Относительная плотность
Относительная плотность раствора местного анестетика также существенно влияет на спинномозговую анестезию. Относительная плотность цереброспинальной жидкости при 37 0C обычно колеблется от 1,003 до 1,008 (плотность воды принята за 1,000). Относительная плотность наиболее часто используемых растворов анестетиков для спинномозговой анестезии дана в табл. 16-4. Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости сказывается на распространении раствора вдоль длинной оси спинного мозга и на окончательном уровне блокады. Если относительная плотность раствора анестетика выше, чем плотность спинномозговой жидкости (гипербарический раствор),то под действием силы тяжести он перемещается вниз; если плотность раствора анестетика ниже (гипобарический раствор),то он распространяется вверх. Раствор, относительная плотность которого равна или близка к плотности цереброспинальной жид-кости (изобарический раствор),будет оставаться на том уровне, куда он был введен.
А. Гипербарические растворы.Чаще всего для спинномозговой анестезии применяют именно гипербарические растворы местных анестетиков. Необходимая относительная плотность обычно достигается смешиванием местного анестетика с раствором глюкозы. Имеются официнальные лекарственные формы местных анестетиков на основе раствора глюкозы, например бупивакаин на основе 8,25 % раствора или лидокаин — на основе 7,5 % раствора, Из табл. 16-4 видно, что относительная плотность этих растворов значительно выше плотности цереброспинальной жидкости.
Уровень гипербарической спинномозговой анестезии зависит от положения больного во время введения анестетика и сразу после него. Если больной сидит, то после инъекции анестетик распространяется главным образом в каудальном направлении. Верхняя граница блокады соответствуют уровню пункции, а нижняя зависит от степени миграции анестетика в каудальном направлении. Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении всего периода, когда в принципе возможна миграция раствора по суб-арахноидалъному пространству. Например, при "седловидной" (промежностной) блокаде больной продолжает сидеть еще 3-5 мин после инъекции анестетика, в таком случае блокируются только нижние поясничные и крестцовые нервы. Если необходимости в седловидной блокаде нет, а для спинномозговой анестезии применяют гипербарический раствор и больной во время пункции сидит, то сразу же после инъекции анестетика его следует уложить на спину. В этом случае раствор анестетика, не успев полностью связаться с белками, под действием силы тяжести будет распространяться в соответствии с изгибами позвоночника. Из анатомии известно, что наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уровню TIV, и при введении полной дозы гипербарического раствора местного анестетика верхняя граница блокады будет проходить именно на этом уровне или немного ниже.
ТАБЛИЦА 16-4. Относительная плотность растворов местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии1
Анестетик | Плотность |
Прокаин 1,5% водный раствор | 1,0052 |
2,5 % раствор в 5 % растворе глюкозы | 1,0203 |
Лидокаин 2 % водный раствор | 1,0066 |
5 % раствор в 7,5 % растворе глюкозы | 1,0333 |
Тетракаин | |
0,5 % раствор в 5 % растворе глюкозы | 1,0203 |
Бупивакаин 0,5 % раствор в 8,25 % растворе глюкозы | 1,0278 |
0,5 % водный раствор | 1,0058 |
1Из:Сгееnе N. M. Anesth. Analg., 1985; 64: 71 5. |
При положении на боку (на стороне оперируемой ноги) распределение анестетика будет иным. Теоретически, если после введения анестетика больной находится в этом положении еще 3-5 мин, то блокада нижерасположенной конечности должна быть гораздо мощнее и продолжительнее, чем вышерасположенной. На практике, однако, наступает адекватная блокада и вышерасположенной конечности, и соответствующих органов брюшной полости (хотя степень блокады нижерасположенной конечности может быть несколько интенсивнее). Таким образом, клинический опыт не подтверждает концепцию изолированной односторонней спинномозговой анестезии.
На распространение гипербарического раствора влияют и другие факторы. Например, можно придать возвышенное положение ногам больного или попросить его выполнить процедуры, повышающие внутрибрюшное давление (например, пробу Вальсальвы). При своевременном проведении эти мероприятия способствуют смещению раствора анестетика в краниальном направлении. Попросив больного согнуть шею сразу после инъекции анестетика, можно, напротив, воспрепятствовать его распространению краниальнее шейного лордоза.
Б. Гипобарические растворы.Чаще всего применяют гипобарические растворы тетракаина. После смешивания с водой относительная плотность раствора тетракаина будет ниже плотности цереброспинальной жидкости. Поступая в суб-арахноидальное пространство, гипобарический раствор будет распространяться вверх от места инъекции. Классическая область применения этой методики — операции на толстой и прямой кишке, когда больной лежит на животе и голова его расположена ниже таза. После люмбальной пункции и инъекции раствор анестетика будет мигрировать вверх и каудально, поэтому верхняя граница блокады будет соответствовать уровню инъекции, а нижняя — распространяться на крестцовые дер-матомы. Эта методика позволяет мощно pi надежно блокировать корешки крестцовых нервов. Раствор можно разводить до 0,3 %, при дальнейшем разведении сенсорная блокада будет слишком слабой. В. Изобарические растворы.Используют изобарические растворы тетракаина, лидокаина и бу-пивакаина. Наиболее изученный анестетик — это бупивакаин, 0,5 % раствор которого является изобарическим при комнатной температуре и слабо ги-побарическим при 37 0C. Если препарат вводят на уровне поясничного отдела, после чего больной продолжает сидеть еще 2-3 мин, то сенсорная блокада распространяется на два или четыре сегмента выше уровня инъекции анестетика. На блокаду влияют такие факторы, как скорость инъекции, температура и объем раствора, а также общая доза анестетика. Классическая изобарическая спинномозговая анестезия обеспечивает глубокую блокаду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровнях, что идеально подходит для вмешательств на промежности, мочеполовой системе и нижних конечностях. Симпатическая блокада не распространяется на верхние грудные сегменты, поэтому ге-модинамические сдвиги незначительны.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 783;