Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА

При оперативном вмешательстве или возникновении других факторов риска развития ТЭЛА общими методами профилактики являются ранняя мо­билизация больного и систематические движения в голеностопных суставах, но для больных из группы риска этих мероприятий недостаточно, поэтому проводят специальные методы профилактики ТЭЛА.

Компрессия нижних конечностей. Перед оперативным вмешательством ре­комендуют наложение тугой повязки с внешней компрессией голеностопного сустава, области щиколотки (18 мм рт. ст.) и бедра (8 мм рт. ст.) (S.Z. Goldhaber, М. Marpurgo, 1992). Более эффективным (G.P. Clagget et al., 1992) является метод периодической пневматической компрессии щиколоток (25 мм рт. ст.) и бедер (20 мм рт. ст.).

Артериовенозная импульсная терапия (Foot Pump) — эффективный, но нераспространенный в Украине метод профилактики ТЭЛА.

Постановка фильтров в полую вену заключается в имплантации кава-фильтров различной конструкции непосредственно ниже устья почечных вен. Этот метод показан больным с высоким риском тромбоза проксимальных бедрен­ных вен или при наличии:

• противопоказаний к введению антикоагулянтных препаратов;

• развития ТЭЛА, несмотря на введение антикоагулянтных средств;

• легочной гипертензии;

• легочных заболеваний тяжелой степени.

При наличии кава-фильтра частота развития ТЭЛА не превышает 3 %.

Применение антикоагулянтных средств — наиболее распространенный ме­тод профилактики ТЭЛА. С этой целью назначают нефракционированный ге­парин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Действие НФГ заклю­чается в активации антитромбина III, который угнетает превращение протром­бина в тромбин. В последнее время для профилактики ТЭЛА рекомендуют применение незначительных доз НФГ. Как правило, с профилактической це­лью хирургическим больным вводят НФГ за 2 ч до оперативного вмешательс­тва в дозе 5000 ЕД с дальнейшим подкожным введением в послеоперационный период через 8—12 ч в той же дозировке. Терапию НФГ проводят под контро­лем свертывания крови, определения количества тромбоцитов, АЧТВ.

У больных с онкологическими заболеваниями и после ортопедических вмешательств более эффективны НМГ: эноксапарин натрий, надропарин на­трий, дальтепарин натрий. Эти препараты обладают определенными преиму­ществами по сравнению с НФГ: более высоким антикоагулянтным потенциа­лом в более низких дозах (J. Hirsh, M.N. Levine, 1992), лучшей биодоступнос­тью и продолжительностью действия (М.Т. Nurmohamed et al, 1992), меньшим риском развития тромбоцитопении вследствие образования аутоантител IgG (Т. Warrentin et al, 1995). Наибольшими преимуществами НМГ являются: от­сутствие необходимости в проведении постоянного мониторинга свертывания крови и возможность применения в амбулаторных условиях.

НМГ чаще всего применяют для профилактики ТЭЛА в следующих дози­ровках: клексан — 20—40 мг; фраксипарин — 0,3 г 1—2 раза в сутки подкожно в течение 7 суток.

Противопоказания к назначению НМГ и НФГ:

• активное кровотечение;

• тромбоцитопения;

• коагулопатия.

У больных с высоким риском развития ТЭЛА кроме НМГ с профилакти­ческой целью показано применение растворов декстрана-40 или гидроксиэтилкрахмала. Применение ацетилсалициловой кислоты с этой целью сегодня считают малоэффективным.

Лечение.Появление клинических признаков ТЭЛА всегда сопровожда­ется риском для жизни больного и требует проведения неотложных терапевти­ческих мероприятий, иногда СЛР с необходимостью перевода больного на ИВЛ. В некоторых случаях лечение ТЭЛА необходимо начинать с назначения тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия. С введения тромболитиков начинают лече­ние массивной ТЭЛА, которая сопровождается нестабильной гемодинамикой и шоком. Тромболитики более эффективны, чем антикоагулянтные средства, но в клинической практике не всегда придерживаются этого принципа, пос­кольку проведение тромболитической терапии сопровождается высоким рис­ком кровотечения. Согласно данным разных авторов, у 93 % больных обнару­живают противопоказания к проведению тромболитической терапии. Кроме этого, ее необходимо проводить в течение первых семи суток с момента начала тромбообразования, иначе эффективность значительно снижается, тем более, что часто начало ТЭЛА диагностируют несвоевременно. Особенно показана тромболитическая терапия при развитии недостаточности правого желудочка вследствие ТЭЛА.

Современные тромболитические средства вводят в общее кровообращение через центральные и периферические вены.

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу и тканевой активатор плазминогена (t-PA).

Начальная доза стрептокиназы составляет 250 000 ЕД в течение 30 мин с дальнейшей инфузией со скоростью 100 000 ЕД/ч или из расчета 4400 ЕД/кг/ч (Т.М. Hyers, R.D. Hull, J.G. Weg, 1992).

Применение тромболитических средств является высокоэффективным (полный или частичный лизис тромба наблюдают у 90 % больных), но опас­ным мероприятием, поскольку оно может провоцировать развитие серьезных геморрагических осложнений. Согласно решению последней консенсусной конференции по антитромботической терапии (2004), большинству пациентов с ТЭЛА не рекомендуют проведение системной тромболитической терапии. Предлагают также ограничить применение системного тромболизиса у паци­ентов с нестабильной гемодинамикой.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:

• активное внутреннее кровотечение;

• АД > 200/120 мм рт. ст.;

• расслаивающаяся аневризма аорты;

• аллергические реакции на введение тромболитических препаратов;

• геморрагический инсульт.

Относительные противопоказания к проведению тромболитической тера­пии:

• внутричерепные или спинномозговые новообразования;

• геморрагическая ретинопатия;

• беременность.

Тромболитические средства не рекомендуют применять в течение 2 недель после травмы тяжелой степени и в течение 8 недель после нейрохирургичес­ких вмешательств и острой черепно-мозговой травмы.

Продолжительность лечебного тромболизиса, как правило, составляет 2—3 суток.

Терапия антикоагулянтными препаратами. При эмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии достаточно назначения адекватной антикоагулянтной терапии. Малый круг кровообращения обладает значитель­ными компенсаторными возможностями и высокой достоверностью спонтан­ного лизиса небольших тромбоэмболов в результате активации собственных фибринолитических систем. Назначение антикоагулянтных препаратов в адекватных дозах дает возможность предотвратить рецидивное тромбообразование в легочных сосудах и прогрессирование венозного тромбоза — источни­ка эмболии.

Сразу после постановки диагноза ТЭЛА внутривенно вводят гепарин в дозе 80 ЕД/кг. В дальнейшем при отсутствии необходимости в проведении тромболитической терапии внутривенно капельно вводят гепарин со скоро­стью 18 ЕД/кг/ч (20 000 ЕД гепарина разводят в 500 мл изотонического рас­твора натрия хлорида — 40 ЕД/мл). Дозу определяют из расчета массы тела и учитывая показатель частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). Глав­ным критерием является увеличение ЧТВ в 1,5—2,5 раза, а не время свертыва­ния крови на стекле. Рекомендованные дозы гепарина представлены в табл. 1.

Таблица 1. Рекомендованные дозы гепарина при ТЭЛА (R.A. Raschke et al._, 1993)

Для определения адекватной дозы гепарина ЧТВ необходимо измерять каждые 6 ч. Продолжительность гепаринотерапии составляет 10—14 суток, в некоторых случаях достаточно 5 суток.

Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоагулянтные препараты (варфарин), дозу которых рассчитывают, согласно показателю Международного нормализованного соотношения (INR, поддерживать на уровне 2—3). Продолжительность терапии — не менее б мес с целью профилак­тики рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.

Осложнения гепаринотерапии:

• тромбоцитопения (контроль уровня тромбоцитов обязателен);

• увеличение активности трансаминаз (не связано с нарушением функ­ции печени);

• гиперкалиемия.

Для лечения ТЭЛА также применяют НМГ; рекомендованные дозы: клексан — 1 мг/кг 2 раза в сутки, фраксипарин — 0,1 мл/10 кг 2 раза в сутки, фраксипарин форте — ОД мл/10 кг 1 раз в сутки. Стратегию применения НМГ для лечения ТЭЛА считают перспективной, но она нуждается в проведении допол­нительных исследований.

Прогрессирующее ухудшение состояния больных с ТЭЛА требует прове­дения неотложного хирургического вмешательства — эмболэктомии, которая показана больным со значительной тромбоэмболией ствола легочной артерии или ее обеих главных ветвей и сопровождается стойкой артериальной гипотензией, рефрактерной к введению вазопрессорных средств, уровнем систоличес­кого АД в правом желудочке, превышающем 60 мм рт. ст. при высоком уровне конечно-диастолического давления.