Стандарты основного интраоперационного мониторинга

(Утверждены на конгрессе Американского общества анестезиологов 21 октября 1986 г., последние поправки внесены 13 октября 1993 г.)

Настоящие стандарты распространяются на все анестезиологические пособия, хотя в неот­ложных ситуациях приоритетными являются ре­анимационные мероприятия. Ответственный анестезиолог всегда может дополнить эти стан­дарты. Стандарты обеспечивают качественное наблюдение за больным, но их соблюдение не гарантирует благоприятного исхода. По мере раз­вития медицины стандарты следует время от вре­мени пересматривать. Данные стандарты приме­нимы для мониторинга при всех методиках общей анестезии, регионарной анестезии и ане­стезиологического наблюдения. Настоящие стан­дарты описывают основной интраоперационный мониторинг, который является только одним из компонентов анестезиологического обеспечения. В определенных редких или необычных обстоя­тельствах (1) могут возникнуть значительные затруднения в проведении некоторых рекомендо­ванных видов мониторинга и (2) рекомендован­ные методы мониторинга могут оказаться несо­стоятельными в распознавании осложнений. При проведении периодического¹ мониторинга неиз­бежны кратковременные перерывы. Если имеет­ся уважительная причина, ответственный ане­стезиолог вправе отказаться от тех видов мониторинга, которые помечены звездочкой (*); это должно быть отмечено в истории болезни с указанием мотивации. Эти стандарты не распрос­траняются на анестезиологическое обеспечение родов и лечение болевых синдромов.

СТАНДАРТ I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени общей анестезии, регионарной анестезии и анестезиологического мониторинга.

Цель:так как во время анестезии состояние больного быстро меняется, то необходимо посто­янное присутствие квалифицированного анесте­зиологического персонала для проведения мони­торинга и обеспечения анестезиологического пособия. В случае явной опасности для персона­ла (например, радиация), когда можно наблю­дать больного только на расстоянии или через определенные промежутки времени, необходи­мо использовать все доступные меры для обеспечения мониторинга. Если ответственного ане­стезиолога просят временно покинуть операци­онную для оказания помощи при какой-либо неотложной ситуации, то его решение будет за­висеть от сравнения экстренности этой ситуации с состоянием больного, и в случае положитель­ного решения он должен назначить лицо, вре­менно ответственное за проведение анестезии.

СТАНДАРТ Il

Во время анестезии необходимо проводить пери­одический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела больного.

ОКСИГЕНАЦИЯ

Цель:обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во вре­мя анестезии.

Методы

1. Вдыхаемая газовая смесь: при использова­нии наркозного аппарата следует изме­рять концентрацию кислорода в дыхатель­ном контуре с помощью кислородного анализатора, снабженного тревожной сиг­нализацией, срабатывающей при сниже­нии концентрации кислорода*.

2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда следует применять количествен­ный способ измерения оксигенации, такой как пульсоксиметрия*. Необходимы адек­ватное освещение pi доступ к больному для оценки цвета кожи.

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Цель:обеспечить адекватную вентиляцию во

время анестезии. Методы

1. При общей анестезии каждому больному необходимо проводить периодический мо­ниторинг вентиляции. Хотя такие клини­ческие признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечива­ют адекватную информацию, рекомен­дуется использование количественных методик — анализ содержания CO₂ в выды­хаемом воздухе и/или волюмометрия.

2. После интубации трахеи правильное поло­жение эндотрахеальной трубки необхо­димо верифицировать клинически и обна­ружением CO₂ в выдыхаемой смеси*. Настоятельно рекомендуется проведение анализа концентрации CO₂ в конце выдоха на протяжении всей анестезии.

3. Если проводится принудительная ИВЛ, то тревожная сигнализация разгерметизации постоянно должна находиться в рабочем состоянии. При снижении давления в ды­хательном контуре ниже заданного порога тревожная сигнализация должна подавать звуковой сигнал.

4. При регионарной анестезии и анестезио­логическом мониторинге необходимо оце­нивать вентиляцию, как минимум, путем периодической качественной оценки кли­нических признаков.

КРОВООБРАЩЕНИЕ

Цель:обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

1. Каждому больному следует проводить по­стоянный мониторинг ЭКГ от начала ане-

стезии до момента транспортировки из операционной*.

2. Во время анестезии следует измерять ар­териальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин*.

3. Во время общей анестезии нужно приме­нять, помимо вышеперечисленных, какой-либо один из следующих методов периоди­ческого мониторинга кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердца, ин-вазивный мониторинг артериального дав­ления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмография или оксиметрия.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Цель:поддержание необходимой температуры тела во время анестезии.

Методы:должны быть доступны средства постоянного мониторинга температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

¹Отметим, что здесь понятие "периодический" опреде­ляется как "повторяющийся регулярно, часто, в постоянной быстрой последовательности", тогда как "постоянный" означает "проводимый постоянно, без какого-либо перерыва".

Как проводить мониторинг и использовать наркозный аппарат при MPT?

Производители аппаратуры разработали модели мониторов, адаптированные к условиям проведе­ния MPT. В них используют неферромагнитные электроды для ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сигналов, сверхдлинные трубки (по которым подается воздух) к манжеткам для из­мерения артериального давления, а также воло­конно-оптические приспособления. Применяют не содержащие ферромагнитных компонентов нар­козные аппараты, респираторы, а также удлинен­ные дыхательные контуры Мэйплсона D или ре­версивные дыхательные контуры. Примером немагнитного оборудования могут служить алю­миниевые газовые баллоны.

Какие факторы влияют на решение вопроса о том, что в данном случае следует предпочесть — общую анестезию или внутривенную седацию?

Хотя при необходимости фармакологической кор­рекции во время MPT большинству больных впол­не достаточно седации, при черепно-мозговой травме и у детей может понадобиться общая ане­стезия. Так как существуют технические ограниче­ния на использование мониторов и наркозного ап­парата, методом выбора следует считать седацию. Однако нарушение проходимости дыхательных путей при глубокой седации может вызвать катаст­рофические последствия из-за затрудненного доступа и отсроченной диагностики. Кроме того, следует принимать во внимание обеспечение ме­дицинского персонала мониторами и общее состо­яние больного.

Каков стандарт обязательного мониторинга при MPT?

Уровень мониторинга при MPT должен быть не меньшим, чем в операционной при аналогичных не-инвазивных вмешательствах. Следует руковод­ствоваться стандартами Американского общества анестезиологов (ASA) для основного интраопера-ционного мониторинга при общей анестезии у больных без сопутствующей патологии.

При MPT невозможно использовать некото­рые виды мониторинга, обычно применяемые при внутривенной седации, или же приходится их мо­дифицировать. Когда больной находится в тунне­ле томографа, то невозможно оценить адекват­ность оксигенации по цвету кожи или ногтевого ложе, поэтому пульсоксиметрия приобретает особо важное значение. Постоянная аускультация дыхательных шумов через пластиковый (но не ме­таллический) прекордиальный стетоскоп позво­ляет выявить обструкцию дыхательных путей при чрезмерно глубокой седации. Так как определение пульса и прослушивание звуков Короткова значи­тельно затруднены, то адекватность кровообраще­ния оценивают с помощью ЭКГ и осциллометри-ческого мониторинга артериального давления. Если проводится внутривенная седация, то аспи-рационный капнограф можно приспособить для работы на фоне самостоятельного дыхания, под­ведя линию для забора образцов газовой смеси не­посредственно ко рту или к носу больного. Поскольку примешивание к смеси воздуха поме­щения препятствует точному измерению, такая модификация капнографии является только каче­ственным индикатором вентиляции. Во время проведения седации все оборудование, необходи­мое для экстренного перехода к общей анестезии (эндотрахеальные трубки, реанимационный дыха­тельный мешок), должно находиться в рабочем состоянии.

Требуется ли постоянное пребывание анестезиологического персонала рядом с больным во время анестезии присутствия?

Да, однозначно требуется. Термин анестезия при­сутствия(standby anesthesia) ошибочен, его следу­ет заменить термином анестезиологический мони­торинг(monitored anesthesia care). Bo время седации больные нуждаются в непрерывном мони­торинге, что позволяет предотвратить развитие многочисленных непредвиденных осложнений (например, апноэ или рвоту).

Избранная литература

Benumof J. L. (eds). Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care. Lippincott, 1992. Известное руководство, включающее описание большин­ства процедур мониторинга.

Blitt C. D., Hines R. L. (eds). Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1995. Представлены все аспекты мониторинга во время анестезии.

Butterworth J. F. Atlas of Procedures in Anesthesia and Critical Care. Saunders, 1992. Хорошо ил­люстрированный атлас, включающий поэтап­ное описание катетеризации артерии и вены.

deBruijn N. P., Clements F. M. Intraoperative Use of Echocardiography. Lippincott, 1991.

Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Включает прекрасное обсуждение капногра-фов и масс-спектрометров.

Ehrenwerth J., Eisencraft J. В. (eds). Anesthesia Equipment: Principles and Applications. Mosby YearBook, 1993. Доступное изложение устрой­ства оборудования, стандартов его использо­вания и опасностей при эксплуатации.

Lake С. L. (ed.). Clinical Monitoring for Anesthesia and Critical Care, 2nd ed. Daunders, 1994. Опи­саны прикладные аспекты физиологии и фи­зики, необходимые для понимания устройства и работы современных мониторов.

May W. S. et al. Capnography in the Operating Room. Raven Press, 1985. 30 капнограмм с коммента­риями.

Patterson S. K., Chesney J. T. Anesthetic management for magnetic resonance imaging: problems and solutions. Anesth. Analg., 1992. 74: 121.

Peden C. J. et al. Magnetic resonance for the anaesthetist. Part II: Anaesthesia and monitoring in MR units. Anaesthesia, 1992. 47: 508. В этой и предыдущей статьях изложены стратегии мониторинга при MPT.

Practice guidelines for pulmonary artery cathete-rization: A report by the American Society of Anesthesiologist task force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993. 78: 380.

Royston D., Feely T. W. (eds). Monitoring in Anesthe­siology: Current Standarts and Newer Techniques. Int. Anesthesiol. Clin. (№ 3), Little Brown, 1993.

Scurr C., Feldman S. Scientific Foundations of Anaes­thesia, 4th ed. Heinemann, 1990. Представлены физические принципы, лежащие в основе раз­работки многих анестезиологических монито­ров, включая датчик-преобразователь, доп-плер и термистор.

Sessler D. I. Temperature regulation and anesthesia. Chapter 7. In: ASA Refresher Courses in Anesthe­siology, Volume 21. Barash P. G. (ed.). Lippin­cott, 1993.

Tremper K. K., Barker S. J. Pulse oxymetry. Anes­thesiology, 1989. 70: 98. Клиническое примене­ние и ограничения.

Раздел II