Исследование слуха с помощью речи.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ УХА

Различают наружное, среднее и внутренне ухо. Внутреннее ухо – лабиринт состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов. Улитка, наружное и среднее ухо представляют собой орган слуха, в состав которого входит не только рецептор (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система, предназначенная для доставки к нему звуковых колебаний. В преддверии и полукружных каналах внутреннего уха расположен орган равновесия. Его рецепторы, благодаря вспомогательному аппарату, реагируют на линейные и угловые ускорения.

НАРУЖНОЕ УХО

Наружное ухо, auris externa, состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, (рис. 1.1.1), в своей основе имееет сложной формы эластический хрящ-cartilago auriculae, покрытый кожей. В нижней трети хрящ отсутсвует. Складка кожи, заполненная жировой тканью, образует ушную дольку, lobulus auriculae, (мочку). При воспалении хряща ушной раковины (перихондрите) гиперемия не распространяется на мочку уха.

Рис. 1.1.1

Свободный край раковины завернут на ее вогнутую сторону, образуя завиток, helix. Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым проходом, называется ножкой завитка, crus helicis. Параллельно завитку на вогнутой стороне раковины имеется второе возвышение - противозавиток, antehelix. Кверху противозавиток расходится на две ножки - crura antehelicis, которые ограничивают неглубокую треугольную ямку, fossa triangularis. Завиток и противозавиток отделены друг от друга бороздкой, так называемой ладьей, scapha. Кпереди от противозавитка находится углубление-раковина уха, concha auriculae, которая ножкой завитка делится на верхнюю часть, называемую челноком раковины, cyrnba conchae, и нижнюю, называемую полостью раковины, cavum conchae. На дне последней имеется отверстие наружного слухового прохода. Спереди полость раковины ограничена четко выраженным выступом - козелком, tragus. Кзади, на нижнем конце противозавитка, напротив козелка, находится подобный бугорок-противокозелок, antitragus. Козелок и противокозелок разделены межкозелковой вырезкой, incisura intertragica.

Ушные мышцы у человека развиты слабо, они почти не подчинены произвольному сокращению. Различают переднюю, верхнюю и нижнюю ушные мышцы.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus (рис. 1.1.1), начинается отверстием на дне полости раковины и состоит из наружной хрящевой части, meatus acusticus externus cartilagineus и внутренней – костной, meatus acusticus externus osseus. Проход от полости среднего уха отгорожен барабанной перепонкой.

Размеры наружного слухового прохода варьируют. Средняя его длина у взрослого человека составляет 2,5 см, причем 1/3 приходится на хрящевой отдел и 2/3 – на костный. Просвет прохода эллиптической формы диаметром 6-9 мм. Его диаметр постепенно убывает до места соединения хрящевой части с костной, образуя перешеек, потом нарастает и у барабанной перепонки вновь суживается.

Между костным и хрящевым отделами наружного слухового прохода формируется угол, открытый кпереди и книзу. В связи с этим, при отоскопии, у взрослых необходимо оттягивать ушную paковину кзади и кверху. У детей младшего возраста наружный слуховой проход более прямой, барабанная перепонка расположена горизонтальне, поэтому, для лучшего обзора при отоскопии, необходимо оттягивать ушную раковину кзади и книзу. Хрящ слухового прохода, cartilago meatus acustici, составляет одно целое с хрящом ушной раковины и имеет форму неправильной четырехугольной пластинки, изогнутой в виде желобка. Хрящевой желобок на своем протяжении прерывается вертикальными вырезками хряща слухового прохода, так называемыми санториниевыми щелями, incisurae cartilaginis meatus acustici (Santorini), заполненными фиброзной тканью. Через эти щели инфекция из слухового прохода может распространяться на капсулу височно-нижнечелюстного сустава и околоушную слюнную железу или наоборот.

Хрящевой отдел слухового прохода выстлан тонкой кожей, в которой имеются волосы, сальные и особые серные железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Волосы защищают наружный слуховой пpoxoд от попадания пылевых частиц. Серные железы выделяют ушную серу и называются церуминозными, glandulae ceruminosae. Ушная сера является противовоспалительным средством, препятствующим развитию воспаления кожи слухового прохода, находящейся в условиях постоянной температуры и влажности, что необходимо для нормальной передачи звуковой волны. Избыток ушной серы приводит к образованию серных пробок. Подкожная клетчатка в перепончатом отделе выражена достаточно хорошо, наличие волос обусловливает возможность возникновения фурункула и остиофолликулита. В области костного слухового прохода кожный покров лишен волос и желез. Он тесно связан с надкостницей, постепенно становится тоньше и на барабанную перепонку переходит только в виде эпидермиса. Поэтому в костном отделе слухового прохода не образуются серные пробки, фурункулы. Из-за тесной связи кожной выстилки с надкостницей воспалительные процессы в костном отделе наружного слухового прохода протекают болезненно.

Костная часть слухового прохода образована барабанным отделом височной кости. Верхняя стенка состоит из двух пластинок чешуи височной кости. Верхняя, более короткая пластинка, обращена в полость средней черепной ямки, а нижняя – в слуховой проход. Кариозные процессы верхней стенки могут распространяться в полость черепа. Перелом основания черепа в этом месте нередко сопровождается кровотечением с ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка отделяет проход от ячеек сосцевидного отростка. При мастоидите воспаление задней и верхней стенки проявляется симптомом их "нависания", что затрудняет обзор барабанной перепонки. Травматические воздействия на нижнюю челюсть могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода.

Кровоснабжение. Ушная раковина кровоснабжается за счет a.auricularis posterior и a.temporalis superficialis. Ввиду того, что эти артерии не окружены подкожной жировой клетчаткой, ушная раковина особенно подвержена отморожению.

Кровеносные сосуды наружного слухового прохода происходят от ветвей a.auricularis post., a.temporalis superficialis и a.auricularis profunda, образующих сплетение вокруг него. Хрящ собственных сосудов не содержит, его питание осуществляется диффузно от сосудов надхрящницы, также формирующих сплетение. A.auricularis profunda участвует в образовании сосудистого сплетения вокруг барабанной перепонки. Все сосудистые сплетения соединены между собой продольными стволиками, идущими по ходу стенок наружного слухового прохода. Благодаря этой объединенной сосудистой сети в наружном слуховом проходе поддерживается самая постоянная температура в организме человека +37,0⁰ С.

Венозный отток происходит по v.auricularis ant. в v.temporalis superficialis и по v.auricularis post. в v.jugularis externa или v.retrormandibularis.

Лимфа из наружного уха оттекает в nodi lymphatici mastoidei, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация. Ушная раковина иннервируется n.auriculotemporalis, отходящим от n.maxillaris (III ветвь n.trigeminus) и n.auricularis magnus из plexus cervicalis.

На передней и верхней стенках наружного слухового прохода разветвляется n.meatus acustici externi – ветвь n.auriculotemporalis. Задняя и нижняя стенки наружного слухового прохода иннервируются r.auricularis n.vagi (нерв Арнольда), поэтому при введении ушной воронки в слуховой проход и туалете уха у некоторых лиц отмечается рефлекторный кашель, а при промывании уха может быть обморочное состояние. В составе этой ветви проходят чувствительные, парасимпатические и симпатические волокна к церуминозным железам наружного слухового прохода.

Наружные ушные мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва.

СРЕДНЕЕ УХО

Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слуховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регулирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум – постоянную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.

Барабанная перепонка, membrana tympani (рис. 1.1.2), отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На 3/4 своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, – натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus – расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.

Рис. 1.1.2

Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового прохода стоит косо. Она образуетс горизонтальной плоскостью угол в 45⁰, открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, открытый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок – umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укорочение, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон: наружным – с радиальной ориентацией пучков, и внутренним – с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus, вставленное в барабанную борозду, sulcus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением кожи слухового прохода, покрытой эпидермисом. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.

Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу рукоятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний (Рис. 1.1.2А).

Барабанная полость, cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см³. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.

В барабанной полости различают шесть стенок, схематично изображенных на рис. 1.1.3.

Рис. 1.1.3

Латеральная стенка барабанной полости – перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.

На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы (рис. 1.1.4). Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, – пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior, – пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.

Рис. 1.1.4

Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus, (рис. 1.1.3) имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis, (рис. 1.1.3; 1.1.4), является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, (рис. 1.1.3) содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum.

Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, (рис. 1.1.5) отделяет среднее ухо от внутреннего.

Рис.1.1.5

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).

В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

Верхняя стенка – крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.1.3-1.1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела (рис. 1.1.4; 1.1.5).

1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак – термин мзят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соответствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.

В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы (рис. 1.1.4; 1.1.5).

Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.

Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя сочленение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепленную к короткому отростку, и верхнюю, которая спускается сверху и прикрепляется к телу наковальни.

Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени и краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.

Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему. Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканала сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.

Стременная мышца, m.stapedius, лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.

Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки (рис 1.1.2А), что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.

Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улитковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.

Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.

3адне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стременем находится барабанная струна.

Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часть нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентеза и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотной костью мыса.

Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, cellulae mastoideae, (рис. 1.3; 1.4) формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка нет, а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пещера, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus ad antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см³. У новорожденного антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм под кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первого года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает держать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1,5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7-ми годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топографию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю черепную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является продолжением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение – луковицу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому проходу) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при антротомии радикальной операции уха.

Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой (рис. 1.1.2-1.1.4). Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край – torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.

У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче чем у взрослых и расположена более горизонтально.

Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.

Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается благодаря сокращению мышц, напрягающей нёбную занавеску, m.tensoris veli palatini и поднимающей мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительнотканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы так же принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводит к стойким функциональным расстройствам.

Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.

Кровоснабжениесреднего уха осуществляется из системы наружной и отчасти – внутренней сонной артерий.

К бассейну наружной сонной артерии относятсяся: a.stylomastoidea, a.tympanica anterior из a.maxillaris, a.tympanica inferior a.pharingea ascendens, ramus petrosus и a.tympanica superior – ветви a.meningeae mediae от a.maxillaris. От внутренней сонной артерии ответвляются a.a.caroticotympanicae.

Венозный отток осуществляется в plexus pterigoideus, sinus petrosus superior, v.meningea media, bulbus v.jugularis и plexus caroticus.

Лимфа дренируется в nodi lymphatici retropharyngeales, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация среднего уха. В слизистой оболочке барабанной полости имеется барабанное сплетение, plexus tympanicus, распространяющееся в слизистую оболочку слуховой трубы и сосцевидной пещеры. Это сплетение образовано чувствительными разветвлениями барабанного нерва, n.tympanicus, - ветви языкоглоточного нерва, n.glossopharingeus (IX пара), содержащего так же вегетативные (секреторные) волокна. Последние выходят из барабанной полости под названием малого каменистого нерва, n.petrosus minor, через одноименную расщелину. Они прерываются в ушном узле, ganglion oticum, и иннервируют околоушную слюнную железу. В образовании барабанного сплетения также участвуют соннобарабанные нервы, n.n.caroticotympanici, отходящие от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. M. tensor tympani иннервируется одноименным нервом от третьей ветви тройничного нерва (V пара). Стременная мышца получает иннервацию от лицевого нерва (VII пара).

Лицевой нерв, n. facialis, (VII пара) имеет сложный ход в височной кости (рис. 1.1.3, 1.1.4) и снабжает двигательной иннервацией стременную мышцу и мимическую мускулатуру лица. С ним в височной кости проходит промежуточный нерв, n.intermedius (XIII пара), обеспечивающий вкусовую чувствительность передних 2/3 языка. В мостомозжечковом углу нервы входят во внутренний слуховой проход и следуют до его дна всместе с n. vestibulocochlearis (VIII пара). Далее 3 мм они идут внутри пирамиды височной кости рядом с лабиринтом (лабиринтный отдел). Здесь от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, n.petrosus major, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется коленчатый ганглий, ganglion geniculi, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежеточного нерва. Место перехода лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. В барабанной полости (барабанный отдел) 10-11 мм лицевой нерв вместе с промежуточным следуют в тонкостенном костном фаллопиевом канале сначала горизонтально спереди назад по медиальной стенке барабанной полости, а затем изгибаются вниз к пирамидальному выступу и переходят на заднюю стенку барабанной полости. В этом втором колене нервный ствол лежит непосредственно под нижнемедиальной стенкой входа в пещеру. Здесь он чаще всего травмируется при операциях. Нисходящий участок канала от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия, foramen stylomastoideum (сосцевидный отдел) имеет длину 12-13,5 мм. В пирамидальный выступ к стременной мышце от лицевого нерва отходит n.stapedius, а ниже его в барабанную полость входит барабанная струна. В составе барабанной струны, chorda tympani, идут промежуточный нерв и секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва для подчелюстной и подъязычной слюнных желез. После выхода из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв распадается на конечные ветви в виде “гусиной лапки”, pes anserinos, и иннервирует мышцы лица.

Знание уровня отходждения веточек лицевого и промежуточного нервов (рис. 1.1.6) позволяет проводить топическую диагностику их поражения. Периферический паралич лицевого нерва отмечается при его патологии ниже уровня отхождения барабанной струны (I). При повреждении барабанной струны (II) нарушается вкус на передних 2/3 языка и уменьшается выделение слюны. Повреждение лицевого нерва над пирамидальным выступом (III) к этим симптомам добавляет слуховую гиперэстезию – гиперакузис. Поражение лабиринтного отдела (IV) дополнительно обусловливает сухость глаза. Сдавление пучка невриномой VIII нерва во внутреннем слуховом проходе (V) наряду со всеми указанными симптомами ведет к снижению слуха и вестибулярным рассторойствам, но без гиперакузиса, так как он не проявляется при пониженном слухе.

Рис. 1.1.6

При центральном надъядерном парезе лицевой мускулатуры в отличие от периферического страдают не все мимические мышцы. Верхние мимические мышцы (m.frontalis, m.orbicularis oculi et m.corrygator supercilii) почти не страдают, так как верхние отделы двигательных ядер лицевого нерва получают двустороннюю корковую иннервацию, а нижние – лишь с противоположного полушария. Следовательно, при центральном параличе страдают нижние мышцы лица и сохраняется функция верхних мышц.

ВНУТРЕННЕЕ УХО

Внутреннее ухо, auris interna, или лабиринт, labirinthus, находится в глубине пирамиды височной кости и представляет собой несколько сообщающихся между собой сложно устроенных полостей и каналов. Выделяют костный лабиринт или лабиринтную капсулу и заключенный в нем соединительнотканный, или перепончатый лабириант.

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, (рис. 1.1.7) имеет стенки, состоящие из компактного костного вещества, толщиной 2-3 мм. Данное вещество отличается особой твердостью по сравнению с окружающей костной тканью пирамиды, поэтому его можно извлечь из височной кости как отдельную структуру. Макроскопически система полостей костного лабиринта разделена на три отдела: центральный - преддверие, передний - улитку и задний - полукружные каналы.

Рис. 1.1.7

Преддверие, vestibulum, и основной завиток улитки составляют медиальную стенку барабанной полости. Преддверие сообщается с последней при помощи овального и круглого окон.

Полукружные каналы, canales semicirculares ossei, расположены примерно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный, canalis semicircularis lateralis – в горизонтальной; передний, canalis semicircularis anterior - во фронтальной и задний, canalis semicircularis posterior - в сагиттальной. Латеральный канал приподнят по отношению к горизонтальной плоскости на 30⁰. Передний и задний каналы образуют с фронтальной и сагиттальной плоскостями угол 45⁰. Передний канал одной стороны и задний – противоположной стороны, лежат в одной плоскости. Каждый канал имеет простую гладку ножку , crus osseum simplex, и расширенный ампулярный конец, ampulla ossea. Простые концы переднего и заднего полукружных каналов сливаются в общую ножку с единым каналом. Диаметр костных полукружных каналов 1,5 мм, длина – 12-18 мм.

Улитка, cochlea, состоит из спирально завитого вокруг стержня, modiolus, канала длиной 28-30 мм, который у человека представляет 2¹/₂-2³/₄ оборота. На разрезе улитка имеет вид усеченного конуса с шириной основания около 9 мм и высотой 5 мм. От стержня отходит в глубь костного канала поперечная костная пластинка, завернутая вокруг него в виде спирали – lamina spiralis ossea. У основания спиральной пластинки имеется канал, в котором помещается спиральный ганглий – первый биполярный нейрон слухового тракта.

Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus, (рис. 1.1.8) представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, укрепленных в костной лабиринтной капсуле соединительнотканными тяжами. Он состоит из двух мешочков преддверия, трех перепончатых полукружных каналов, перепончатой улитки и эндолимфатического протока с эндолимфатическим мешком. Полости перепончатого лабиринта заполнены жидкостью - эндолимфой, endolympha, а в пространствах между костным и перепончатым лабиринтами содержится перилимфа, perilympha. В мешочках преддверия и полукружных каналах находится орган равновесия, а в улитке – орган слуха.

Рис.1.1.8

В костном преддверии находятся два перепончатых образования – маточка, utriculus, и мешочек, sacculus. Оба мешочка соединены между собой тонким каналом - ductus utriculo-saccularis, который продолжается в эндолимфатический проток, ductus endolymphaticus. Последний помещается в костном канале – водопроводе преддверия, aquaeductus vestibuli, и заканчивается расширением – эндолимфатическим мешком, saccus endolymphaticus, лежащим в дупликатуре твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости.

В утрикулюсе и саккулюсе есть статические пятнышки, macula statica. Macula utriculi расположено на внутренней сферической поверхности дна маточки, а macula sacculi – на внутренней сферической поверхности медиальной стенки мешочка. Статические пятнышки содержат опорные и рецепторные нейроэпителиальные волосковые клетки. Рецепторная клетка на апикальной части имеет много коротких волосков – стереоцилий и один длинный волосок – киноцилию. Киноцилии заключены в эластическую субстанцию, на которой покоится отолитовая мембрана (от греч. otos-ухо, litos-камень) с входящими в ее состав кристаллами карбоната кальция. От названия этой мембраны происходит термин – отолитовый аппрат. Благодаря массе отолитов, большей чем масса эндолимфы, отолитовый аппарат раздражается при изменении положения головы в пространстве и линейных ускорениях (рис. 1.1.9).

Рис. 1.1.9

Перепончатые полукружные каналы расположены внутри костных и в ножках прилежат к одной из их стенок. Ампулярные концы перепончатого лабиринта почти целиком заполняют костные раширения. В них находятся ампулярные гребешки, cristae ampullares, на которых размещены опорные и рецепторные нейроэпителиальные волосковые клетки, имеющие как и в отолитовом аппарате стереоцилии и киноцилию. Киноцилии склеены между собой эластической субстанцией и образуют заслонку – купулу, cupula. Купула почти полностью перекрывает просвет ампулы, поэтому любое перемещение эндолимфы в канале вызывает ее отклонение и раздражение рецепторных клеток (рис. 1.1.10).

Рис.1.1.10

Ампулярные и отолитовые рецепторные образования относятся к органу равновесия – вестибулярному аппарату.

Рецепторные клетки вестибулярного аппарата являются специализированными вторичночувствующими волосковыми клетками, которые контактируют с синаптическими окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия, ganglion vestibularae (I нейрон), расположенного на дне внутреннего слухового прохода (рис. 1.1.11). Центральные отростки клеток вестибулярного ганглия образуют преддверный корешок, radix vestibularis, преддверно-улиткового нерва. Во внутреннем слуховом проходе он соединяется с улитковым корешком этого же нерва и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга (моста).

Рис. 1.1.11

В мосту волокна преддверного корешка делятся на восходящие и нисходящие пути и направляются к вестибулярным ядрам, расположенным в самом латеральном углу ромбовидной ямки, в вестибулярном поле, area vestibularis (II нейрон). Восходящие волокна заканчиваются синапсами на клетках верхнего вестибулярного ядра, nucl.vestibularis superior (Бехтерева), нисходящие - на клетках медиального вестибулярного ядра, nucl.vestibularis medialis (Швальбе), латерального вестибулярного ядра, nucl.vestibularis lateralis (Дейтерса) и нижнего вестибулярного ядра, nucl. vestibularis inferior (Роллера).

Аксоны клеток вестибулярных ядер формируют несколько пучков (трактов), которые направляются в кору головного мозга, спинной мозг, мозжечок, в состав медиального и заднего продольных пучков (рис. 1.1.12).

Рис. 1.1.12

Вестибуло-кортикальный путь, tr. vestibulo-corticalis (вестибулярный сенсорный тракт), переключается в таламических ядрах (III нейрон) и заканчивается на клетках височно-теменной области коры головного мозга (IV нейрон). Этот сенсорный путь получил название вестибулярного анализатора (по И.П.Павлову) или вестибулярной сенсорной системы.

Преддверно-спинномозговой путь, tr.vestibulospinalis, посегментно заканчивается на клетках двигательных ядер передних рогов спинного мозга, осуществляя проведение двигательных импульсов к мышцам шеи, туловища и конечностей. Он обеспечивает безусловнорефлекторное поддержание равновесия тела.

Преддверно-мозжечковый афферентный путь, tr.vestibulocerebellaris, проходит через нижние ножки мозжечка и заканчивается на клетках коры червя мозжечка. Посредством мозжечково-преддверного эфферентного тракта, tr.cerebellovestibularis, через ядро Дейтерса мозжечок оказывает коррегирующее влияние на спинной мозг.

Связи вестибулярных ядер через медиальный продолный пучок, tractus vestibulolongitudinalis, с ядрами глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (III, IV, VI пары) обеспечивают компенсатоный поворот глаз при изменении положения головы и медленный компонент вестибулярного нистагма.

Часть аксонов клеток ядра Дейтерса вступает в состав заднего продольного пучка. Посредством этого ассоциативного тракта, соединяющего задние гипоталамические ядра с вегетативными ядрами глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов (III, VII, IX, Х пары), а также с симпатическими и парасимпатическими центрами спинного мозга, реализуются вегетативные реакции при раздражении вестибулярного аппарата. Гуморальные вестибулярные реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, запускаются, вероятно, благодаря вестибуло-таламо-гипоталамическим связям.

Слуховая часть перепончатого лабиринта представлена улитковым протоком, ductus cochlearis, помещающимся в костной улитке. Перепончатая улитка представляет собой трубку, сообщающуюся с саккулюсом и заканчивающуюся в верхушечном завитке слепым выпячиванием (рис. 1.1.8).

Улитковый проток не заполняет полностью просвета костной улитки. На поперечном срезе костной улитки (рис. 1.1.13) различаются три пространства. Поскольку они поднимаются по завиткам улитки, их называют лестницами. Улитковый проток соответствует треугольной срединной лестнице, scala media, заполненной эндолимфой. Дно протока представлено основной или базилярной мембраной, соединяющей край костной спиральной пластинки модиолюса с противоположной стенкой костной улитки посредством спиральной связки, lig.spirale. Верхняя часть этой связки, прилежащая к стенке костной улитки, называется сосудистой полоской, stria vascularis, так как она богата кровеносными сосудами. Крышей улиткового протока является преддверная (Рейснерова) мембрана, membrana vestibularis, состоящая из двух слоев плоских эпителиальных клеток. Треугольник улиткового протока разделяет два перилимфатических пространства или лестницы. Выше улиткового протока над Рейснеровой мембраной находится лестница преддверия, scala vestibuli, а ниже под базилярной мембраной – барабанная лестница, scala tympani. Они сообщаются друг с другом посредством отверстия на верхушке улитки, которое называется геликотремой, helicotrema.

Рис. 1.1.13

На расположенной спиралевидно вдоль всего хода улиткового протока базилярной мембране лежит орган слуха - спиральный орган или кортиев орган, organum spirale seu organum Corti (рис. 1.1.14). У внутренней стороны кортиева органа надкостница верхней поверхности костной спиральной пластинки утолщена и образует возвышение - спиральный лимб, limbus spiralis, который вдается в просвет улиткового протока. От верхней губы лимба тянется тонкая желеобразная покровная мембрана, membrana tectoria, лежащая над волосковыми клетками кортиева органа и соприкасающаяся с ними. Кортиев орган состоит из одного ряда внутренних волосковых клеток, трех рядов наружных волосковых клеток, опорных клеток, а также столбовых клеток. Между наружными волосковыми клетками расположены опорные клетки Дейтерса, а кнаружи от них – опорные клетки Гензена и Клаудиуса. Столбовые клетки образуют туннель кортиева органа.

Рис. 1.1.14

Базилярная мембрана состоит из 2400 поперечно расположенных волокон – слуховых струн. Они наиболее длинные и толстые у верхушки улитки, а короткие и тонкие – у ее основания. Волокна улиткового нерва контактируют с внутренними (4000) и наружными (20000) волосковыми клетками, которые как и в вестибулярном аппарате являются вторичночувствующими механорецепторными клетками, имеющими около 50 коротких волосков - стереоцилий и один длинный – киноцилию. Волосковые клетки улиткового протока омываются особой жидкостью - кортилимфой.

Волосковые клетки через синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия, ganglion spirale, расположенного в спиральном канале костной улитки (I нейрон). Центральные отростки биполярных нейронов составляют улитковый корешок, radix cochlearis, преддверно-улиткового нерва (VIII), проходящего во внутреннем слуховом проходе височной кости. В мостомозжечковому углу волокна улиткового корешка вступают в вещество мозга (моста) и заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентрального улиткового ядра, nucl.cochlearis ventralis и дорсального улиткового ядра, nucl.cochlearis dorsalis (II нейрон) (рис. 1.1.15).

Рис. 1.1.15

От нейронов вентрального ядра аксоны делятся на два пучка: большая часть их (70%) переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в медиальном добавочном оливном ядре и трапециевидном теле, corpus trapezoideum (III нейрон). Меньшая часть волокон идет к таким же образованиям на своей стороне. Аксоны верхней оливы и ядер трапециевидного тела формируют латеральную петлю, lemniscus lateralis, которая поднимается вверх и оканчивается в нижних холмиках крыши среднего мозга и в медиальном коленчатом теле, corpus geniculatum mediale (IV нейрон). В латеральную петлю поступает и часть нейронов вентрального и дорсального улитковых ядер, проходя транзитом через трапециевидные ядра. Аксоны верхней оливы и ядер трапециевидного тела представляют подкорковые слуховые центры. Нижние холмики выполняют важную роль в пространственном слухе и организации ориентировочного поведения.

Аксоны клеток заднего трапециевидного тела идут в дне ромбовидной ямки и на уровне срединной борозды погружаются в глубь моста и частично переходят на противоположную сторону, составляя striae acusticae, а затем присоединяются к латеральной петле, контактируя с нейронами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиального коленчатого тела. Таким образом, в латеральной петле имеются слуховые пути от обоих ушных лабиринтов.

От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней капсулы, затем в виде radiatio acustica направляются в среднюю часть верхней височной извилины (извилину Гешля) коры головного мозга (V нейрон). В корковый центр слуха поступает информация преимущественно из противоположного уха. Слуховая кора имеет ассоциативные связи с другими областями коры мозга: задним речевым полем, зрительной и сенсомоторной зонами. Волокна, соединяющие правое и левое слуховые поля полушарий проходят в мозолистом теле, corpus collozum, и передней комиссуре.

Кроме сенсорного тракта слуховую систему представляют эфферентные волокна на различных ее уровнях. От коры головного мозга идунисходящих пучка нервных волокон. Более короткие проводники оканчиваются в медиальном коленчатом теле и нижних холмиках, а более длинные – в верхнем ядре оливы. От последнего к улитке проходит оливо-улитковый путь, tr. olivocochlearis, содержащий прямые и перекрещенные волокна. Они достигают волосковых клеток спирального органа. Аксоны клеток ядра нижнего холмика через интеграционный центр среднего мозга, расположенный в верхнем холмике, посредством покрышечно-спиномозгового и покрышечно-ядерного трактов идут к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга, черепных нервов (лицевого, отводящего) и ретикулярной формации. Благодаря этим проводникам осуществляются безусловнорефлекторные двигательные реакции мускулатуры тела, конечностей, головы и глаз на внезапные звуковые раздражения. Клетки ядра нижнего холмика имеют связи с клетками двигательных ядер тройничного и лицевого нерва, обеспечивающих аккомодационно-защитный механизм слуховых мышц.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ информации и организацию эффекторных адаптационных и защитных реакций.

Кровоснабжение лабиринта. Артерии внутреннего уха происходят из артерии лабиринта, a.labyrinthi (r.meatus acustici interni), которая является ветвью основной артерии, a.basilaris (рис. 1.1.16). Артерия лабиринта, вступая вместе с преддверно-улитковым нервом во внутренний слуховой проход, делится на три ветви: преддверную, улитковую и преддверноулитковую артерии.

Рис. 1.1.16

Преддверная артерия, a.vestibularis, питает задний отдел мешочка и задний отдел маточки вместе с ампулами и ножками полукружных каналов. Улитковая артерия, a.cochlearis, предназначена для питания улитки. Преддверно-улитковая артерия, a.vestibulocochlearis, в области основного завитка анастомозирует с улитковой артерией, а также снабжает кровью самый нижний отдел улитки и задне-нижний отдел преддверия с соответствующими ножками полукружных каналов.

Вены преддверия и полукружных каналов собираются в вену водопровода преддверия, v.aqueductus vestibuli, вливающуюся в поперечный синус, sinus transversus или в сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Вены улитки впадают в вену улиткового канальца, v.canaliculi cochleae, вливающуюся в нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior.

1.2. ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА

Слуховая система обеспечивает проведение звуковой волны, преобразование ее в нервные импульсы, передачу их в слуховые центры, анализ и интеграцию звуковой информации. Дифференцируются частота, сила и тембр звуков. С помощью речи происходит общение людей. Благодаря слуховой памяти можно узнать принадлежность голоса определенному человеку, животному или звука – предмету. Слуховая система обеспечивает настройку среднего уха и чувствительных клеток спирального органа на звуки определенной силы и частоты. При сильных звуках она, до определенной степени, понижает звукопроведение, выполняя защитную функцию. С помощью органа слуха, при внезапном сильном звуке, реализуются защитные и ориентировочные реакции организма: мигание (кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева), сужение зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс Шурыгина), поворот головы в сторону источника звука.

Адекватным раздражителем органа слуха является звук, который представляет собой колебательные движения частиц упругой среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, жидкостях и твердых телах.

Звуки одной частоты или чистые звуки (тоны камертона, аудиометра) в природе встречаются редко. Они характеризуются синусоидальными, то есть периодическими колебаниями. Чаще нас окружают сложные звуки и шумы с обертонами и апериодическими колебаниями.

Параметрами звуковых волн являются амплитуда, частота, фаза, длина, период, длительность, спектр и другие.

Звук при распространении в среде представляет собой волну (рис. 1.2.1) с фазами сгущения (повышения атмосферного давления) и разрежения (понижения атмосферного давления) её частиц. Расстояние между средним и крайним положением колеблющегося тела называется амплитудой колебаний. Амплитуда периодических колебаний давления распространяющейся волны называется звуковым давлением. Длина волны - расстояние между двумя областями сжатия или разрежения её, а частота - число колебаний (сжатий или разрежений) в секунду. Единицей измерения длины волны является 1 м, а частоты - герц (Гц), то есть одно колебание в секунду. Время, в течение которого звуковая волна совершает полное колебание, называется периодом колебания. Скорость распространения акустических волн в воздухе 343 м/с, воде - 1480 м/с и твёрдых телах - 2000 м/с при температуре 20⁰ С.

Рис. 1.2.1.

Абсолютной единицей измерения акустической величины по звуковому давлению является Паскаль (Па). 1Па=1H^.м^-2. Абсолютный порог слышимости человека на частоте 1000 Гц составляет 2^.10^-5 Па, который принят за стандартное звуковое давление (р₀ ).

Относительная единица измерения характеризуют, насколько значение данной акустической величины превышает стандартное её значение. В качестве относительных единиц приняты Бел и децибел (дБ).

Звуковое давление, выраженное в децибелах относительно 2^.10^-5 Па, называется уровнем звукового давления (УЗД) или SPL (Sound Pressure Level), который вычисляется с помощью логарифма по формуле:

УЗД = к ^. Lg ð/ð₀

При к = 2 единицей УЗД является Бел, а при к = 20 - децибел / дБ/.

Относительная энергетическая единица измерения звуковой волны вычисляется с помощью уровня интенсивности (L).

L = к ^. Lg I/I₀

Зa пороговую интенсивность (I₀) принят энергетический порог слышимости звука в Ваттах на частоте 1000 Гц, который равен 10^-12Вт^.м^-2. При к = 1 единицей уровня интенсивности является Бел, а при к = 10 - децибел (дБ). Три величины: p = 2^.10^-5 Па; I = 10^-12 Вт^.м^-2 и L = 0 дБ характеризуют один и тот же звук, то есть, по существу, соответствуют порогам слышимости по звуковому давлению, мощности и уровню интенсивности звука.

Íà ðèñ. 1.2.2. ïîêàçàíî, ÷òî ïðè 20 äÁ çâóêîâîå äàâëåíèå (p) соответствует 10-кратному увеличению абсолютного порогового давления звука (p₀=2×10^-5 Па), при 40 дБ увеличивается в 100 раз, при 60 дБ – в 1000 раз, при 80 дБ – в 10000 раз, при 100 дБ – в 100000 раз и т.д.

Рис. 1.2.2 .

На рис. 1.2.3. указаны абсолютные пороги слуха в Паскалях и соответствующие им УЗД (SPL) в децибелах. Для их достижения на частотах 1000 - 4000 Гц достаточно давления звука 2^.10^-5 Па. При 250 и 10000 Гц требуется увеличение давления. Поэтому кривая абсолютных порогов слуха выпуклая кверху.

Рис. 1.2.3.

В аудиометрии принято измерение относительных порогов слышимости

(HL) от нулевой изолинии, полученной в результате средних порогов слуха молодых здоровых людей. Hearing Level (HL) – уровень слуха. На заводе аудиометры специально настраиваются на исходный уровень 0 дБ (рис. 1.2.3.) как минимальное слуховое ощущение на каждой частоте. Нулевой уровень аудиометра не соответствует уровню абсолютных порогов слуха.

На рис. 1.2.4. представлена относительная пороговая изолиния слуха в виде прямой нулевой линии и соотношение её с абсолютными порогами (пунктир). Нижняя пунктирная кривая отражает максимальный уровень интенсивности воздушной проводимости на аудиометре, где средние частоты (1000 - 4000 Гц) имеют больший звуковой диапазон, чем низкие и высокие частоты.

Рис. 1.2.4.

Sensation Level (SL) - индивидуальный пороговый уровень слуха пациента от аудиометрического нуля на соответствующей частоте.

SPL, HL и SL являются терминологией Европейского сообщества (ЕС).

Наряду с физическими / объективными / понятиями о звуке существуют соответствующие им психофизиологические понятия: интенсивность - громкость, частота - высота, спектр - тембр и другие, которые связаны со слуховыми ощущениями человека и имеют другие единицы измерения (фон, мел и др.).

К важным свойствам звука относятся явления резонанса, отражения, дифракции и прочие. Резонанс - свойство звука вызывать звуковые колебания другого предмета. Резонанс имеет значение в механизме звукопроведения в наружном, среднем и внутреннем ухе. Собственная частота колебаний звукопроводящего аппарата находится около 1000 Гц. На этой частоте отмечается повышенная чувствительность уха вследствие резонанса.

Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки обладают лучшей дифракцией. Отражение звуковой волны от препятствий в открытой атмосфере является эхом (в лесу, горах), а в закрытом помещении - реверберацией. В результате встречи в помещении: действующей и отраженной волн возникает их взаимодействие, которое называется интерференцией, при этом звук усиливается или ослабляется.

Средняя длительность акустического сигнала, которую воспринимает ухо человека, равняется 0,001 с. Звуковое впечатление сохраняется в ухе в течение 0,009-0,1 с. Латентный период реакции пациента зависит от частоты и интенсивности тона: для высоких тонов он короче и обратно пропорционален интенсивности.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки от 16 до 20000 Гц. Колебания с частотою меньше 16 Гц относятся к инфразвукам, а с частотой больше 20000 Гц - к ультразвукам. Однако Б.М.Сагалович (1968) отмечает, что человек может воспринимать звуки от 1 Гц до 225 000 Гц, поэтому их деление на слышимые и неслышимые несколько условно. Комфортные для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря) находятся в диапазоне около 1000 Гц. Острота слуха человека наиболее выражена в возрасте 15-30 лет. Диапазон воспринимаемых ухом частот делится на три части: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднечастотными от 3000 до 8000 Гц – высокочастотными и выше 8000 Гц - сверхчастотными. Зона речевых частот расположена в области 500 - 4000 Гц.

Слуховая система включает в себя звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо, пери- и эндолимфа, основная мембрана, покровная и рейснерова мембраны. Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток кортиева органа и включает слуховые центры различных уровней ЦНС.

Физиология звукопроведения

Проведение звуков в ухе является механическим процессом (рис. 1.2.5).

Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, попадает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию барабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стремени в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта. Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются на эндолимфу и перепончатый лабиринт.

Распространение звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию вторичной мембраны круглого окна, а в эндолимфе – вследствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндолимфатический проток.

Движение жидкостей лабиринта вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого лабиринта, на которой находится кортиев орган с чувствительными волосковыми клетками.

Рис. 1.2.5

Ушная раковина имеет значение в ототопике, концентрации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопротивлёний) звуковой волне свободного акустического поля и наружного слухового прохода. Ушная раковина и наружный слуховой проход имеют собственную резонансную частоту (3 и 5 кГц). В частности, усиление слуховым проходом звуков 3 кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слухового прохода 1/4 длины волны этой резонансной частоты, что улучшает восприятие речи.

Таким образом, наружное ухо играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализации источника звука в пространстве.

Энергия звуковой волны теряется при переходе из воздушной среды в жидкую (ушную лимфу) на 99,9% вследствие более высокого импеданса пери- и эндолимфы и отражения её, что составляет около 30 дБ. Однако возможные потери звуковой энергии компенсируются другими механизмами.

Площадь барабанной перепонки человека составляет около 85 мм², из которых лишь 55 мм² вибрируют под влиянием звуковой волны. Площадь же подножной пластинки стремени около 3,2 мм² .Разница этих площадей обеспечивает усиление давления на подножную пластинку стремени в 17 раз, что составляет 24,6 дБ, то есть импедансная потеря звуковой энергии компенсируется почти полностью.

Кроме этого, слуховые косточки действуют по закону рычажной системы, что создаёт положительный эффект усиления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение энергии на подножную пластинку стремени обусловливается конической формой барабанной перепонки, при вибрации которой возрастает давление на молоточек в два раза.

Таким образом, звуковая энергия, приложенная к барабанной перепонке, усиливается на подножной пластинке стремени в 17 ^. 1,3 ^. 2 = 44,2 раза, что соответствует 33 дБ и компенсирует импедансные потери энергии.

Усиление давления звуковой волны зависит и от частоты стимуляции. Так, на частоте 2500 Гц давление увеличивается на 30 дБ, а выше этой частоты коэффициент усиления уменьшается.

Под влиянием низких звуков перепонка при вибрации колеблется в сторону барабанной полости до 0,5 мм, а под воздействием высоких звуков - в пределах долей микрона. Наибольшая вибрация перепонки отмечается в задненижних отделах. Стремя совершает перемещения в овальном окне 3^-7 мм при уровне звукового давления 80 дБ, на частоте 1000 ГЦ. На подножную пластинку стремени звуковая волна оказывает давление в 60 раз сильнее, чем на круглое окно, поэтому она распространяется от овального окна к круглому, а не наоборот. Благодаря трансформационному механизму среднего уха давление звуковой волны в ушной лимфе становится в 36 раз больше, чем в воздухе.

Кроме этого, звуковая волна поступает на лабиринтные окна в неодинаковых фазах при максимальной разнице давления на них. В фазе сгущения мембрана овального окна колеблется внутрь вестибулярной лестницы со сдвигом перилимфы, а мембрана круглого окна, находясь в фазе разрежения, - в сторону барабанной полости, а при смене фаз – наоборот. Скорость распространения волны в вестибулярном канале постоянна и равна скорости звука в воде, а в тимпанальном канале волна распросраняется с резким замедлением вследствие больших градиентов давления со стороны базилярной мембраны. Объемные смещения окон одинаковые, однако звуковое давление в вестибулярной и барабанной лестницах разное, что является необходимым условием движения жидкости в лабиринте и возбуждения слухового рецептора.

Одним из условий нормального функционирования звукопроводящего аппарата является хорошая подвижность его и особенно мембран овального и круглого окон при максимальной разнице давления на них. При полном дефекте барабанной перепонки, когда разница звукового давления на лабиринтные окна минимальная, слух понижается на 45 - 50 дБ, а при разрушении цепи слуховых косточек - на 50-60 дБ.

Морфологические изменения и нарушения подвижности звукопроводящей системы являются причинами кондуктивной тугоухости различной этиологии.

При кондуктивной тугоухости (гнойный средний отит, дефект барабанной перепонки, адгезивный средний отит, отосклероз и другие) производятся различные варианты слуховосстанавливающих операций с целью улучшения трансформационного механизма среднего уха.

Мышцы барабанной полости (натягивающая барабанную перепонку и стременная) выполняют аккомодационную и защитную функции. Они регулируют передачу звуков разной частоты и интенсивности за счёт изменения напряжения цепи слуховых косточек. При воздействии на ухо сильных звуков (80 дБ) обе мышцы приходят в состояние тетанического сокращения и защищают внутреннее ухо от звуковой травмы. За счёт сокращения мышц и эластичности связок слуховых косточек осуществляется аккомодационная функция для ограничения искажений (нелинейностей) в среднем ухе.

Костно-тканевая проводимость. Кроме воздушного звукопроведения колебания волн передаются к кортиевому органу тканевым путём – через кости черепа (Куликовский Г. Г., 1935). Различают инерционный и компрессионный типы костно-тканевой проводимости. При низких звуках череп колеблется как целое и благодаря инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение стремени по отношению к капсуле лабиринта (инерционный тип). При высоких звуках получается как бы периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и возбуждение кортиева органа за счет разницы давления жидкостей изнутри на овальное и круглое окна (компрессионный тип). Следовательно, как воздушная проводимость так и инерционный тип костно-тканевой проводимости нуждаются в нормальной подвижности мембран обоих окон. При компрессионном же типе костно-тканевой проводимости достаточно подвижности одной мембраны (например, мембраны круглого окна).

В основе некоторых заболеваний (болезнь Меньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкостей лабиринта. Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а всасывается в эндолимфатическом мешке, в который она притекает по эндолимфатическому протоку. Причиной повышения внутрилабиринтного давления и скальной кондуктивной тугоухости может явиться избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской, ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, а так же избыток перилимфы при повышении ликворного давления. Последнее возможно из-за наличия связи перилимфатического пространства барабанной лестницы посредством улиткового протока с субарахноидальным пространством.

Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную, защитную функции и барофункцию.

Согласно теории В.И.Воячека механизм вентиляции барабанной полости состоит в том, что при пороговом понижении давления воздуха (1-5 мм рт.ст.) в барабанной полости перепонка слегка втягивается, происходит сдавление барабанной струны между рукояткой молоточка и длинным отростком наковальни, вследствие чего стимулируется слюновыделительная функция и осуществляется акт глотания слюны. В момент глотания открывается носоглоточное устье слуховой трубы, и необходимое количество воздуха из носоглотки поступает в барабанную полость. Таким образом, восстанавливается одинаковое давление воздуха в барабанной полости с атмосферой, что является необходимым условием нормальной функции звукопроводящего аппарата.

Вентиляционная функция может происходить так же при сморкании, чихании или кашле ввиду повышения воздушного давления в носоглотке.

При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы в барабанной полости возникает отрицательное давление, барабанная перепонка втягивается, повышается внутрилабиринтное давление жидкости вследствие вдавления стремени в овальное окно, что приводит к нарушению звукопроведения и снижению слуха в области низких частот до 20-30 дБ.<