Лекарственные препараты

А. Адреналин:Показания: асистолия; ЧСС ме­нее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и мас­саж сердца. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10 000) вводят каждые 3-5 мин до дос­тижения эффекта. Если отсутствует венозный дос­туп, можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Б. Налоксон:Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов ма­тери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0,01 мг/кг в/в или 0,02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.

В. Прочие лекарственные препараты: В от­дельных случаях применяют и другие лекарст­венные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0,5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидо­зе, верифицированном анализом газов артериаль­ной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмо-лярности и внутричерепного кровоизлияния. Кро­ме того, во избежание обусловленного гиперосмоляр-ностью повреждения гепатоцитов дистальный кон­чик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид каль­ция в дозе 30 мг/кг) показан только при документи­рованной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначени­ем матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мы­шечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, посколь­ку гипергликемия усугубляет неврологический де­фицит. Сурфактант показан при респираторном ди-стресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Случай из практики: аппендицит у беременной

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 не­дели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательст­во требуется 1-2% беременных. Наиболее распро­страненной операцией в первом триместре беремен­ности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические из­менения, происходящие во время беременности, из­меняют клиническую картину хирургического забо­левания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие па­циентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать не­благоприятное влияние на состояние плода.

Какое неблагоприятное влияние на состояние плода могут оказать операция и анестезия?

Операция и анестезия могут оказывать как не­медленное, так и отсроченное неблагоприятное воз­действие на плод. Артериальная гипотония, гипо-волемия, тяжелая анемия, гипоксемия и выражен­ное повышение симпатического тонуса могут значительно нарушать перенос кислорода и других питательных веществ через плаценту, вызывая внутриутробную гипоксию. Хирургический стресс может спровоцировать преждевременные роды, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости вблизи от матки. Под отсроченным воздей­ствием понимают тератогенное влияние лекарст­венных препаратов на развивающийся плод.

В какой период беременности плод наиболее чувствителен к тератогенным воздействям?

По степени восприимчивости плода к внешним воздействиям можно выделить три периода. В пер­вые 2 недели внутриутробного развития тератоге-ны либо приводят к гибели эмбриона, либо не ока­зывают на него никакого влияния. Период с 3-й по 8-ю неделю внутриутробного развития — критиче­ский: происходит органогенез, и введение лекарст­венных препаратов матери может вызывать грубые пороки развития. К восьмой неделе беременности органогенез завершается, начинается рост органов. После наступления этого срока тератогенные фак­торы обычно не вызывают структурных пороков развития, но могут быть причиной значительных функциональных аномалий и задержки роста. Не­смотря на большое количество исследований тера-тогенности анестетиков у животных, ретроспектив­ные исследования у людей не позволяют сделать какие-либо конкретные выводы. Исключением яв­ляются бензодиазепины, применение которых во время беременности сопряжено с врожденными аномалиями. Следует подчеркнуть, что во время бе­ременности следует свести к минимуму количест­во, дозу и продолжительность применения анесте­тиков (впрочем, как и любых других лекарствен­ных препаратов).

Какая методика анестезии будет идеальна у обсуждаемой больной?

Большинство сопряженных с беременностью физиологических изменений к концу второго триместра (после 20 недели) уже присутствует. Соот­ветственно, регионарная анестезия имеет ряд пре­имуществ над общей, поскольку резко снижает риск аспирации и неудавшейся интубации, а также сводит к минимуму влияние лекарственных препа­ратов на плод. При транспортировке и укладке на операционном столе под правую ягодицу и бедро необходимо подкладывать валик для смещения матки влево. Влияние лекарственных препаратов на плод будет наименьшим (практически пренебре-жимым) при спинномозговой анестезии. Кроме того, преимущество спинномозговой анестезии над эпидуральной состоит в том, что отсутствует риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика, а также не может быть интра-текально введено большой дозы местного анестети­ка. С другой стороны, общая анестезия обеспечива­ет комфорт для пациентки, а ингаляционные ане­стетики уменьшают риск преждевременных родов (глава 42).

Хотя в большинстве случаев регионарная ане­стезия предпочтительнее, выбор методики зависит от желания и состояния больной, навыков и пред­почтений анестезиолога, характера операции. При аппендэктомии лучше использовать спинномозго­вую анестезию, при холецистэктомии — общую. Дозы препаратов и методики — как у рожениц.

Существует ли необходимость в дополнительном периоперационном мониторинге?

Помимо стандартного мониторинга, показан не­прямой мониторинг ЧСС плода и сократительной активности матки. Его обязательно следует прово­дить во время индукции анестезии, пробуждения и раннего послеоперационного периода, а по воз­можности и во время операции. Этот мониторинг позволяет быстро распознать регулярную сократи­тельную активность матки и своевременно начать лечение β-адреномиметиками (ритодрин), что дает возможность предотвратить преждевременные роды.

Когда следует выполнять плановые операции у беременных?

Все плановые операции следует отложить и вы­полнять через 6 недель после родов. Во время беременности выполняют лишь экстренные операции, отсрочка которых представляет непосредственную угрозу жизни матери и плода. Если операция носит так называемый полуплановый характер (напри­мер, при злокачественных опухолях, пороках серд­ца, аневризмах сосудов головного мозга), то вопрос о сроках ее проведения решается индивидуально: тщательно сопоставляют риск для матери (при от­кладывании операции), с риском для плода (при проведении операции во время беременности). При обширных операциях по поводу злокачественных новообразований для снижения кровопотери мо­жет потребоваться управляемая гипотония: во вре­мя беременности без ущерба для плода с этой целью применяли нитропруссид натрия, нитроглицерин и гидралазин. Вместе с тем не следует использовать нитропруссид натрия в высокой дозе и слишком долго, потому что незрелая печень плода имеет весьма ограниченные возможности в метаболиче­ской деградации продуктов распада цианидов. Ис­кусственное кровообращение у беременных успеш­но применяли без отрицательных последствий для плода; отметим, что в ходе этой процедуры необхо­дим непрерывный фетальный ЭхоКГ-мониторинг. Методика гипотермической остановки кровообра­щения во время беременности не рекомендуется.

Список литературы

Ackerman WE, Juneja MM: Obstetric Anesthesia Pe­arls, Appleton & Lange,1992.

Chestnut DH: Obstetric Anesthesia. Mosby, 1994.

Datta S: Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. Mosby Year Book, 1991.

Datta S: The Obstetric Anesthesia Handbook, Mos-by,1995.

Diaz JH: Perinatal Anesthesia and Critical Care. Saun-ders,1991.

Norris MC: Obstetric Anesthesia. Lippencott, 1992.

Shnider S, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed. Williams &Wilkins, 1993.

Standards and guidelines for cardiopulmonary resusci­tation and emergency cardiac care. Part VII: Neona­tal resuscitation. JAMA 1992:268;2276.