Парентеральное питание через периферическую вену
При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но может быть введена через периферическую вену без раздражения ее стенок. Одновременная инфузия через тот же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вводимой смеси и является дополнительным источником энергии. Через периферическую вену нельзя вводить слишком большой объем питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800 ккал/сут.
Случай из практики: молодая женщина с угнетением сознания
Женщина 23 лет поступила в больницу с угнетением сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин). АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее обнаружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.
Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?
Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обстановки, в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послужившего причиной передозировки, необходимо лабораторное исследование биологических жидкостей — крови, мочи, содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время. Чаще всего передозировка лекарственных препаратов носит преднамеренный характер и происходит у молодых людей, находящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антидепрессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.
Непреднамеренная передозировка относительно часто возникает у лиц, применяющих наркотические препараты внутривенно. Наиболее распространенные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы (кокаин, амфетамины), галлюциногены (фенциклидин). Маленькие дети по недосмотру могут выпивать применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие щелочи, а также кислоты и углеводороды (нефтепродукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных работ могут отравиться фосфорорганическими соединениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление представляет собой попытку убийства.
Что следует предпринять?
Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и оксигенацию. Следует наладить ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).
При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и начать ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исключить соотвественно передозировку опиоидов, гипогликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если можно быстро измерить концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу можно не вводить. В обсуждаемом случае необходимо интубировать трахею до введения налоксона, потому что угнетение дыхания обусловлено не только кодеином, но и диазепамом.
В токсикологическую лабораторию следует отправить пробы крови, мочи и желудочного содержимого. Выполняют также общий и биохимический анализ крови (включая биохимические показатели функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — через назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.
Для коррекции артериальной гипотонии применяют инфузионные растворы (в отсутствие отека легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия лекарственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут возникнуть судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам, обладающий противосудорожным действием.
Показан ли флумазенил?
Противопоказания к применению флумазенила включают сочетанную передозировку бензодиазе-пинами и антидепрессантами (ввиду проконвуль-сантного действия последних), а также эпилепсию в анамнезе. В этих случаях устранение противосудо-рожного действия бензодиазепина может спровоцировать судорожный припадок. Более того, период полувыведения флумазенила короче, чем у бензо-диазепинов (аналогично ситуации с налоксоном и опиоидами). Таким образом, в большинстве случаев целесообразно проводить ИВЛ до прекращения действия бензодиазепина, восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания.
Показаны ли какие-нибудь другие антидоты?
Поскольку больная приняла неизвестное количество ацетаминофена (парацетамола), то показано
применение его антагониста — ацетилцистеина. Токсическое действие ацетаминофена обусловлено истощением запасов глютатиона в печени, что приводит к накоплению в ней токсических продуктов обмена. Токсическое повреждение печени развивается при приеме ацетаминофена внутрь в дозе более 140 мг/кг. Ацетилцистеин предупреждает повреждение печени, действуя как донор сульфгидриль-ных группы и восстанавливая уровень глютатиона в печени. Если высока вероятность интоксикации ацетаминофеном, то еще до определения уровня ацетаминофена в плазме следует назначить ацетил-цистеин (140 мг/кг внутрь или через назогастральный зонд). Повторные дозы ацетицистеина расчитывают в зависимости от уровня ацетаминофена в плазме.
Какие меры позволяют снизить токсичность лекарственных препаратов?
Токсичность можно снизить, уменьшив абсорбцию или усилив элиминацию лекарственного препарата. Абсорбцию в ЖКТ можно уменьшить эвакуацией желудочного содержимого и приемом активированного угля. Оба метода эффективны в течение 12ч после приема препарата. Если установлена интубационная трубка, то во избежание аспирации промывать желудок надо с особой осторожностью. Если сознание сохранено, то можно индуцировать рвоту назначением внутрь сиропа ипекакуаны (30 мл взрослым, 15 мл детям). Промывание желудка и индукция искусственной рвоты противопоказаны при приеме внутрь едких веществ и углеводородов из-за высокого риска аспирации и усугубления повреждения слизистой.
Активированный уголь назначают внутрь или через назогастральный зонд в дозе 1-2 г/кг, предварительно измельчив и растворив. В ЖКТ активированный уголь необратимо связывает большинство лекарственных средств и токсинов, а затем выводится с калом. Активированный уголь может создать градиент концентрации между просветом кишки и кровью, способствуя эффективной элиминации лекарственных препаратов и токсинов.
Какие методы могут ускорить элиминацию лекарственных препаратов?
Наиболее простой метод ускорения элиминации лекарственных препаратов — форсированный диурез. К сожалению, этот метод недостаточно эффективен при отравлении препаратами, обладающими высоким сродством к белкам или большим объемом распределения. Для форсированного диуреза обычно применяют маннитол и фуросемид в сочетании с инфузией физиологического раствора. Одновременное применение щелочей (бикарбонат натрия) усиливает элиминацию препаратов, обладающих свойствами слабых кислот (салицилаты и барбитураты); подщелачивание мочи препятствует реаб-сорбции ионизированных форм этих препаратов в почечных канальцах. Гемодиализ не играет особой роли в этой ситуации, его применяют при тяжелой интоксикации, резистентной к интенсивной поддерживающей терапии.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 533;