращения,

· некорригированный сахарный диабет;

· нарушение свёртываемости крови;

· хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Внепузырная позадилонная аденомэктомиявпервые была выполнена Van Stockum в 1909 году. Автор назвал её «prostatectomia suprapubica» и завершал операцию цистостомией. Популярность позадилонного доступа при аденомэктомии особенно возросла после 1945 г., когда T. Millin опубликовал детально разработанную и проверенную на большом клиническом опыте методику этой операции. Автор показал, что данная техника может быть применена для лечения любой формы инфравезикальной обструкции, а также для полного удаления простаты при злокачественных её заболеваниях. Методику Millin с необходимыми модификациями используют и до настоящего времени.

Показания к внепузырной позадилонной аденомэктомии:

· предпочтительна у лиц астенического и нормостенического сложения;

· повторяющиеся острые задержки мочи;

· хроническая задержка мочи;

· наличие и прогрессирование хронической почечной недостаточности;

· часто обостряющиеся воспалительные процессы мочевых путей вследствие инфравезикальной обструкции;

· неэффективность лекарственной терапии.

Как видно из перечисленного, круг показаний для внепузырной позадилонной аденомэктомии более очерчен по сравнению с чреспузырной аденомэктомией. Тем не менее, предлагаемая техника операции позволяет вылущивать аденоматозные узлы без проникновения в мочевой пузырь и без дренирования его надлобковой цистостомией. Кроме того, преимуществом метода считают создающуюся возможность идеального осмотра ложа после удаления аденоматозных узлов, что позволяет контролировать состоятельность гемостаза при кровотечении из вен санториниева сплетения. Из недостатков позадилонного подхода следует отметить невозможность надёжного осмотра мочевого пузыря, а также риск повреждения тазового венозного сплетения.

Противопоказаниями к внепузырной позадилонной аденомэктомии являются:

· ожирение;

· наличие опухоли или других заболеваний лонных костей или лонного сочленения;

· облитерация позадилобкового пространства в результате низкой надлонной цистостомии либо ранее перенесённого воспалительного процесса;

· наличие сопутствующих заболеваний мочевого пузыря (опухоли, дивертикулы, конкременты больших размеров), внутрипузырная форма гиперплазии простаты;

· технически операция более сложна у пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки из-за смещения шейки мочевого пузыря кзади, что всегда имеет место после данного вмешательства.

Радикальная промежностная простатэктомиябыла предложена в 1903 г. H.H. Young и в последующем усовершенствована E. Belt (1942). Несмотря на то, что промежностный доступ был предложен ранее позадилонного, до недавнего времени промежностная протатэктомия выполнялась редко из-за сложной хирургической анатомии этой области.

Основным показанием к промежностному доступу к предстательной железе является рак предстательной железы. Промежностный доступ может служить методом выбора:

· при проведении спасительной операции в случаях неэффективной лучевой или брахитерапии;

· при невозможности надлонного доступа из-за грубой деформации передней брюшной стенки или лобковых костей после травм или предшествующих операций.

Выполнение промежностной простатэктомии предпочтительно у тучных пациентов, при небольших размерах предстательной железы.

Цистостомия (создание надлобкового мочепузырного свища)может быть выполнена методом чрескожной пункции мочевого пузыря (троакарная цистостомия) с последующим установлением в нем дренажной трубки или оперативно, доступом через надлобковую область (эпицистостомия).

Показания к цистостомии:

· острая и хроническая задержка мочеиспускания;

· хроническая почечная недостаточность у пациентов с аденомой парауретральных желёз;

· пожилой и старческий возраст больных аденомой парауретральных желёз;

· наличие у пациентов сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, лёгких, печени, хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Показания к троакарной цистостомии:

· показана у пациентов астенического телосложения;

· для краткосрочного дренирования мочевого пузыря с целью подготовки пациента к следующему этапу оперативного лечения- аденомэктомии.

Показания к эпицистостомии:

· показана у пациентов с тяжёлым общим состоянием из-за сопутствующих заболеваний- как единственная пожизненная мера паллиативного лечения;

· у пациентов с ожирением.

Предоперационное обследование включает в себя следующие основные методы лабораторной и функциональной диагностики:

1. общий анализ крови,

2. время свёртывания крови,

3. общий анализ мочи,

4. мочевина, креатинин крови,

5. билирубин, печёночные пробы,

6. коагулограмма,

7. сахар крови,

8. группа крови и резус фактор,

9. кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты В,С,

10. флюорография,

11. экскреторная урография с нисходящей цистографией,

12. УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением уровня остаточной мочи,

13. ЭКГ, осмотр терапевтом, кардиологом.

14. исследование простато- специфического антигена (PSA) для диагностики с раком простаты,

15. исследование качества жизни при помощи опросника IPSS,

16. посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (по показаниям),

17. анализ секрета простаты (по показаниям),

18. исследование функционального состояния почек (радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия и др.- по показаниям),

19. восходящая уретероцистография и осадочные пробы (по показаниям).

Особое внимание следует уделять:

· трансректальному и трансабдоминальному ультразвуковому сканированию простаты и мочевого пузыря для определения размеров, формы роста и объёма остаточной мочи, дифференциального диагноза с раком простаты, диагностики сопутствующих заболеваний,

· уродинамическому исследованию нижних мочевых путей для определения степени инфравезикальной обструкции, оценки функционального состояния детрузора, дифференциального диагноза с другими причинами инфравезикальной обструкции,

· уретроцистоскопии, которая является заключительным диагностическим этапом, определяющим возможность выполнения эндорезекции и проводится непосредственно перед операцией.

При необходимости объём предоперационного обследования расширяют дополнительными методами лабораторной и функциональной диагностики в зависимости от имеющихся у больного сопутствующих заболеваний.

Осложнения ТУР:

· повреждения уретры,

· перфорация уретры,

· перфорация простаты,

· перфорация капсулы простаты,

· резекция мочеточникового устья,

· перфорация мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки- редкие,

· раннее послеоперационное кровотечение,

· гематурия без сгустков- может наблюдаться до 20- ти суток после операции. При появлении сгустков крови значительной гематурии- необходимо повторное стационарное лечение,

· «ТУР»- синдром или синдром «водной интоксикации организма»,

· инфекционно- воспалительные осложнения,

· ретроградная эякуляция,

· стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (простаты),

· недержание мочи.

Осложнения открытых оперативных вмешательств:

· перфорация простаты,

· перфорация прямой кишки- редкое,

· интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечение,

· гематурия без сгустков- может наблюдаться до 10-15- ти суток после операции,

· тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбофлебит подкожных и глубоких вен нижних конечностей, тромбоз геморроидальных вен,

· инфекционно- воспалительные осложнения,

· ретроградная эякуляция,

· стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (простаты),

· недержание мочи.

Таким образом, общую суммарную концепцию лечения больных гиперплазией предстательной можно выразить следующим образом:

1. На первой стадии рекомендуют консервативное лечение с рекомендацией:

· Лекарственных препаратов,

· Активного образа жизни,

· Исключения раздражающих продуктов питания,

· Исключения алкоголя,

· Предотвращения запоров,

· Ношения теплой одежды и обуви в холодное время года,

· Трансуретральная резекция гиперплазии простаты может быть предпринята, если частота мочеиспусканий и затруднения при этом возрастают.

2. На второй стадии больному показано оперативное лечение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выражены. Главный критерий прогрессирования заболевания- появление остаточной мочи и снижение почечной функции.

3. На третьей стадии при полной декомпенсации функции почек и мочевых путей необходимо выведение больного из азотемической интоксикации путём дренирования мочевых путей, улучшение функционального состояния печени, органов сердечно- сосудистой системы. Для этого производят:

· Эпицистостомию,

· В некоторых случаях необходима чрескожная пункционная нефростомия,

· Двусторонняя вазорезекция с целью предотвращения эпидидимоорхита.

Прогноз для жизни больного с гиперплазией предстательной железы вполне благоприятный. Своевременное выявление, хирургическое лечение на 1 и 2 стадиях заболевания дает хорошие результаты. Летальность при всех видах операций составляет менее 2%.