Изгибы позвоночника
Патологические изгибы позвоночника — сколиоз и кифосколиоз — оказывают многостороннее влияние на спинномозговую анестезию. Выполнение пункции становится значительно более сложным из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Иногда бывает трудно даже определить срединную линию и ввести иглу между позвонками — особенно у пожилых больных с дегенеративными изменениями позвоночника. Некоторые анестезиологи при сколиозе и кифосколиозе предпочитают околосрединный доступ, особенно если эти изменения сочетаются с дегенеративными заболеваниями суставов позвоночника. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции позволяет определить уровень, на котором предпочтительнее выполнять люмбаль-ную пункцию. Патологические изгибы позвоночника изменяют объем и конфигурацию субарахноидального пространства, что влияет на уровень блокады. Выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаны с уменьшением объема цереброспинальной жидкости, что при использовании гипобарического раствора или при форсированной инъекции может привести к более высокой блокаде, нежели предполагалось.
Предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге
Предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге, в том числе ламинэктомия или боковой спондилодез в поясничном отделе, значительно осложняют люмбальную пункцию и влияют на уровень блокады. Сложно идентифицировать межпозвоночные промежутки в том отделе позвоночника, где была выполнена декомпрессивная ламинэктомия или установлен костный трансплантат при спондилодезе. В этих случаях следует использовать околосрединный доступ или же выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток крани-альнее послеоперационного шва. Такие осложнения, как неполная блокада или несоответствие между фактическим уровнем блокады и ожидаемым, могут быть обусловлены изменением конфигурации субарахноидального пространства.
Возраст
Возраст больного также влияет на уровень спинномозговой анестезии. С возрастом объем и растяжимость субарахноидального и эпидурального пространств уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых больных анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду при спинномозговой анестезии, пожилым больным вводят меньшую дозу анестетика.
Ожирение
Ожирение затрудняет спинномозговую анестезию. Остистые отростки часто не удается пропальпиро-вать из-за обилия подкожной жировой клетчатки, а для выполнения пункции может потребоваться игла длиннее, чем стандартная трехдюймовая (1 дюйм = 2,54 см). Невозможность пальпации остистых отростков вынуждает на значительной площади инфильтрировать кожу раствором местного анестетика, с тем чтобы "вслепую" искать иглой сначала остистый отросток, а затем промежуток между пластинками позвонков. Околосрединный доступ может быть еще более трудным вследствие обилия мягких тканей. "Жировой фартук" и скопление жира в брюшной полости вызывают увеличение внутрибрюш-ного давления. Высокое внутрибрюшное давление приводит к росту эпидурального давления и способствует более краниальному распространению анестетика в субарахноидальном пространстве.
Беременность
Беременность, подобно выраженному ожирению, в некоторой степени влияет на субарахноидальную анестезию. Изменение матки у беременной приводит к повышению внутрибрюшного давления, возрастанию объема эпидурального венозного сплетения, то и другое приводит к снижению объема и растяжимости эпидурального и субарахноидального пространства и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чему мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 560;