Отдельные показания

А. Операции на тазобедренном и коленном суста­вах.По сравнению с общей анестезией эпидураль­ная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен. Это весьма существенное преимущество, поскольку частота тромбоза глубо­ких вен при эндопротезировании коленного суста­ва в отсутствие профилактики составляет 30-50 %, и главной причиной смерти при этих операциях является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, при вмешательствах на тазобедренном суста­ве эпидуральная анестезия уменьшает интраопе-рационную кровопотерю.

Б. Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей.Исследования показали, что по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних ко­нечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей ча­стотой послеоперационной окклюзии сосудис­того трансплантата.

В. Роды. Дети, рожденные в условиях трудных родов, но на фоне эпидуральной анестезии, имеют лучшие биохимические показатели, нежели дети, рожденные в подобных же обстоятельствах, но от матерей, которые получали опиоиды парентераль­но или не получали анестезии вообще. Примене­ние эпидуральной анестезии в трудных родах сни­жает перинатальный стресс. Феномен объясняется снижением концентрации катехоламинов.

Г. Послеоперационный период.Введение че­рез эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также ком­бинаций этих препаратов с другими анальгетика-ми эффективно устраняет послеоперационные боли. В отличие от общей анестезии практически не страдает функция легких, что особенно важно при ограниченном легочном резерве (например, хроническое обструктивное заболевание легких, выраженное ожирение). Послеоперационная эпи­дуральная аналгезия позволяет рано активировать больного и улучшает результаты физиотерапии.

Противопоказания

На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анесте­зии (табл. 16-2). Необходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное пространство. Через иглу разме­ром 17 G анестетик вводят в эпидуральное про­странство, которое содержит сплетения вен, ли­шенных клапанов. Введение столь крупной иглы влечет за собой риск повреждения небольших кро­веносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или мини-дозами гепа­рина, а также если введение антикоагулянтов не­обходимо по ходу хирургического вмешательства. Во время предоперационного лабораторного исследования у этих больных измеряют протром-биновое время и частичное тромбопластиновое время. При необходимости введения антикоагу­лянтов по ходу операции эпидуральную пункцию выполняют максимально атравматично. Если из пункционной иглы или катетера при аспирации из эпидурального пространства поступает кровь, то процедуру лучше отложить до тех пор, пока анес­тезиолог не будет уверен, что введение необходи­мой дозы гепарина не вызовет кровотечения в эпи-дуральное пространство.

ТАБЛИЦА 16-5.Местные анестетики для эпидуральной анестезии