Патофизиологические аспекты кровопотери и принципы ее восполнения при акушерских кровотечениях

23.5.3. Децентрализация кровообращения

При децентрализации кровообращения нарастает несоответствие объема циркулирующей крови, емкости сосудистого русла. Происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников. Возникает шунтирование кровотока и формирование шоковых органов (печень, почки и т. д.). Вследствие паралича капилляров вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, что приводит к патологическому депонированию в системе емкостных сосудов (вены, капилляры). Одновременно теряются плазменные факторы свертывания крови (фибриногена, эритроцитов, тромбоцитов, белков) и развивается ДВС-синдром. При этом имеет место гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов, катаболизм белков, липопротеидов, полисахаридов.

Нарушается ауторегуляция жизненно важных органов и систем. Ухудшается кровоснабжение в печени. Снижается ее белковосинтезирующая и детоксикационная функции. Резко уменьшается кровоток в почках.

Негативными проявлениями децентрализации кровообращения являются: снижение ОЦК, ОЦП, ОЦЭ, объема циркулирующих эритроцитов, артериального давления (гипотония); гипопротеинемия; снижение кислородной емкости крови; нарастание анемической гипоксии; замедление микрокровотока; гипоксия; ацидоз; дефицит глюкозы; коагулопатия потребления; глубокая гипокоагуляция; резкое повышение проницаемости сосудистой стенки; гипервентиляция; респираторный алкалоз; тромбоцитопения и тромбоцитопатия; потеря фибриногена, АТШ; плазменных факторов свертывания крови; децентрализация кровообращения. Эти изменения носят обратимый характер при оказании адекватной по времени и объему помощи.

Основными задачами лечебных мероприятий при децентрализации кровообращения являются:

· окончательная и немедленная остановка кровотечения;

· устранение острых циркуляторных нарушений (повышение артериального давления);

· прекращение децентрализации кровообращения;

· восстановление гемодинамики и микроциркуляции;

· немедленное возмещение гиповолемии, гипопротеинемии, потери эритроцитов, тромбоцитов;

· восполнение дефицита АТШ;

· предупреждение глубокой гипокоагуляции;

· улучшение транспорта кислорода.

В рамках восполнения кровопотери при децентрализации кровообращения используют: полиглюкин или гидроксиэтилированный крахмал 6 % или реополиглюкин по 400 мл; свежезамороженную плазму до 1500 мл в сутки, альбумин 10 % 500—800 мл; эритроцитную массу по 250 мл на каждые 3 % снижения гематокритного числа, считая от нормальных цифр (32 %); концентрат тромбоцитов — 5—6 доз, изотонический раствор хлорида натрия или лактасол, раствор глюкозы 5—10 % 500—1000 мл, антиагреганты (трентал, агапурин и др.), витаминно-энергетический комплекс. Для подавления протеолиза используют контрикал, трасилол, гордокс). В целях стимуляции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза вводят дицинон, этамзилат, трансамчу.

В процессе проведения инфузионно-трансфузионной терапии следует соблюдать следующие соотношения объемов вводимых жидкостей:

1. коллоидов 1,5 л;

2. кристаллоидов 0,5 л;

3. эритроцитной массы 1,0 л.

Объем возмещения должен составлять 2—2,5 объема потерянной крови.

23.5.4. Геморрагический шок

При геморрагическом шоке в результате катастрофической кровопотери возникает кризис микроциркуляции и гемодинамики. Имеет место глубокое расстройство гемостаза, что выражается в виде 100 % фибринолиза, протеолиза, дефибринации крови. Вследствие паралича капилляров происходит патологическое депонирование крови. Отмечается дефицит эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III. Возникает несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Наряду с крайней степенью тканевой гипоксии и ацидоза формируется полиорганная недостаточность (острая дыхательная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность и т. д.). Формируются деструктивные необратимые процессы на клеточном уровне в виде острых язв и фокальных некрозов в желудке, кишечнике, печени, почках, поджелудочной железе. Имеет место срыв защитно-приспособительных механизмов.

Происходящие нарушения клинически проявляются снижением артериального давления, уменьшением ЦВД менее 6 мм вод. ст., нитевидным пульсом, тахипноэ, анурией, цианозом, спутанным сознанием.

Основными задачами лечебных мероприятий при геморрагическом шоке являются:

· скорейшая стабилизация гемодинамики и восстановление микроциркуляции;

· устранение гиповолемии;

· увеличение минутного объема сердца;

· ликвидация ДВС;

· восстановление ОЦК, ОЦП, объема циркулирующих эритроцитов и электролитного баланса;

· обеспечение адекватного диуреза.

Для восполнения кровопотери при геморрагическом шоке объем инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять 200—300 % от потерянного объема. Используют полиглюкин или гидроксиэтилированный крахмал 400— 800 мл, свежезамороженную плазму 1000— 1500мл, эритроцитную массу — 800—2000 мл, тромбоцитную массу 10 доз, витамины В,, В₆, кокарбоксилазу — 100 мг, кристаллоиды до 2 л. При этом глюкозу 10—20 % — 500 мл целесообразно вводить в сочетании с аскорбиновой кислотой 5 % — 15 мл.

Коллоидные и кристаллоидные растворы рекомендуется вводить в соотношении 3:1, а кровь и плазмозаменители — 2:1.

23.5.5. Общие принципы инфузионно-трансфузионной терапии

В процессе проведения инфузионно-трансфузионной терапии следует руководствоваться следующими правилами.

1. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Для успешного проведения инфузионно-трансфузионной терапии она должна быть адекватной по скорости проведения, объему и качеству используемых сред.

2. Препаратами первоочередного применения при акушерских кровотечениях являются растворы гидроксиэтилированного крахмала 6—10 %, которые обладают следующими свойствами:

· имеют оптимальное молекулярно-массовое распределение;

· молекулы препарата закрывают поры капилляров;

· восстанавливают основные показатели макро- и микродинамики;

· улучшают реологические свойства крови;

· восстанавливают барьерную функцию стенок сосудов;

· прекращают потери альбумина;

· предупреждают и корригируют ДВС-синдром.

3. Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка ниже 50 г/л), но не для стабилизации гемодинамики. При повышенной проницаемости капилляров он «уходит» из циркулирующего русла и возникает опасность развития ряда осложнений:

· отека легких;

· ухудшения состояния миокарда;

· развития тканевых отеков.

4. Свежезамороженную плазму вводят только для восполнения факторов свертывания крови при кровотечении, так как она стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики, в связи с тем что волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно.

5. Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители. Аллогенная донорская кровь является трансплантатом. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает трансфузионные осложнения. Другой стороной проблемы является высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Кроме того, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых 2 сут хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3—4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз.

В этой связи наиболее целесообразно использование компонентов крови.

Введение эритроцитной массы (со сроком хранения не более 3 сут) показано при кровопотере 25—30 % от ОЦК (1500 мл и более), снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, а гематокритного числа ниже 25 %.

Количество вводимой эритроцитной массы возрастает пропорционально объему кровопотери:

2000 мл — 750 мл;

2500 мл-1250 мл;

3000 мл и более — 1500 мл.

6. Предельно допустимые дозы препаратов на основе декстрана составляют 800,0—1000,0 мл. Большими дозами не удается добиться нормализации микроциркуляции и оксигенации.

7. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при кровопотере 800—1000 должно быть 1:1, а при кровопотере 1,5—2 л —2:1. Чем больше кровопотеря, тем меньше вводят кристаллоидов.

8. Если в течение первых 1—2 ч восполняется 70 % потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход. В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, ЦВД, почасовой диурез, показатели гематокритного числа, КОС крови.