Патологическая физиология

Тяжелый или продолжительный CCBP может привести к септическому шоку. В большинстве случаев причиной септического шока являются гра-мотрицательные микроорганизмы из мочеполовой системы и ЖКТ. Часто (но не всегда) выявляют бактериемию. Повышенное содержание ФНО и IL-I вызывает генерализованную вазодилатацию и увели­чивает проницаемость капилляров (табл. 50-13). Причиной вазодилатации может быть повышенный уровень NO. Артериальная гипотония может быть обусловлена и гиповолемией, вызванной утечкой жидкости вследствие диффузного увеличения про­ницаемости капилляров. Может снижаться сократи­тельная способность миокарда. Активация тромбо­цитов и факторов свертывания способствует обра­зованию агрегатов фибрина и тромбоцитов, что еще больше нарушает тканевой кровоток. Гипоксемия, обусловленная РДСВ, усугубляет гипоксию тка­ней. Высвобождение вазоактивных веществ и обра­зование микротромбов в сосудах легких приводит к увеличению ЛСС.

На клеточном уровне имеется дефект потребле­ния кислорода и энергетических субстратов в тка­нях. В норме при достижении критической величи­ны доставки кислорода (около 400 мл/мин) потреб­ление кислорода уже не зависит от его доставки. Напротив, при септическом шоке потребление ки­слорода зависит от доставки даже при очень высо­ком уровне последней.

Гемодинамические варианты:часто выделяют гипердинамический и гиподинамический вариант септического шока. В действительности оба вари­анта представляют один и тот же процесс, проявле­ния которого зависят от исходного состояния сер­дечной функции и ОЦК. Во всех случаях септического шока имеется относительная гиповолемия, обусловленная системной венодилатацией и транссудацией жидкости в ткани.

Гипердинамический септический шок характе­ризуется нормальным или увеличенным сердеч­ным выбросом и выраженной вазодилатацией (низ­ким ОПСС). Даже при гипердинамии сократимость миокарда часто бывает снижена, что может быть обу­словлено повышением уровня ФНО и IL-1. Если нет гипоксемии, то SvО₂ высоко, что отражает высокий сердечный выброс и нарушение утилизации кислоро­да в тканях.

Гиподинамический септический шок характе­ризуется сниженным сердечным выбросом и низ­ким или нормальным ОПСС. Этот вариант обычно развивается при выраженной гиповолемии или со­путствующих заболеваниях сердца. Отличитель­ной чертой является сниженная сократимость миокарда. SvO₂ может быть снижено. Нередко от­мечается выраженная легочная гипертензия. По­вышение ЛСС приводит к увеличению разницы между диастолическим давлением в легочной ар­терии и ДЗЛА; чем больше разница, тем выше ле­тальность. Повышение ЛСС вызывает дисфунк­цию ПЖ.